способ ампутации стопы при распространенных гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии

Формула изобретения

Способ ампутации стопы при распространенных гнойно-некротических поражениях на фоне диабетической ангионейропатии, отличающийся тем, что в подошвенно-тыльном направлении, без повреждения таранно-пяточного-кубовидно-ладьевидных сочленений, выполняют дугообразный опил на уровне кубовидной и ладьевидных костей.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, предназначено для сохранения опорной функции конечности при распространенных гнойно-некротических поражениях стопы на фоне диабетической ангионейропатии.

Существует несколько способов ампутаций стопы. Ампутация по Шапару. Тыльный разрез через все мягкие ткани до кости, начиная от бугорка ладьевидной кости, и ведут его дугообразно в дистальном направлении по тылу до точки, отстоящей на поперечный палец кзади от бугорка V плюсневой кости. Сначала проникают в сустав с медиальной стороны, а затем по изгибу суставной щели доходят до латеральной стороны. Пересекают подошвенные отделы капсулы сустава с его связками и вывихивают стопу в суставе Шапара. Сухожилия передней большеберцовой и длинного разгибателя пальцев подшивают к головке таранной кости для предотвращения эквинусного положения [1, 2].

После этой операции в культе стопы остаются только таранная и пяточная кости, и мощное сухожилие пяточного сустава может смещать пяточную кость кзади и вверх, выводя остаток стопы в эквинусное положение. Передняя часть стопы принимает на себя функцию опоры и в этой области культи возникают трофические расстройства.

Ампутация по Лисфранку. Разрез на подошве начинается на уровне головок плюсневых костей и простирается до их основания. Тыльный лоскут делается более коротким и имеет дугообразную форму выпуклостью вперед. Его проводят с середины медиального края стопы, к бугристости V плюсневой кости. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов. На месте основания II плюсневой кости, с боковой поверхностью I клиновидной кости, пересекается клиновидно-плюсневая связка (Lig. Cuneometatarseum interosseum) "ключ" сустава Лисфранка. После этого все связки свободно открываются и пересекаются. Сухожилия разгибателей сшивают с надкостницей костей предплюсны. Швы на кожу [2].

Неудобство состоит в том, что лоскут подошвенной поверхности должен быть достаточной длины для осуществления закрытия раны. Очень часто это невозможно из-за поражения инфекционным процессом подошвенной поверхности и невозможности без натяжения закрыть раневой дефект. Выгоднее в таких случаях произвести удаление пораженных тканей, предоставив рану вторичному заживлению. В последующем гранулирующую рану закрывают свободной аутодермопластикой, что таит в себе немало проблем.

При операции по Жоберу кубовидную кость сохраняют, а все клиновидные кости вычленяют. При операции по Лабори вместе с плюсневыми костями удаляют кубовидную и клиновидные кости. Ампутация Бона-Иегера производится с вычленением всех клиновидных костей и пересечением кубовидной кости, на уровне переднего края ладьевидной кости или удаления последней [1]. Раневая поверхность после данных вмешательств "сложная" из-за выступающих костей, и возникает проблема устранения свободного пространства межу костями, без адаптации кожи к костной основе. Возможно сдавление кожи костными образованиями, при натяжении лоскута с целью удаления свободного пространства, нарушение ее трофики и возникновение пролежней.

Данное изобретение направлено на сохранение опорной функции конечности, при прогрессии гнойно-некротического процесса, на фоне диабетической ангионейропатии.

Операция ампутации стопы с выполнением дугообразного, подошвенно-тыльного опила костей (ладьевидной и кубовидной), попытка отступления при прогрессирующем гнойно-некротическом процессе, укрепления таранно-пяточного, голеностопного сустава за счет образования единой костной основы, эффекта костной адаптации кожного лоскута, снижение развития в последующем эквинусного положения стопы, как следствие, устранение развития тканевых дефектов при нагрузке на культю, возможность сохранения опорной функции конечности.

На фиг.1 представлена схема ампутации стопы (фронтальная проекция). На фиг.2 представлена схема ампутации стопы (сагиттальная проекция). Кости стопы указаны цифрами: 1. Малая берцовая, 2. Большая берцовая, 3. Таранная, 4. Пяточная, 5. Ладьевидная, 6. Кубовидная, 7. 8. 9. Клиновидные. Цифрой 10 указана линия опила стопы.

Разрез кожи по тылу до костей от бугорка ладьевидной кости 5 и ведут его дугообразно до плюсне-фалангового сочленения с переходом на медиальную поверхность до кубовидной кости 6, подошвенный лоскут выкраивается равноценно, для свободного закрытия раны на передней поверхности культи. Лоскуты отсепаровывают до таранно-пяточного-кубовидно-ладьевидных суставов 3, 4, 6, 5, не нарушая последних и сохраняя подошвенный аппоневроз с его фиксацией на уровне ампутации. Выполняется опил в подошвенно-тыльном направлении, дугообразно 10. Гемостаз прошиванием. Швы на кожу. Культя выводится в пяточное (физиологическое) положение и фиксируется на 10-14 дней глубокой, гипсовой лангетой. Рана свободна от гипса полностью, что не мешает перевязочному и лечебному процессу.

Больной С. 48 лет, история болезни №17073, находился в отделении гнойной хирургии Амурской областной клинической больницы с 26.09.02.-01.11.02.

Диагноз: Сахарный диабет. 1 тип. Декомпенсация. Диабетическая полинейро и ангиопатия. Диабетическая стопа слева. Смешанная форма. Некротическая рана 1 пальца левой стопы. Окклюзия задней большеберцовой артерии слева.

После неэффективного лечения в стационаре по поводу гнойно-некротического процесса на левой стопе, неоднократных некрэктомий, симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации конечности, имелась отрицательная динамика с распространением гнойно-некротического процесса, с формированием гангрены до уровня сочленения Бона. Попытка сохранения опорной функции конечности, через 21 день от начала лечения выполнена ампутация стопы.

Разрез кожи по тылу до костей от бугорка ладьевидной кости и ведут его дугообразно до плюсне-фалангового сочленения с переходом на медиальную поверхность до кубовидной кости, подошвенный лоскут выкраивается равноценно для свободного закрытия раны на передней поверхности культи. Лоскуты отсепаровывают до таранно-пяточного-кубовидно-ладьевидных суставов, не нарушая последних.

Выполняется опил в подошвенно-тыльном направлении, дугообразно с сохранением подошвенного апоневроза с фиксацией его на уровне ампутации. При необходимости производится дополнительная обработка углов костной основы. Швы на кожу. Культя выводится в пяточное (физиологическое) положение и фиксируется на 10-14 дней глубокой, гипсовой лангетой. Рана свободна от гипса полностью, что не мешает перевязочному и лечебному процессу. Заживление первичным натяжением.

Отмечено, что лоскуты после укрытия раны были относительно свободны. На следующие сутки диагностирована полная адаптация лоскутов и их относительно прочная фиксация к костному опилу (отсутствие подвижности), что объяснили не только сокращением ткани, но и эффектом костной ("присоски") адаптации кожного лоскута.

Через 10 дней швы сняты, рубец состоятельный. Нагрузку на стопу с костылями пациент начал осуществлять через 14 дней после операции. Перемещения с палочкой еще через 10 дней. Осмотр через 30 дней в поликлинике: передвигается самостоятельно, упор на ортопедическую палочку минимален. По лестнице поднимается относительно свободно. Локально: рубец розовый состоятельный, фиксирован к костной основе, беспокойства пациенту не причиняет. Отека и трофических нарушений нет. Движения в голеностопном суставе нет. Эквинусной деформации нет. Рентген-контроль - пяточная кость "выведена" в физиологическое положение. Имеется костная связь между кубовидной и ладьевидной костями. Больной взят на диспансерное наблюдение в областной поликлинике, где осматривался последний раз через год от операции. Культю нагружает полностью. Рентген изменений нет. Движения в голеностопном суставе нет. Эквинусной деформации нет.

Источники информации

1. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций. - М.: Медицина, Ленинградское отделение, 1967, с.30-32.

2. Кондрашин Н.И. Ампутация конечностей и первичное протезирование. - М.: Медицина, 1984, с.85-88.