способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными vvi-электрокардиостимуляторами

Формула изобретения

Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI-ЭКС, заключающийся в проведении перфузионной сцинтиграфии легких при предъявлении жалоб, обуславливающих низкую и среднюю клиническую вероятность тромбоэмболии легочной артерии, отличающийся тем, что при выявлении дефектов перфузии легких назначают антикоагулянтную терапию и через 5-6 дней после ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких, после чего определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах над легкими и при ее увеличении на стороне поражения по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, кардиологии, конкретно к способам диагностики тромбоэмболии мелких ветвей у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) вследствие тромбоза глубоких вен, заключающийся в предварительном определении клинической вероятности ТЭЛА, по правилам основанным на соглашении экспертов [1], с последующим проведением диагностических тестов: перфузионной сцинтиграфии легких с меченными ^99mТс микросферами альбумина, спиральной компьютерной томографии, ангиопульмонографии либо ядерно-магнитной томографии. При высокой и средней клинической вероятности ТЭЛА положительный результат перфузионной сцинтиграфии легких, заключающийся в выявлении сегментарных дефектов перфузии, достаточен для верификации диагноза и начала антитромботической терапии.

Однако данный способ имеет следующие недостатки: критерии известного способа не в полной мере проявляются у пациентов с имплантированными VVI-электрокардиостимуляторами (ЭКС), так как вследствие специфики основного заболевания и наличия искусственного водителя ритма сердца исключаются такие критерии, как тахикардия, появление признаков перегрузки правого желудочка на ЭКГ. Поскольку источник тромбоэмболии находится в правом сердце, у пациентов с имплантированными ЭКС происходит тромбоэмболия в основном мелких ветвей легочной артерии, которые напрямую не визуализируются при спиральной томографии или ангиопульмонографии. Пациентам с ЭКС противопоказано также и проведение магнитно-резонансной томографии. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии дефекты перфузии, выявляемые при сцинтиграфии с меченными радиофармпрепаратом микросферами альбумина, не обязательно носят сегментарный характер.

Таким образом, выявление дефектов перфузии при однократной сцинтиграфии легких у пациентов с имплантированными ЭКС не позволяет достоверно верифицировать диагноз, так как подобные результаты данного теста могут выявляться также и при хронической обструктивной болезни легких, при пневмофиброзе и других заболеваниях легких, которые у пациентов с имплантированными ЭКС не исключаются при клинической оценке с достаточной достоверностью, в связи с чем снижается информативность и точность диагностики с использованием известного способа.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности диагностики.

Поставленную задачу решают новым способом диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированным VVI-ЭКС, заключающимся в проведении перфузионной сцинтиграфии легких при появлении жалоб, обуславливающих низкую или среднюю клиническую вероятность ТЭЛА, причем при выявлении дефектов перфузии легких назначают антикоагулянтную терапию и через 5-6 дней после ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких, определяют степень перфузии легких и при ее увеличении по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии.

Способ осуществляют следующим образом. При появлении у пациентов с имплантированными ЭКС жалоб на внезапно возникшую одышку, а также любых из перечисленных жалоб: а) головокружение, обмороки, б) кровохарканье, в) загрудинные или плевральные боли, г) сухой кашель, проводят перфузионную сцинтиграфию легких с микросферами альбумина, меченными ^99mТс, в четырех проекциях: передней, задней, правой и левой боковых [2]. Наличие дефектов перфузии определяют визуально, а также определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах интереса, расположенных над легкими. В случае наличия дефектов перфузии легкгих назначают антикоагулянтную терапию гепарином по общепринятой методике [3] и через 5-6 дней от ее начала повторно проводят перфузионную сцинтиграфию легких с меченными микросферами альбумина. На повторных сцинтиграммах определяют процентное соотношение сцинтилляционного счета в симметричных зонах над легкими и при ее увеличении на стороне поражения по сравнению с исходной не менее чем на 10-15% диагностируют тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, что является основанием для назначения профилактического лечения непрямыми антикоагулянтами.

Пример. Пациенту Т, 57 лет, в 1999 году в связи с полной атриовентрикулярной блокадой был имплантирован ЭКС-511, работающий в режиме VVI. В течение 2 лет пациент чувствовал себя хорошо, жалоб не предъявлял. Весной 2001 года без видимой причины началась одышка, которая сопровождалась общей слабостью, легким головокружением, шаткостью при ходьбе, болью за грудиной, покашливанием. При приеме нитроглицерина отмечал некоторое уменьшение боли за грудиной. Обратился в отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца, где ранее проводилась имплантация VV1-электрокардиостимулятора, для проверки его работы. Проведение ЭКГ и магнитного теста показало полную исправность имплантированного прибора. При госпитализации проведено обследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови. Указанное обследование существенных изменений не выявило. В связи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии проводилась также и перфузионная сцинтиграфия легких. Выявлено некоторое снижение перфузии нижней доли правого легкого, но дефекты перфузии не имели явного сегментарного характера. Проведено лечение нитратами, ацетилсалициловой кислотой, кавинтоном, ампициллином. После улучшения самочувствия выписан с диагнозом: основное заболевание - ИБС, полная атриовентрикулярная блокада, корригированная ЭКС-511; сопутствующие - хроническая цереброваскулярная болезнь, вестибулоатаксический синдром, обострение хронического бронхита. После выписки значительного улучшения своего состояния пациент не наблюдал: его продолжали беспокоить усиливающаяся временами одышка, общая слабость и головокружение, а также боли за грудиной. Осенью 2002 года вновь обратился за медицинской помощью в связи с усилением одышки и боли за грудиной. Проведена диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии предлагаемым способом. При поступлении в стационар выполнена перфузионная сцинтиграфия легких с меченными ^99mTc микросферами альбумина, при которой выявлено снижение перфузии нижней доли и частично средней доли правого легкого и назначена гепаринотерапия по Rashke. Через 5 дней после начала лечения перфузионная сцинтиграфия легких проведена повторно. Обнаружено исчезновение гипоперфузии средней доли правого легкого и значительное улучшение (на 40%) перфузии нижней доли. Таким образом, верифицирован диагноз тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, что дало основание рекомендовать пациенту длительный прием непрямого антикоагулянта - варфарина. Далее пациент в течение года неоднократно наблюдался в связи с необходимостью контроля MHO и коррекции дозы вафарина. За это время жалоб на одышку, боли за грудиной у пациента не возникало [фиг.1, 2].

Предлагаемый критерий диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у больных с имплантированными ЭКС подобран на основании интерпретации данных анализа 120 историй болезни пациентов с имплантированными ЭКС при повторных госпитализациях, а также клинического наблюдения за группой пациентов с имплантированными ЭКС и подозрением на томбоэмболию легочной артерии из 15 человек.

Анализ историй болезни показал, что через 0,5-3 года после имплантации у 85,3% возникали "обострения хронического бронхита", "пневмонии", у 22,1% больных возникала внезапная одышка, у 1,5% - ОНМК, у 5% - различные септические осложнения, у 20% - синкопальные состояния. По имеющимся клиническим синдромам можно было предполагать вероятность тромбоэмболии в системе легочной артерии в 68 (48,9%) случаях. У 29 пациентов (20,9%) проводилась перфузионная сцинтиграфия легких, и у всех 29 обнаруживались дефекты перфузии легких.

Клиническое наблюдение за группой из 15 человек с подозрением на тромбоэмболию в системе мелких ветвей легочной артерии показало наличие у пациентов внезапно возникшей одышки, болевой синдром с локализацией болей за грудиной, акцент 2-го тона над легочной артерией, систолический шум во втором межреберье слева от грудины, при аскультации легких выслушивалось ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке легких. При исследовании лабораторных показателей обнаруживались различные нарушения агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция. На ЭКГ ритм навязанный ЭКС, электродом, находящимся в правом желудочке. Клиническая оценка, проведенная формально по правилам, предлагаемым [1], показывала низкую (у 6 пациентов) и умеренную (у 7 пациентов) вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

У этих пациентов сцинтиграфия легких проведена повторно, при этом обнаружено, что у всех из них наблюдалось появление новых дефектов и (или) исчезновение ранее имеющихся дефектов перфузии легких радиофармпрепаратом. У 13 человек динамика сопровождалась применявшейся ранее антикоагулянтной терапией. У 8 из них перфузионная сцинтиграфия легких проводилась повторно в сроки от 4 до 9 дней от начала гепаринотерапии, при этом у всех пациентов происходило как исчезновение так и уменьшение дефектов перфузии не менее чем на 10%, что сопровождалось улучшением клинической симптоматики. Сроки проведения повторного исследования 5-6 дней обусловлены тем, что проведение гепаринотерапии в течение менее 5 дней может не сопровождаться устойчивым лечебным эффектом, а сроки более 6 дней снижают эффективность и возможность адекватного дальнейшего лечения, так как назначение непрямых антикоагулянтов необходимо производить за 2-3 дня до отмены гепаринотерапии [4].

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью диагностировать тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии у больных с имплантированными VVI-ЭКС, что является важным для повышения качества жизни и проведения наиболее адекватных и своевременных лечебно-профилактических мероприятий у этой категории больных.

Источники информации

1. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism/Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology//European Heart Journal, 2000. - Vol.21. - P.1301-1336 (прототип)

2. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. - М.: Медицина. - 1990. - 336 с.

3. Raschke RA, Reilly BM, Guidry JR et al. The weight-based heparin dosing nomogram compared with a standard care nomogram a randomized controlled trial.//Ann. Intern. Med., 1993. - Vol.ll9. - P.874-955.

4. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. - М.: Ньюдиамед. - 2000. - 141 с.