способ анестезиологического пособия у рожениц с бронхиальной астмой

Формула изобретения

Способ анестезиологического пособия в родах у рожениц с сопутствующей бронхиальной астмой, включающий применение атропина, димедрола, анальгина, клофелина, отличающийся тем, что дополнительно внутривенно в течение 5-7 мин вводят трансамин в дозе 12-14 мг/кг у рожениц с массой тела 75 кг и выше, в дозе 15-17 мг/кг у рожениц с массой тела 74 кг и меньше.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и касается проведения анестезиологического пособия у рожениц с сопутствующей бронхиальной астмой (БА).

БА является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности, при этом уровень смертности и распространенности продолжает расти. Сложности анестезиологического пособия (АП) при наличии беременности многократно возрастают. Применение беременными адреномиметиков и кортикостероидов непосредственно перед родами и в родах сопровождается во время АП такими неблагоприятными эффектами, как артериальная гипертензия (АГ), тахикардия, повышенная кровоточивость и кровопотеря, снижение уровня аналгезии, нейровегетативного торможения (НВТ), тонуса миометрия, ухудшение маточно-плацентарного кровотока и исхода родов для матери и новорожденного (Долина О.А. и соавт. Применение неопиатных средств (анаприлин, клофелин, трансамин) для анестезиологического пособия самопроизвольных и оперативных родов высокого риска. М, 2000, Федоровский Н.М. и соавт. Сб. докл. 2-го съезда межрег. асс. анест. и реаним. Архангельск. 2003, с.283-284, Морган Д., Михаил М. Клиническая анестезиология. М. СПб. 2000, 2003). Абсолютное большинство больных БА страдают поливалентной аллергией, в том числе к местным анестетикам, и выбор средств АП у них существенно ограничен. Применение оксибутирата натрия не создает достаточной аналгезии и приводит к АГ. Использование наркотических аналгетиков сопровождается угнетением маточной активности, сознания, нарушением откашливания, дренажной функции легких, усугублением гипоксии (Абрамченко В.В. Опиоидное торможение выделения окситоцина задней долей гипофиза и его значение для акушерской анестезиологии. Анест. и реанимат. 1992. № 5-6. - С.56-58, Абрамченко В.В. Активное ведение родов. СПб. 1996., Тюков В.Л. Анестезия в акушерстве. В кн. Анестезиология и реаниматология (под ред. О.А.Долиной) М., 2002. С.334-355, Федоровский Н.М. и соавт. Сб. докл. 2-го съезда межрег. асс. анест. и реанимат. Архангельск. 2003. - С.283-284).

С установлением аналгетического и бронходилатирующего эффектов клофелина описано его применение с целью повышения качества АП у рожениц с БА (Тюков В.Л. Анестезия в акушерстве. В кн. Анестезиология и реаниматология (под ред. О.А.Долиной). М., 1998. С.342-371). Однако применение клофелина в качестве единственного препарата не обеспечивает эффективных аналгезии, газообмена, НВТ и ряда других компонентов полноценного АП.

Ближайшим аналогом можно считать способ АП, включающий применение атропина, димедрола, анальгина и клофелина в дозе 1,5 мкг/кг (Долина О.А. и соавт. Применение неопиатных средств (анаприлин, клофелин, трансамин) для анестезиологического пособия самопроизвольных и оперативных родов высокой степени риска. М, 2000). Недостатками способа, несмотря на дополнительное применение димедрола, анальгина, являются сохранение болевых ощущений, одышки, чувства нехватки воздуха, беспокойство, утомление, нарушение откашливания, задержка отделения мокроты в легких, низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ 1 с.).

Задачей настоящего предложения является повышение качества и безопасности АП у рожениц с БА за счет увеличения степени аналгезии, НВТ, торможения анафилактических реакций, воспалительного процесса, улучшения скоростных показателей дыхания, дренажной функции легких, родовой деятельности, состояния внутриутробного плода, самочувствия роженицы, улучшения исхода родов для роженицы и новорожденного. Повышение качества и безопасности АП может быть также обусловлено сохранением сознания роженицы, ее активным, адекватным, материнским поведением. Трансамин обладает широким спектром воздействия на организм: торможение кинино - и плазминогенеза (уменьшение выброса агрессивных биологически активных веществ), антиаллергическое, противовоспалительное, гемостатическое действие. Установлен аналгетический эффект трансамина в эксперименте на животных, потенцирование аналгетического эффекта средств общего обезболивания в клинической практике (Долина О.А. и соавт. 2000). Возможность потенцирования трансамином аналгетического эффекта анальгина и клофелина не описана. Нами была предположена возможность потенцирования трансамином аналгетического эффекта анальгина, анальгетического и бронходилатирующего эффектов клофелина и вследствие этого повышения качества и безопасности АП при дополнительном применении трансамина у рожениц с БА. Применение трансамина в комбинации с анальгином, клофелином, атропином, димедролом для АП, в том числе у рожениц с БА, не описано.

Для решения поставленной задачи при АП у рожениц с БА применяли атропин, димедрол, анальгин, клофелин и дополнительно трансамин, который вводили в течение 5-7 мин в дозе 12-14 мг/кг при массе тела 75 кг и выше, 15-17 мг/кг при массе тела 74 кг и меньше. Трансамин в качестве компонента АП применили у 37 рожениц в возрасте от 17 до 39 лет. Тяжелую форму персистирующей БА имели 4 роженицы, средней тяжести - 21, легкую - 7, интермиттирующую форму - 5. Все роженицы имели и другие сопутствующие заболевания: пороки сердца (митрального и аортального клапанов, тетрада Фалло с НК 0-1 ст.) - у 18, нарушения ритма сердца - 5, пиелонефрит - 3, нарушения жирового обмена - 7, поливалентная аллергия - 21, нефропатия I-III ст. - 16 рожениц. Первородящих было 24 роженицы, повторнородящих - 13. Контрольную группу составили 29 рожениц с аналогичными сроками беременности, формами БА и другими сопутствующими заболеваниями. Возраст составил от 18 до 37 лет. Тяжелую форму персистирующей БА имели 3 роженицы, средней тяжести - 19, легкую - 5, интермиттирующую - 2 роженицы. Пороки сердца (митрального и аортального клапанов с НК 0-1 ст.) были у 13 рожениц, нарушения ритма сердца - у 4, пиелонефрит - у 2, нарушения жирового обмена - у 5, поливалентная аллергия - у 20, нефропатия I-III ст. - у 11 рожениц. Первородящих было 19, повторнородящих - 10.

Исследования позволили разработать новый способ АП у рожениц с БА и установить, что дополнительное применение трансамина в дозе 12-14 мг/кг при м.т. 75 кг и более, 15-17 мг/кг при м.т.74 кг и меньше повышает эффективность и безопасность анестезии, улучшает показатели дыхания, газообмена, течение и исход родов, уменьшает частоту оперативных родов. При этом в зависимости от м.т. доза трансамина составила 1020-1200 мг. В табл. 1 показано, что поставленная задача достигается при применении трансамина в дозе 12-17 мг/кг: имеет место статистически достоверное (* - р<0,05) увеличение тактильного, болевого порогов, порога выносливости, оценки обезболивания по шкале Н.Н.Расстригина, Б.В.Шнайдера, ПСВ, ОФВ 1 с, индекса Тиффно. При дозе 8-11 мг/кг (8-9 мг/кг при м.т. 75 кг и более, 10-11 мг/кг при м.т. 60-74 кг) существенного увеличения аналгетической активности, улучшения показателей дыхания не отмечается (р>0,05). При дозе 18-22 мг/кг (18-20 мг/кг при м.т. 75 кг и более, 21-22 мг/кг при м.т. 60-74 кг), в сравнении с дозой 12-17 мг/кг статистически значимого увеличения показателей аналгезии, дыхания не отмечается, но развивается брадикардия (урежение ритма на 20-25%), снижается АД (на 10-15%), отмечается головокружение, тошнота. Время введения трансамина 5-7 мин обосновывается данными, приведенными в табл. 2. При введении трансамина в дозе 12-17 мг/кг в течение 3-4 мин развивается брадикардия (урежение на 20-25%, снижение АД на 10-15%), отмечаются явления дискомфорта (тошнота, головокружение). При скорости введения трансамина 8-10 мин нет существенного увеличения порогов болевой чувствительности (р<0,05).

Таким образом, для эффективного и безопасного АП у рожениц с БА трансамин следует вводить в дозе 12-17 мг/кг в течение 5-7 мин.

Способ осуществляют следующим образом. Акушер устанавливает период родов, степень открытия маточного зева. Анестезиолог исследует параметры дыхания, газообмена, кровообращения, устанавливает показания, противопоказания к АП в зависимости от состояния роженицы. При открытии маточного зева на 3-5 см, активной родовой деятельности, наличии болевого синдрома и других показаний к АП, отсутствии показателей декомпенсации дыхания, газообмена, кровообращения осуществляют ведение родов через естественные родовые пути. АП осуществляют по схеме, включающей применение атропина (0,01-0,012 мг/кг), димедрола (0,3-0,35 мг/кг), анальгина (30-35 мг/кг), клофелина (1,5 мкг/кг). Одновременно в течение 5-7 мин в/в вводят трансамин в дозе 12-14 мг/кг при м.т. 75 кг и выше, 15-17 мг/кг при м.т. 60-74 кг. Наступает плавное, адекватное обезболивание, легкая сонливость, спокойное поведение, сохранение адекватной ориентированности, физической активности и возможности эффективного откашливания. О степени аналгезии свидетельствуют показатели порогов болевой чувствительности. О положительном эффекте заявленного способа свидетельствуют данные порогов болевой (в вольтах, V) чувствительности (табл.3), скоростных показателей дыхания (табл. 4), показатели гемодинамики, газообмена (табл.5), средней продолжительности родов (табл.6), течения раннего послеродового периода (табл.7). Оценка детей, родившихся после применения разработанного АП, выше по шкале Апгар как при сроке беременности 35-37 недель, так и при сроке 38-40 недель, как у первородящих, так и у повторнородящих: средняя оценка при сроке 35-37 недель 7,8 балла, при сроке 38-40 недель - 8,1 балла, в контрольной группе - соответственно 7,4 и 7,7 баллов.

Пример 1. Роженица А. 37 лет, первородящая (и/р 2743), м.т. 89 кг, со сроком 38-39 нед. бер. с тяжелой формой персистирующей БА, хр. пиелонефритом, поливалентной аллергией самостоятельно вступила в роды. При открытии маточного зева на 3-4 см активная родовая деятельность, болезненные схватки, беспокойное поведение. Ухудшения общего состояния не отмечается. Решено продолжить ведение родов через естественные родовые пути. Проведено АП, включающее в/в применение атропина (0,8 мг), димедрола (20 мг), анальгина (2000 мг), клофелина (135 мкг). Трансамин введен в/в в дозе 12 мг/кг (1068 мг) в течение 5 мин. Наступило эффективное обезболивание, спокойное поведение с сохранением эффективной родовой деятельности. Через 7 часов после АП при открытии маточного зева на 6-7 см в связи с замедлением темпа раскрытия маточного зева до 0,6 см/ч начата родостимуляция простеноном в концентрации 1,25-0,5 мкг/мин. Темп раскрытия маточного зева увеличился до 0,9 см/ч, родился мальчик м.т. 3370 г, длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 8-8 баллов. I период родов составил 8 ч 05 мин, П период - 39 мин, общая продолжительность - 8 ч 52 мин. Болевой порог через 1 ч и 2,5 ч составил 58,6 V и 43,1 V (превышение исходного уровня на 135,3% и 73,1%), порог выносливости составил соответственно 53,9 V и 50,2 V (превышение исходного уровня на 50,5% и 38,8%. В течение родов ОФВ 1 с и ПСВ увеличились соответственно на 16,1%-13,4% и 21,8-19,2%. Самочувствие было удовлетворительным. После родов в связи с исходной тяжестью состояния переведена для интенсивного наблюдения в палату ИТ. В течение первых суток послеродового периода потребовалась однократная ингаляция сальметерола. Через 1 сутки переведена в послеродовое отделение, где получала плановую терапию, применявшуюся в течение беременности. В динамике улучшение состояния и самочувствия. Выписана на 7 сутки с улучшением состояния и самочувствия.

Пример 2. Роженица П. 26 лет, (и/р 2934), м.т. 75 кг, со сроком беременности 39 нед., первородящая с персистирующей формой БА средней степени тяжести, недостаточностью аортального клапана (НК 0 ст.), поливалентной аллергией, в том числе на местные анестетики, антибиотики, в активной фазе родов при открытии маточного зева на 4 см. Показано обезболивание родов. Проведено АП, включающее в/в применение атропина (0,8 мг), димедрола (25 мг), анальгина (2250 мг), клофелина (112,5 мкг). Трансамин введен в/в в дозе 14 мг/кг (1050 мг) в течение 7 мин. Наступило эффективное обезболивание, спокойное поведение с сохранением эффективной родовой деятельности. Темп раскрытия маточного зева составил 1 см/ч. Родился мальчик м.т. 3120 г с оценкой 8-8 баллов. В течение первых суток потребовалась однократная ингаляция сальметерола. Течение п/р периода без осложнений.

Пример 3. Роженица С. 27 лет, первородящая (и/р 2941), м.т. 74 кг, со сроком бер. 39 нед. со средне-тяжелой формой персистирующей БА, недостаточностью митрального клапана (НК 0-1 ст.) синусовой тахикардией, поливалентной аллергией самостоятельно вступила в роды. При открытии маточного зева на 3 см активная родовая деятельность, резко болезненные схватки, беспокойное поведение. Планируются роды через естественные родовые пути. Показано и проведено АП с применением атропина (0,7 мг), димедрола (20 мг), анальгина (2000 мг), клофелина (105 мкг) и трансамина. Трансамин введен в дозе 15 мг/кг (1110 мг) в/в в течение 5 мин. Наступило эффективное обезболивание, спокойное поведение с сохранением эффективной родовой деятельности. I период родов составил 7 ч 55 мин, II - 37 мин., общая продолжительность - 8 ч 42 мин. Родилась девочка м.т. 3630 г, длиной 49 см с оценкой 8-9 баллов. Болевой порог через 1 ч и 2,5 ч составил соответственно 57,3 V и 39,9 V (превышение исходного уровня на 122,1% и 54,6% при р<0,05), порог выносливости составил соответственно 57,2 V и 51,3 V (превышение соответственно на 58% и 41,8% при р<0,05). В течение родов ОФВ 1 с и ПСВ увеличились соответственно на 18,9-20,6% и 11,8-13,3% (р<0,05). В родах самочувствие было удовлетворительным, одышка не ощущалась. После родов переведена в послеродовое отделение. В течение первых суток после родов одышка, приступы удушья не отмечались. Выписана на 6 сутки.

Пример 4. Роженица С. 31 года, (и/р 3341), м.т. 60 кг, со сроком бер. 38-39 нед., повторнородящая со средне-тяжелой формой персистирующей БА, недостаточностью митрального клапана НК 0-1 ст, поливалентной аллергией, с открытием маточного зева на 3-4 см, резко болезненные схватки, беспокойное поведение, одышка, откашливает слизистую мокроту в умеренном количестве, в легких умеренное количество сухих и свистящих хрипов, АД 130/90, ЧСС 88 в мин. Показано медикаментозное обезболивание родов. Показано и проведено АП с применением атропина (0,75 мг), димедрола (20 мг), анальгина (2100 мг), клофелина (90 мкг), трансамина в дозе 17 мг/кг (1020 мг) в течение 7 мин. Наступило эффективное обезболивание, спокойное поведение с сохранением эффективной родовой деятельности (амплитуда схваток 90-110 мм рт. ст. с частотой 4/10 мин.) и темпа раскрытия маточного зева (1,2 см/час). Родилась доношенная девочка м.т. 3230 г с оценкой 8-8 баллов по шкале Апгар. Течение п/р периода без осложнений.

Таким образом, проведенные исследования у 37 рожениц позволили установить, что эффективное, безопасное АП с благоприятным исходом родов у рожениц с БА достигается с использованием атропина (0,01-0,012 мг/кг), димедрола (0,3-0,35 мг/кг), анальгина (30-35 мг/кг), клофелина (1,5 мкг/кг) и дополнительным применением трансамина в течение 5-7 мин в дозе 12-14 мг/кг у рожениц с м.т. 75 кг и выше, в дозе 15-17 мг/кг у рожениц с м.т. 74 кг и меньше. При этом, в зависимости от м.т., доза трансамина составила 1020-1200 мг.

Табл.1
Обоснование оптимальной дозы трансамина мг/кг при введении в течение 5-7 минут
Показатели	8-11 (8-9 мг/кг при м.т. 75 кг и выше, 10-11 мг/кг при м.т. 74 кг и меньше)	12-17(12-14 мг/кг при м.т. 75 кг и выше, 15-17 мг/кг при м.т. 74 кг и меньше	18-22 (18-20 мг/кг при м.т. 75 кг и выше, 21-22 мг/кг при м.т. 74 кг и меньше)
ПСВ, л/с	увеличение <10%	увеличение на 15-20%*	увеличение на 15-20% *
ОФВ 1с	увеличение<10%	увеличение на 19-22%*	увеличение на 19-21% *
индекс Тиффно	увеличение <5%	увеличение на 9,5-9,9%*	Увеличение на 9,6-9,8%*
Тактильный порог	увеличение на 22%	увеличение на 210%*	увеличение на 205%*
болевой порог	увеличение на 28%	увеличение на 37,9%*	увеличение на 41,0%*
порог выносливости	увеличение на 19%	увеличение на 35,8%*	увеличение на 37,7%*
оценка обезболивания в баллах	5,1±0,3	8,3±0,5	8,4±0,9
динамика ЧСС	нет	нет	урежение на 15-25%*
динамика АД сист.	нет	нет	снижение на 10-15%*
явления дискомфорта	Нет	нет	тошнота, головокружение
Примечание: *р<0,05 по сравнению с данными в первой графе

Табл.2
Обоснование времени введения трансамина в дозе 12-17 мг/кг
показатели	время введения трансамина в мин
	3-4	5-7	8-10
цинамика ЧСС	урежение на 20-25%*	нет динамики	нет динамики
цинамика АД сист.	Снижение на 10 –15%	нет динамики	нет динамики
явления дискомфорта	тошнота, головокружение	нет	Нет
динамика болевого порога	увеличение на 9,8%	увеличение на 37,9%*	увеличение на 41,1%, р2-3>0,05*
динамика порога выносливости	увеличение на 10,5%	увеличение на 38,3%*	увеличение на 38,3%*

Табл.3
Динамика порогов болевой чувствительности в V при АП по заявленному (з) и способу прототипа (п)
		исходные данные	5-7 мин		8 -10 мин		30 мин		1 час	2,5-3 часа
тактильный порог	п	9,8±1,8	11,5±2,2		13,6±1,7		12,1±2,4		11,9±1,9	11,2±1,7
	з	9,9±1,7	20,8±2,9*		25,7±3,1*		41,3±3,5*		43,6±3,2*	33,5±2,8*
болевой порог	п	25,4±2,7	28,2±2,6		29,6±3,1		29,0±2,2		30,8±1,9*	27,4±1,8
	з	24,8±2,6	34,2±3,2*		35,0±3,1*		59,2±4,5*		58,1±3,5*	42,2±3,7*
порог выносливости	п	36,1±3,4	40,4±4,2		41,5±3,6		42,2±3,8		42,7±2,9*	37,4±4,1
	з	36,0±3,4	48,9±3,9*		49,8±4,2*		55,1±2,9*		54,5±3,2*	49,7±3,6*
Табл.4
Динамика показателей форсированной экспирограммы
показатели		Исходные данные		30 мин		2,5-3 часа		После родов
ОФВ, л	П	2,55±0,1		2,67±0,12		2,69±0,14		2,59±0,09
	З	2,54±0,09		2,98±0,1*		3,04±0,11*		3,11±0,12*
ОФВ 1с	П	1,39±0,008		1,52±0,1		1,51±0,11		1,43±0,08
	З	1,40±0,07		1,68±0,09*		1,76±0,07*		1,82±0,01*
индекс Тиффно	П	52,9±3,4		54,8±3,5		54,9±3,3		54,1±2,9
	З	52,9±1,8		57,9±2,8*		58,2±2,5*		58,7±3,6 *
МВЛ,л	П	42,0±1,6		43,9±1,5		44,2±1,7		43,3±2,2
	З	42,1±1,7		46,6±1,9*		47,1±1,6*		48,2±2,1*
ПСВ, л/с	П	1,66±0,05		1,71±0,06		1,70±0,05		1,69±0,09
	З	1,65±0,04		1,86±0,03*		1,89±0,06*		1,88±0,04*

Табл.5
Показатели гемодинамики, газообмена на этапах исследования
показатели		исходные данные		30 мин		2,5-3 часа		После родов
АД сист.	п	130,4±3,4		127,3±4,4		126,5±2,9		127,6±4,6
	3	131,2±3,9		122,4±4,1*		123,5±3,6*		121,3±3,9*
ЧСС	п	95,9±3,7		90,4 4,2		91,6±4,7		89,7±4,1
	3	96,2±3,3		88,3±2,1*		78,4±2,7*		73,6±3,1*
SaO2	п	93,8±2,0		94,7±1,9		94,9±2,2		94,1±2,4
	3	93,4±3,1		96,7±3,1*		96,9±2,8*		97,2±2,1*
рН	П	7,32±0,02		7,32±0,03		7,33±0,04		7,32±0,03
	3	7,31±0,03		7,33±0,03		7,34±0,02		7,34±0,02
рСO2	П	33,6±1,3		34,1±2,1		34,3±2,2		33,9±2,6
	3	33,1±1,8		34,7±1,2		35,3±1,3		34,9±1,1
РO2	п	89,1±1,9		90,3±2,1		91,8±1,8		92,1±0,9
	3	88,9±1,7		92,8±2,2		93,7±1,9*		94,4±1,8*
Табл.6
Средняя продолжительность периодов родов
			1 период	2 период	3 период		Общая продолжительность
АП по способу прототипа
первородящие			10 ч 24 мин	49 мин	12 мин		11 ч 25 мин
повторнородящие			8 ч 37 мин	36 мин	10 мин		9 ч 23 мин
АП по заявленному способу
первородящие			8 ч 13 мин*	43 мин*	9 мин		9 ч 05 мин*
повторнородящие			6 ч 22 мин*	31 мин*	8 мин		7 ч 01 мин*

Примечание: * р<0,05 в сравнении со способом-прототипом
Табл.7
Оценка положительного эффекта АП
			з (n=37)	п (n=29)
1.	темп раскрытия маточного зева (см/ч)	первородящие	0,8*	0,67
		повторнородящие	1,0*	0,79
2.	роды через естественные родовые пути		97,3%*	82,30%
3.	кесарево сечение		2,7%*	17,20%
4.	клиническая характеристика течения послеродового периода в 1 сутки (частота в %)	нарушения сна	5,4*	27,6
		кашель, приступы удушья	13,5*	27,6
		сохранение хрипов в легких	13,5*	31
		потребность в AM	18,9*	37,9
		необходимость в ИТ	8,1*	27,6
Примечание: AM - адреномиметики, ИТ - интенсивная терапия