способ лечения глаукомы

Формула изобретения

Способ лечения глаукомы, включающий образование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута, рассечение глубоких слоев склеры и цилиарного тела, формирование микрофистулы в задней камере глаза и постановку гидрогелиевого дренажа, отличающийся тем, что микрофистула создается в проекции плоской части цилиарного тела, а дренаж устанавливается в орбикулярном отделе задней камеры глаза.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения злокачественной глаукомы.

Известен способ лечения злокачественной глаукомы, включающий выполнение зонулэктомии, гиалоидэктомии и передней витрэктомии (Lois N., Wong D., Groenewald C. New surgical approach in the management of pseudophakic malignant glaucoma // Ophthalmology. - 2001. - Vol.108. - 780-781). Он заключается в том, что производится доступ в заднюю камеру глаза из передней камеры через периферическую иридэктомию или иридотомию, где удаляется часть связочного аппарата хрусталика, передней гиалоидной мембраны и стекловидного тела с помощью витреотома. Недостатком этого способа является его значительная травматичность, так как удаляются связки хрусталика, передняя гиалоидная мембрана, часть стекловидного тела. Это может приводить к подвывиху хрусталика, формированию грыж стекловидного тела. Также существует опасность механически повредить капсулу хрусталика, ворсинчатую часть цилиарного тела, которая располагается в непосредственной близости от экватора хрусталика у людей среднего и преклонного возраста. Надо отметить, что данный метод выполняется вслепую, без четкого, достоверного определения места скопления внутриглазной жидкости, что само по себе патогенетически является нецелесообразным. Кроме всего вышеперечисленного, выполнение данной операции требует использование дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга.

Известен также способ хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры, смешанной глаукомы (№ публикации - 2007151. 1991 год. Авторы Тахчиди Х.П., Иванов Д.И.). Этот способ наиболее близок к заявляемому решению (прототип). Он включает образование конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута, иссечение глубоких слоев склеры и формирование отверстия (фистулы) в заднюю камеру в зоне проекции цилиарной борозды путем микрокоагуляции и иссечения ткани цилиарного тела.

Недостатком этого способа является его неэффективность для оперативного лечения злокачественной глаукомы, так как при применении этого способа проникновение в заднюю камеру глаза происходит в проекции цилиарной борозды, то есть дренируется презонулярное пространство задней камеры.

В ходе проводимого нами изучения анатомии задней камеры глаза у здоровых людей in vivo (Страхов В.В., Бузыкин М.А. Ультразвуковое исследование биомеханики аккомодации. II Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. Материалы. - Екатеринбург. - 2001. - С.364) было обнаружено наличие значимого пространства задней камеры глаза - орбикулярного отдела, ранее расценивавшееся как щелевидное пространство между плоской частью цилиарного тела и передней пограничной мембраной стекловидного тела. Исследование производилось на ультразвуковом биомикроскопе фирмы "Humphry" с глубиной сканирования 5 мм, что позволило авторам визуализировать все отделы задней камеры, связочный аппарат хрусталика, цилиарное тело, передние отделы стекловидного тела. Обнаруженный авторами презонулярный отдел задней камеры глаза превосходит по своему объему все остальные отделы задней камеры и, несомненно, играет важную роль в гидродинамике глаза. При обследовании больных со злокачественной глаукомой нами было обнаружено, что скопление жидкости происходит не в презонулярном пространстве и не в стекловидном теле, на что указывают многие источники литературы, а именно в орбикулярном отделе задней камеры, что приводит к смещению иридохрусталиковой диафрагмы вперед с развитием зрачкового блока. Происходит исчезновение пространства задней камеры в проекции цилиарной борозды (презонулярное пространство), отсутствует сообщение между презонулярным пространством и скапливающейся влагой в орбикулярном отделе задней камеры. Эти изменения в переднем отрезке глазного яблока подтверждены данными ультразвуковой биомикроскопии. Создание отверстия в проекции цилиарной борозды, как описано в способе прототипе, не только не обеспечивает отток скапливающейся влаги в орбикулярном отделе задней камеры, но и может привести к повреждению хрусталика. Таким образом, применение этого способа невозможно при лечении злокачественной глаукомы.

Нами предлагается способ лечения злокачественной глаукомы, заключающийся в дренировании орбикулярного отдела задней камеры глаза.

Сущность заявляемого решения состоит в том, что после формирования конъюнктивального и склерального лоскутов, рассечения глубоких слоев склеры и цилиарного тела, формирования микрофистулы в проекции плоской части цилиарного тела, гидрогелиевый дренаж устанавливается в орбикулярном отделе задней камеры глаза.

Новизна предлагаемого решения заключается в том, что формирование микрофистулы производится в проекции плоской части цилиарного тела и дренаж помещается обязательно в орбикулярном отделе задней камеры глаза. Дренирование именно этого отдела задней камеры обосновано патогенетически.

Новизна предлагаемого нами способа свидетельствует о творческом характере решения, то есть говорит о соответствии решения критерию "неочевидности".

Технический результат выражается в том, что предлагаемый способ обеспечивает эвакуацию скапливающейся в орбикулярном отделе внутриглазной жидкости, а следовательно, восстанавливается топографо-анатомическое взаимоотношение структур переднего отрезка глаза, нормализуется основной путь оттока внутриглазной жидкости через дренажную систему глаза, снижается внутриглазное давление, таким образом значительно повышаетя эффективность лечения злокачественной глаукомы.

Предлагаемый нами способ хирургического лечения глаукомы с выполнением дренирования орбикулярного отдела задней камеры глаза осуществляется следующим образом (см. чертеж).

На чертеже обозначено: 1 - передняя камера, 2 - презонулярное пространство задней камеры, 3 - цинновы связки, 4 - цилиарное тело, 5 - орбикулярный отдел задней камеры, 6 - хрусталик, 7 - стекловидное тело, 8 - плоская часть цилиарного тела, 9 - гидрогелиевый дренаж, 10 - микрофистула.

Под местной анестезией в квадранте, где по данным ультразвуковой биомикроскопии происходит максимальное скопление влаги в орбикулярном отделе задней камеры 5, формируется конъюнктивальный лоскут основанием к своду. Затем - поверхностный склеральный лоскут в 1/2 толщины основанием к лимбу. В 4-5 мм от лимба в проекции плоской части цилиарного тела 8 производится радиальный разрез глубоких слоев склеры до цилиарного тела, длиной 1,5-2 мм. Лезвием выполняется прокол плоской части цилиарного тела 8 до попадания кончика лезвия в орбикулярный отдел задней камеры 5, о чем можно визуально судить по вытеканию наружу внутриглазной жидкости. Кончиком шпателя расширяется прокол, добиваясь увеличения оттока внутриглазной жидкости. В сформированное отверстие (микрофистулу) 10 вводится гидрогелиевый дренаж 9. Внутренний его конец свободно располагается в орбикулярном отделе задней камеры, а наружный иксируется к склере. Накладываются швы на поверхностный склеральный и конъюнктивальный лоскут.

Приводим примеры конкретного осуществления предлагаемого способа:

Пример 1.

Пациентка Е., 64 года, поступила с диагнозом: "Закрытоугольная начальная некомпенсированная оперированная (лазерная иридэктомия) глаукома левого глаза; закрытоугольная начальная компенсированная (миотиками) оперированная (лазерная иридэктомия) глаукома правого глаза". Лазерные операции на обоих глазах были выполнены за 1,5 года до госпитализации в стационар. Несмотря на интенсивную гипотензивную терапию обоих глаз нормализовать давление на левом глазу не удалось. При поступлении: острота зрения левого глаза с коррекцией 0,7, внутриглазное давление 28-30 мм рт.ст. Биомикроскопия: глаз спокойный, роговица прозрачная, глубина передней камера меньше средней, угол передней камеры глаза очень клювовидный (гониоскопически), зрачок 3 мм.

Компьютерная топография

глаз	Ро	С	F	КБ
OD	12,8	0,14	0,39	91
OS	22,5	0,12	1,59	188

Периметрия на аппарате Гольдмана:

Была выполнена синустрабекулоэктомия левого глаза. В послеоперационном периоде передняя камера отсутствует. Проба Зайделя была отрицательной. Внутирглазное давление резко повышено (42 мм рт.ст). При ультразвуковом исследовании заднего отрезка лазного яблока (В-сканирование) цилихориоидальную отслойку не обнаружили. Консервантивное лечение, проводимое в течение 10 дней, оказалось безуспешным. Была проведена ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза. На снимках передняя камера сохранена только в области зрачка, угол передней камеры полностью блокирован, определяется скопление влаги в орбикулярном отделе задней камеры глаза, преимущественно в нижненаружном квадранте.

Пациентке проведено оперативное лечение с выполнением дренирования орбикулярного отдела задней камеры глаза по предлагаемой нами методике. Были сформированы конъюнктивальный и поверхностный склеральный лоскуты в нижненаружном квадранте, рассечены глубокие слои склеры, произошло вытекание наружу значительного объема внутриглазной жидкости, поставлен гидрогелиевый дренаж в орбикулярный отдел задней камеры глаза. Наружный конец дренажа был фиксирован узловым швом к склере. Узловые швы - на склеральный и конъюнктивальные лоскуты. Операция и послеоперационный период протекал без осложнения. В послеоперационном периоде в зоне операции сформировалась плоская разлитая фильтрационная подушка, передняя камера углубилась, внутриглазное давление нормализовалось 12-14 мм рт.ст. Спустя 5 месяцев после операции острота зрения левого глаза с коррекцией 0,6, передняя камера средней глубины. При гониоскопии угол передней камеры узкий, внутриглазное давление 16-18 мм рт.ст.

Пример 2.

Пациент М., 61 год, поступил с диагнозом: "Злокачественная неоднократно оперированная терминальная некомпенсированная глаукома левого глаза, незрелая катаракта левого глаза". При поступлении острота зрения левого глаза - движение руки у лица, аутоофтальмоскопия - отрицательный симптом. Внутриглазное давление 40 мм рт.ст., выраженный болевой синдром. Роговица отечная, инъекция глазного яблока, передняя камера сохранена в области зрачка. При ультразвуковой биомикрокопии определяется скопление внутриглазной жидкости в орбикулярном отделе задней камеры глаза. Выполнена операция с выполнением дренирования орбикулярного отдела задней камеры по предлагаемому способу. Операция и послеоперационный синдром без осложнения. В послеоперационном периоде в зоне операции сформировалась разлитая фильтрационная подушка, передняя камера углубилась, внутриглазное давление 15 мм рт.ст., болевой синдром купировался.

Через 3 месяца после операции зрение левого глаза - движение руки у лица. Передняя камера средней глубины, глаз спокоен, внутриглазное давление 17 мм рт.ст. Через 3 месяца внутриглазное давление 17 мм рт.ст., передняя камера средней глубины, глаз спокоен.

Заявляемым способом было прооперировано 7 больных. Во всех случаях нормализовалось внутриглазное давление, восстановилась передняя камера, осложнений во время операции и после не наблюдалось

Предлагаемый способ хирургического лечения злокачественной глаукомы с выполнением дренирования орбикулярного отдела задней камеры глаза выполним в условиях офтальмохирургического стационара.