способ лечения эндофтальмита

Формула изобретения

Способ лечения эндофтальмита, включающий закрытую витрэктомию, отличающийся тем, что после предварительной парентеральной антибиотикотерапии и витрэктомии полость глаза заполняют аутосывороткой.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения эндофтальмита.

Наличие гематоофтальмического барьера ограничивает поступление в очаг инфекции лекарственных веществ, введенных системно. Субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции более эффективны, но и при этих способах введения проникновение антибиотиков в полость стекловидного тела (СТ) недостаточно для борьбы с внутриглазной инфекцией. На сегодняшний день самым эффективным способом лечения эндофтальмита, принятым за прототип, является закрытая витрэктомия с введением раствора антибиотика в полость СТ (Гундорова Р.А., Быков В.П. Закрытая витрэктомия в лечении посттравматического эндофтальмита // Офтальмологический журнал. - 1984. - №5. - С.267-269).

В ходе выполнения витрэктомии полость СТ заполняют физиологическим раствором. Однако как физиологический раствор, так и антибиотик оказывают токсическое воздействие на внутриглазные структуры, в первую очередь на сетчатку (Черкасов И.С., Нахабина Т.П., Кролевская И.И. О возможности интраокулярного введения некоторых антибиотиков // Офтальмологический журнал. - 1984. - №5. - С. 306-308; Ромащенко А.Д. Диагностика и патогенетически ориентированное лечение травматического гемофтальма // Дисс... д.м.н. - Москва, 1988. - 355 С.).

Показано, что физиологический раствор при его введении в полость глаза в объеме более 0,2 мл вызывает грубые изменения функции сетчатки, а в количестве 0,1-0,2 мл - временные нарушения ее электрогенеза с восстановлением функциональной активности не ранее чем через 2 недели после введения (Ромащенко А.Д. Диагностика и патогенетически ориентированное лечение травматического гемофтальма // Дисс... д.м.н. - Москва, 1988. - 355 С.).

Наиболее эффективным и широко применяемым в настоящее время в офтальмохирургической практике антибиотиком для профилактики и лечения эндофтальмита является гентамицин. Однако разница между максимальной терапевтической концентрацией и минимальной токсической очень мала. Для внутриполостного введения не рекомендуется превышение дозы гентамицина, равной 0,4 мг, что не всегда достаточно для подавления инфекционного процесса (Южаков А.М. Профилактика внутриглазной раневой бактериальной инфекции // Офтальмологический журнал. - 1984. - №5. - С.272-274). А доза гентамицина, равная 2 мг и выше, приводит к развитию гентамициновой ретинопатии, ухудшающей функциональный исход лечения (Черкасов И.С., Нахабина Т.П., Кролевская И.И. О возможности интраокулярного введения некоторых антибиотиков // Офтальмологический журнал. - 1984. - №5. - С.306-308).

Задача предлагаемого изобретения состоит в разработке заменителя СТ при эндофтальмите.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является подавление бактериальной флоры внутри глаза при уменьшении токсического воздействия на внутриглазные структуры и функцию сетчатки заменителями СТ и вводимыми непосредственно в полость глаза антибиотиками.

Технический результат достигается за счет использования в качестве заменителя СТ аутосыворотки, содержащей введенный в организм до ее получения антибиотик.

Теоретической основой предлагаемого изобретения является тот факт, что в сыворотке крови больного с острым инфекционным процессом в повышенных количествах содержатся бактерицидные факторы (комплемент, пропердиновая система, лизоцим, антитела), а также выявляются бактерицидные вещества, отсутствующие у здорового человека. В совокупности с антибиотиком, вводимым системно и содержащимся в сыворотке крови в терапевтической концентрации 8 мкг/мл (соответствует разрешенной концентрации гентамицина в ирригационной системе), это способствует более мощному подавлению возбудителей внутриглазной инфекции (Михайлов А.И. Дозировки антибиотиков для парабульбарного и интравитреального применения // Офтальмологический журнал. - 1988. - №6. - С.372-374).

Кроме того, биохимический анализ сыворотки крови человека показал ее почти полную идентичность жидкой части СТ, что делает возможным использование ее в качестве заменителя СТ (Пири А., Ван Гейнинген Р. Биохимия глаза. - М., Медицина, 1968. - 400 С.).

В ходе экспериментальных исследований в условиях микробиологической лаборатории изучалась возможность использования сыворотки крови больного острым инфекционным процессом (эндофтальмит), получающего системно антибиотики, для подавления возбудителей инфекции (Staphylococcus aureus). Модель эндофтальмита представляла собой 1,0 мл физиологического раствора (5ЕД по стандарту мутности), содержащего 0,46×10⁹ микробных тел, к которому добавляли 3 мл сыворотки больного эндофтальмитом, получающего системно гентамицин в обычной дозировке (80 мг в/м 2 раза в день). При расчетах мы исходили из того, что объем СТ составляет около 4 мл, а в ходе выполнения субтотальной витрэктомии небольшую часть СТ не удается удалить из-за технических сложностей. Пробирки с указанной смесью помещали в термостат на 24 часа при 37°С. Затем высевали на питательную среду (кровяной и желточно-солевой агар) и помещали в термостат на 24 часа при 37°С. Во всех 10 сериях эксперимента удалось подавить бактериальную флору - роста колоний не получено ни в одной серии.

Поскольку главным недостатком ближайшего аналога является выраженная токсичность антибиотика при внутриполостном введении, нами были выполнены экспериментальные исследования на интактных кроликах, целью которых было сравнение гентамицина и сыворотки крови по их отрицательному влиянию на функциональную активность сетчатки. Результаты исследований позволили выявить следующую закономерность.

При введении в СТ интактного глаза кролика 0,4 мг гентамицина, растворенного в 0,2 мл физиологического раствора, после предварительной аспирации аналогичного количества СТ кролика, развивалось умеренное угнетение высокочастотных ритмических ответов на мелькания с частотой 32 Гц, отражающих функциональную активность фотопической системы сетчатки. Наблюдалось также повышение активности глиальных клеток Мюллера с возрастанием выше нормы глиального коэффициента К _г, рассчитываемого как отношение амплитуды b-волны ЭРГ к амплитуде низкочастотной ритмической ЭРГ на 12 Гц. Токсические изменения сетчатки резко прогрессировали и через 8 суток после введения гентамицина развивалось грубое нарушения электрогенеза сетчатки со снижением амплитуды а- и b-волн ЭРГ до 20-25% и 5-15% от исходных значений соответственно, а для ритмической ЭРГ на 12 и 32 Гц - до 2-8% от амплитуды РЭРГ до введения антибиотика. Кроме того, происходило резкое снижение ниже нормы глиального индекса К_г, что по нашим данным (Зуева М.В., Цапенко И.В. Клиническая электроретинография в оценке глиально-нейрональных взаимоотношений при ретинальной патологии // Сенсорные системы. - 1992. - №3. - С.58-63) может отражать развитие грубых структурных изменений в глиальных клетках Мюллера.

При введении сыворотки крови больного эндофтальмитом, получающего системно гентамицин в обычной дозировке (см. выше), в объеме 0,2 мл также после предварительной аспирации аналогичного количества СТ в течение первых суток в 1/3 случаев наблюдалось небольшое временное снижение амплитуды b-волны ЭРГ и высокочастотной РЭРГ с последующим полным восстановлением электрогенеза сетчатки через неделю. У 2/3 экспериментальных животных через сутки после введения сыворотки происходило даже небольшое возрастание величины а- и b-волн ганц-фельд ЭРГ и скотопической РЭРГ на 12 Гц с возвращением показателей электрофизиологического исследования через 8 суток. Глиальный индекс К_г практически не отличался от нормы.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что 0,4 мг гентамицина, введенные в полость СТ на 0,2 мл физ. раствора, оказывают заметное угнетающее влияние на электрическую активность сетчатки здоровых кроликов. Напротив, 0,2 мл сыворотки больного эндофтальмитом, получающего системно гентамицин в терапевтических дозах, практически не оказывают отрицательного влияния на функциональное состояние сетчатки кроликов.

Способ осуществляют следующим образом. У больного с эндофтальмитом, получающего системно антибиотики, из локтевой вены в асептических условиях забирают 20 мл крови и помещают в стеклянную колбу с бусинами. Покачивая колбу в течение 5-6 минут, добиваются наматывания нитей фибрина на бусины (метод дефибринизации крови), что препятствует свертыванию крови. Колбу помещают в холодильник при температуре 5-6°С. После осаждения форменных элементов сыворотка готова к применению и необходимое количество ее помещают в одноразовый шприц. В условиях операционной после выполнения витрэктомии по традиционной методике полость СТ заполняется аутосывороткой пациента из шприца.

По предложенной методике прооперированно 12 пациентов.

Пример.

Больной Г. после получения проникающего ранения металлическим инородным телом поступил с диагнозом: Эндофтальмит левого глаза. Инородное тело удалено по месту жительства. После выполнения необходимых диагностических процедур диагноз подтвердился. Больному системно назначена антибактериальная терапия и предложено оперативное лечение. Через 1,5 часа после первой инъекции гентамицина произведен забор крови для получения сыворотки. После осаждения форменных элементов и получения сыворотки пациенту произведена закрытая витрэктомия с внутриполостным введением аутосыворотки. Послеоперационный период протекал без осложнений на фоне стандартной терапии. Благодаря предложенному способу удалось добиться удовлетворительного косметического и функционального результата.

Таким образом, предложенный способ позволяет эффективно подавлять возбудителей бактериальной инфекции при уменьшении нежелательного токсического воздействия вводимых препаратов на внутриглазные структуры.