способ оценки индивидуального риска инфицирования инфекциями, передаваемыми половым путем

Формула изобретения

1. Способ оценки индивидуального риска инфицирования инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), включающий проведение опроса обследуемого с последующим математическим анализом полученной информации и определением вероятности заражения, отличающийся тем, что при опросе обследуемого дополнительно собирают информацию о количестве половых партнеров в год и среднем количестве половых актов с одним партнером, затем определяют вероятность встречи заразного полового партнера в обществе с использованием статистических данных по следующей формуле:

где р_м/ж - вероятность выбора заразного ИППП полового партнера в популяции для мужчин/женщин соответственно, - показатель М заболеваемости инфекцией (m - число заболевших в течение года, М - численность населения) на изучаемой территории, D_ж/м - продолжительность заразного периода ИППП у женщин/мужчин соответственно, D_ж/м - доля в структуре заболеваемости женщин/мужчин соответственно, а Q_ж/м - доли женщин/мужчин в возрасте 14-49 лет в популяции, А - доля сексуально-активного населения в обществе; Р - доля лиц с полигамным поведением среди лиц в возрасте 14-49 лет; затем определяют вероятность заражения путем расчета ИРИ (индивидуального риска инфицирования) по следующей формуле:

где ИРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, - среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что определение вероятности выбора заразного партнера и расчет ИРИ каждый раз проводят в отношении одной инфекции, передаваемой половым путем, и с использованием показателя заболеваемости и величины вероятности заражения в результате одного полового акта для этой инфекции.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к эпидемиологии и дерматовенерологии, и может использоваться для оценки индивидуального риска инфицирования различными инфекциями, передаваемыми половым путем, например, сифилиса, гонореи, шанкроида, урогенитального хламидиоза, и др.

Борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем (далее везде - ИППП), продолжает оставаться одной из важных проблем здравоохранения. Согласно расчетным данным ВОЗ в разных странах мира ежегодно регистрируется более 250 миллионов случаев ИППП (1).

Несмотря на значительные усилия системы отечественного здравоохранения и существенные успехи в диагностике, лечении и профилактике ИППП, заболеваемость большинством из них на территории Российской Федерации остается высокой (2).

Высокая поражаемость населения этой группой инфекций привлекает внимание к данной проблеме специалистов самого различного профиля, что нашло отражение в ряде новых научно-исследовательских направлений (3). Все чаще специалисты-дерматовенерологи и эпидемиологи обращаются к высокотехнологичным методикам, находя союзника в лице современных методов моделирования с применением мощных математических и статистических инструментов.

Разработка и внедрение индивидуального вероятностного критерия риска инфицирования могло бы существенно упростить решение некоторых актуальных проблем борьбы с ИППП.

В условиях, когда широкое внедрение в практику методов высокочувствительной и высокоспецифичной диагностики сдерживается экономическими факторами, оценка индивидуального риска может стать вспомогательным диагностическим критерием при распознавании малосимптомных и инаппарантных клинических форм ИППП, способным количественно определить вероятность заражения каждого конкретного субъекта исходя из особенностей личностного поведения и медико-социальных характеристик общества.

Индивидуальный риск инфицирования также способен стать объективным ресурсосберегающим критерием при отборе групп для лабораторных скрининговых обследований (путем отсева из общества фракции с низким риском инфицирования) и тем самым сузить круг обследуемых, что особенно важно в условиях ограниченности возможностей лабораторной диагностики.

В перспективе оценка индивидуального риска инфицирования может явиться основой для организации крупномасштабных исследований риска как критерия эффективности проводимых профилактических мероприятий, направленных на его снижение. Результатом таких исследований должна стать оценка предлагаемых мероприятий с целью принятия объективного решения о выборе оптимального с точки зрения эффективности метода.

Наличие данных о потенциально высокой информативности и чувствительности интегрального критерия индивидуального риска инфицирования при отсутствии попыток создания такого критерия определило направление данного изобретения.

К настоящему времени в мире не существует методик численного расчета индивидуального риска инфицирования ИППП в течение некоторого промежутка времени. Несмотря на то, что воздействия различных факторов, определяющих вероятность инфицирования ИППП при единичном половом акте изучены достаточно подробно, интегральной методики, позволяющей количественно выразить риск инфицирования в течение некоторого промежутка времени, до сих пор не создано.

В 1980 г. Anderson R.M. и May R.M. было предположено, что, поскольку ИППП передаются при сексуальном контакте, то вероятность передачи инфекции (риск заражения) должна зависеть от количества половых партнеров, вероятности передачи инфекции при однократном половом акте и от продолжительности заразного периода инфекции (4). Как было показано теми же авторами несколько позже (1986), эпидемический процесс ИППП поддерживается тремя основными факторами (5), а именно:

- Высокой заразностью (эффективностью передачи при единичном половом акте).

- Высокой частотой смены сексуальных партнеров (большим числом партнеров в единицу времени).

- Длительным течением заразной стадии заболевания.

В работах, посвященных изучению эффективности передачи ИППП, было показано, что риск заражения ИППП находится в сложной зависимости от ряда факторов.

Многие авторы указывают на значительные отличия вероятности заражения для мужчин и женщин. В частности, широкомасштабные исследования указывают на более высокую контагиозность практически всех ИППП для женщин, обусловленную физиологически более долгой экспозицией к инфекционному агенту (длительный контакт с заразными биологическими субстратами) (6).

В работах Mastro, de Vincenzi и др. (1998) содержится информация также о варьировании контагиозности ИППП в зависимости от особенностей сексуального поведения, в частности от типа полового акта и применения барьерных контрацептивов. По данным авторов вероятность заражения повышается более чем в 30 раз при рецептивном анальном половом акте. При использовании латексных презервативов вероятность заражения снижается по разным авторам от 1,5 до 50 раз (при условии соблюдения правил пользования презервативом)(7, 8).

Ввиду того, что использование показателя вероятности (риска) заражения в результате одного полового акта ограничено частными случаями, а более адекватным является показатель вероятности (риска) заражения как результат интимной связи с инфицированным партнером, включающей несколько половых актов, Anderson R.M.(1999) предложил рассчитывать этот показатель исходя из двух компонент - вероятности заражения в ходе однократного полового акта и количества половых актов с данным партнером. Предложенная автором формула выглядит следующим образом (9):

1-exp(-×n),

где - вероятность заражения в результате нескольких половых актов с заразным партнером, - вероятность заражения в результате одного полового акта с заразным партнером, n - количество половых актов с партнером.

Описанный метод, предложенный Anderson R.M., является наиболее близким к предлагаемому изобретению и потому может быть выбран в качестве прототипа. Так же как и предлагаемый способ, прототип включает проведение опроса обследуемого с последующим математическим анализом полученной информации и определением вероятности заражения ИППП (9).

Недостатком способа-прототипа является ограниченность оценочных и прогностических возможностей, т.к. он позволяет оценить риск инфицирования ИППП только в отношении одного партнера и при этом только в отношении заразного партнера.

В задачу предлагаемого изобретения положено расширение оценочных и прогностических возможностей оценки риска инфицирования ИППП индивидуально в отношении различных инфекций и применительно к определенной популяции (например, городу или другому населенному пункту), а не к одному заразному партнеру (как в прототипе).

Поставленная задача в способе оценки индивидуального риска инфицирования ИППП, включающем проведение опроса обследуемого с последующим математическим анализом полученной информации и определением вероятности заражения, достигается тем, что при опросе обследуемого дополнительно собирают информацию о количестве половых партнеров в год и среднем количестве половы актов с одним партнером; затем определяют с использованием статистических данных по следующей формуле:

где p_м/ж - вероятность выбора заразного ИППП полового партнера в популяции для мужчин/женщин соответственно, - показатель заболеваемости инфекцией (m - число заболевших в течение года, М - численность населения) на изучаемой территории, D_ж/м - продолжительность заразного периода ИППП у женщин/мужчин соответственно, Q_ж/м - доля в структуре заболеваемости женщин/мужчин соответственно, а q_ж/м - доли женщин/мужчин в возрасте 14-49 лет в популяции, А - доля сексуально-активного населения в обществе; Р - доля лиц с полигамным поведением среди сексуально-активных лиц; затем определяют вероятность заражения путем расчета ИРИ (индивидуального риска инфицирования) по следующей формуле:

,

где ПРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, - среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени.

Нами разработан способ оценки индивидуального риска инфицирования ИППП, на основе которого возможно проводить количественную оценку этого критерия.

Теория рисков определяет риск как вероятность некоторого нежелательного события в условиях вероятностной неопределенности. В данном исследовании изучаемой проблемы риск инфицирования ИППП был определен как суммарная вероятность заражения от всех половых контактов со всеми половыми партнерами на протяжении некоторого периода времени.

На основе анализа имеющихся к настоящему моменту данных о принципах и особенностях передачи половых инфекций, была сформулирована рабочая гипотеза, в соответствии с которой выполнялось моделирование. Суть рабочей гипотезы заключалась в том, что вероятность заражения каждого конкретного индивидуума в обществе должна определяться тремя основными факторами:

1. Вероятностью передачи инфекции в результате одного полового акта (контагиозностью).

2. Вероятностью выбора заразного партнера в данном обществе.

3. Интенсивностью половой жизни индивидуума.

В основу расчета вероятности заражения восприимчивого индивидуума некоторым ИППП (только половым путем) в единицу времени от одного заразного партнера используется формула, приведенная Holmes K.K. и Anderson R.M. (9):

1-ехр(-·n),

где - вероятность заражения в единицу времени, - вероятность передачи инфекции в результате одного полового акта (величина, специфичная для конкретной системы микроорганизм - путь передачи -хозяин), и n - количество половых актов в единицу времени.

Нами было предложено для определения индивидуального ретроспективного риска инфицирования в единицу времени модифицировать указанную выше формулу, отразив некоторые особенности сексуальных отношений в реальном обществе, в значительной степени модифицирующие вероятность заражения ИППП в отношении конкретного индивидуума.

Формула была модифицирована следующим образом: в показатель степени ·n был введен дополнительный множитель р, отражающий вероятность того, что выбранный из популяции половой партнер окажется заразным. Таким образом, была получена следующая формула вероятности заражения от одного партнера:

1-ехр(-p··n),

где p - вероятность того, что выбранный в данном обществе сексуальный партнер окажется больным и заразным.

Отечественные и зарубежные исследования особенностей сексуального поведения в современном обществе показали, что в большинстве европейских стран, а также и в России, из всех типов сексуального поведения в настоящий момент доминирует серийная полигамия. В ее основе лежит последовательная смена сексуальных партнеров, причем в каждый промежуток времени половая жизнь ведется лишь с одним человеком. В частности, по данным, полученным Vannappagari, Vani и Ryder в ходе исследований сексуального поведения населения России, у 13,5% респондентов в течение последних 12 месяцев была половая связь со вторым сексуальным партнером, а у 5.2% - с третьим (10).

Исходя из положения о вероятном полигамном поведении индивидуума было заключено, что вероятность заражения определенным ИППП в течение некоторого промежутка времени будет выражаться как сумма вероятностей заражения от всех половых актов со всеми партнерами, существовавшими в течение указанного временного отрезка, с учетом вероятности сосуществования в каждый момент времени нескольких сексуальных партнеров.

В соответствии с теоремой сложения вероятностей вероятность одного из нескольких независимых событий (в данном случае - заражения ИППП в результате контакта с одним из нескольких сексуальных партнеров) равна сумме вероятностей каждого из них Р{АВ}=Р{А}+Р{В},ВА.

Тогда формула модели вероятности заражения ИППП от одного из партнеров приобретает следующий вид:

где - суммарная вероятность заражения от одного из партнеров, _i - вероятность заражения в результате одного полового акта с i-м партнером, n_i - количество половых контактов с i-м партнером, p_i -вероятность того, что i-й партнер заразен, N - количество партнеров в течение изучаемого периода.

Суммарная, накопленная в результате всех половых контактов в течение заданного отрезка времени, вероятность заражения была определена как индивидуальный риск инфицирования (ИРИ).

Таким образом, полученная формула отражает, что индивидуальный ретроспективный риск инфицирования ИППП находится в вероятностной зависимости от четырех основных факторов: от вероятности заражения в результате одного полового акта (контагиозности); от количества партнеров в единицу времени и количества половых контактов с каждым из них (интенсивности половой жизни); от вероятности выбора заразного партнера.

В целях облегчения практического применения модели была рассмотрена и реализована возможность некоторого упрощения модели. В работах Lee R.M.(1993) по изучению сексуального поведения указывается, что объективная оценка количественных характеристик половой жизни субъекта, в частности вероятность передачи инфекции при половом акте, возможна только в лабораторных условиях и значительно ограничена этическими соображениями (11). Поэтому определение указанной величины проводится главным образом в соответствии с принципом минимального вмешательства на основе обсервационных ретроспективных наблюдений. Кроме того, Carael M. et аl. (1991), в ходе исследований полового поведения определена существенная особенность ответов респондентов на вопрос об интенсивности половой жизни. Учитывая, что эти данные получаются путем опроса, то в ответах респондентов с нарастанием давности срока запроса нарастает ошибка, связанная с забыванием особенностей своей половой жизни. Эта ошибка особенно велика у лиц с высокой половой активностью. Как результат, авторами рекомендовано для сохранения качества исследования использовать в расчетах средние значения количества половых актов в единицу времени и избегать превышения глубины опроса в один год (12).

Перечисленные факты убедили нас в возможности замены суммы произведений вероятностей в формуле

дополнительным целочисленным множителем N, отражающим количество партнеров в течение изучаемого промежутка времени. Тогда становится возможным в ходе расчетов использовать усредненные значения вероятности заражения в результате одного полового акта , количества половых контактов с партнерами n, и вероятности выбора заразного партнера в обществе p.

Необходимо также отметить, что произведение ·N характеризует количество половых актов со всеми партнерами в единицу времени, определяет интенсивность половой жизни индивидуума и может быть использовано как отдельный параметр. Таким образом, формула ИРИ приняла следующий вид:

,

где - средняя вероятность заражения данной ИППП в результате одного полового акта, - среднее количество половых контактов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество партнеров в единицу времени.

Авторами предлагаемого изобретения разработана также формула для определения вероятности выбора заразного полового партнера в популяции с использованием статистических данных

где р_м/ж - вероятность выбора заразного ИППП полового партнера в популяции для мужчин/женщин соответственно, - показатель заболеваемости инфекцией (m - число заболевших в течение года, М - численность населения) на изучаемой территории, D_ж/м - продолжительность заразного периода ИППП у женщин/мужчин соответственно, Q_ж/м - доля в структуре заболеваемости женщин/мужчин соответственно, а q_ж/м - доли женщин/мужчин в возрасте 14-49 лет в популяции, А - доля сексуально-активного населения в обществе; Р - доля лиц с полигамным поведением среди лиц в возрасте 14-49 лет.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Сначала проводят опрос обследуемого с помощью специальных опросников, в которые включают вопросы о количестве половых партнеров в единицу времени (год) и среднем количестве половых актов с каждым из партнеров.

Затем определяют вероятность выбора заразного полового партнера в популяции с использованием статистических данных по формуле

где р_м/ж - вероятность выбора заразного ИППП полового партнера в популяции для мужчин/женщин соответственно, - показатель заболеваемости инфекцией (m - число заболевших в течение года, М - численность населения) на изучаемой территории, D_ж/м - продолжительность заразного периода ИППП у женщин/мужчин соответственно, Q_ж/м - доля в структуре заболеваемости женщин/мужчин соответственно, а q_ж/м - доли женщин/мужчин в возрасте 14-49 лет в популяции, А - доля сексуально-активного населения в обществе; Р - доля лиц с полигамным поведением среди лиц в возрасте 14-49 лет. Затем рассчитывают индивидуальный риск инфицирования (ИРИ) по формуле

,

где ИРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, - среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени.

По полученному значению ИРИ следующим образом оценивают вероятность заражения: данные интерпретируются в соответствии с представлением о том, что число половых контактов, которые могут привести к заражению в течение определенного периода времени определяется как произведение числа всех половых актов в этот период времени на значение ИРИ.

Примеры конкретного использования способа приведены в виде выписок из карт амбулаторного обследования.

Пример №1. Пациентка П., работница коммерческого секса.

Дата консультирования: 24.06.2002 г.

Данные анкетирования:

Среднее количество половых актов с партнером: 1

Количество партнеров в течение предыдущего года: 900-1800

Использование презерватива: непостоянное (примерно в половине случаев)

Использование антибактериальных растворов и профилактических курсов антибиотиков: нет

Расчет индивидуального риска инфицирования (ИРИ) сифилисом проводился по формуле:

,

где ИРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, -среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени. Для расчетов использовались значения с поправочными коэффициентами в зависимости от регулярности использования презервативов, рассчитанные на основе относительного риска (табл.1)

Таблица 1 Вероятность заражения в результате одного полового акта (контагиозность) сифилиса и гонореи в зависимости от регулярности использования презерватива, по J.Wasserheit, S.Aral, 1996; С. Van Vliet, 1999; Saracco et al. (1993), Ngugi et al. (1988), DeVincenzi et al. (1994) (9).
Регулярность использования презерватива	Вероятность заражения в результате одного полового акта ()
	Для сифилиса	Для гонореи
Постоянное	0,01	0,05
Периодическое	0,15	0,25
Без использования	0,3	0,5

Показатель вероятности выбора заразного сифилисом полового партнера в популяции оценивался по созданной автором методике. Расчет проводился по формуле

где p_м/ж - вероятность выбора заразного ИППП полового партнера в популяции для мужчин/женщин соответственно, - показатель заболеваемости инфекцией (m - число заболевших в течение года, М - численность населения) на изучаемой территории, D_ж/м - продолжительность заразного периода ИППП у женщин/мужчин соответственно, Q_ж/м - доля в структуре заболеваемости женщин/мужчин соответственно, а q_ж/м - доли женщин/мужчин в возрасте 14-49 лет в популяции, А - доля сексуально-активного населения в обществе; Р - доля лиц с полигамным поведением среди сексуально-активного населения. Показатель заболеваемости на территории Нижнего Новгорода в 2002 г. по данным официальной статистики составил 129,6 случаев на 100000 населения (0,001296).

Для расчетов использованы средние значения продолжительности заразного периода инфекции для мужчин/женщин, приведенные Van Vliet С. et al. (1996) (Таблица 2).

Таблица 2 Продолжительность периода контагиозности (в неделях) различных ИППП, по VanVliet С. et al. (1996) (13).
	ВИЧ	Гонорея	Хламидиоз	Сифилис	Шанкроид
Мужчины	300	3	4	4	3
Женщины	300	8	8	8	3

Значения доли больных женщин/мужчин были взяты из официальной статистики (в Нижнем Новгороде в структуре заболеваемости сифилисом 51% составляют мужчины и 49% - женщины).

Значения доли женского/мужского населения в возрасте 14-49 лет в обществе использовались из официальных демографических данных (в соответствии с половозрастной структурой населения г. Нижнего Новгорода, соотношение практически равное).

Доля сексуально-активного населения (в возрасте 15-49 лет) в Нижнем Новгороде составляет 52% (по данным официальной статистики).

Данные об объеме фракции лиц с полигамным поведением в крупных промышленных центрах России взяты из отчета проекта исследования сексуального здоровья населения России, проведенного университетом Chapel-Hill, США (2002) - 13,5% (0,135) населения в возрасте от 15 до 49 лет сообщали о наличии двух и более партнеров в течение последних 12 месяцев (10). Результаты расчетов приведены в таблице 3:

Таблица 3 Рассчитанные значения вероятности встречи заразного полового партнера рм/ж, для сифилиса и гонореи в популяции г. Нижнего Новгорода.
	Сифилис	Гонорея
Рм	0,0029	0,0018
Рж	0,0014	0,002

=0,15

=0,0014

=1

N=900-1800

Рассчитанный показатель индивидуального риска составил 0.171-0,313, что можно оценить как высокий риск (примерно 17-31 из 100 половых актов могут привести к заражению).

Диагноз: первичный серопозитивный сифилис, установлен 30.10.2002 г.

Пример №2. Пациент Е., студент.

Дата консультирования: 02.08.2002 г.

Данные анкетирования:

Количество партнеров в течение предыдущего года: 3

Среднее количество половых актов с партнером: 10-20

Использование презерватива: постоянное

Использование антибактериальных растворов и профилактических курсов антибиотиков: нет

Расчет индивидуального риска инфицирования (ИРИ) сифилисом проводился по формуле:

где ИРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, -среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени. Для расчетов были применены индивидуальные значения в зависимости от регулярности использования презервативов, рассчитанные Saracco et al. (1993), Ngugi et al. (1988), DeVincenzi et al. (1994) (таблица 1).

=0,01

=0,0029 (таблица 3)

=10-20

N=3

Рассчитанный показатель индивидуального риска составил 0,00087-0,0017, что может быть интерпретировано как низкий риск (к заражению могут привести приблизительно 8-17 из 10000 половых актов). Диагноз: в течение года после консультирования ИППП диагностировано не было.

Пример №3. Пациентка С., работница коммерческого секса.

Дата консультирования: 31.05.2002 г.

Данные анкетирования:

Количество партнеров в год: 600-1200

Среднее количество половых актов с партнером: 1

Использование презерватива: непостоянное (примерно в половине случаев)

Использование антибактериальных растворов и профилактических курсов антибиотиков: нет

Расчет индивидуального риска инфицирования (ИРИ) гонореей проводился по формуле:

где ИРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, - среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени.

Для расчетов были применены индивидуальные значения в зависимости от регулярности использования презервативов, рассчитанные Saracco et al. (1993), Ngugi et al. (1988), DeVincenzi et al. (1994) (таблица 1).

=0,25

=0,002 (таблица 3)

=1

N=600-1200

Рассчитанный показатель индивидуального риска составил 0,259-0,451, что можно оценить как высокий риск (около 26-45 из 100 половых актов могут привести к заражению).

Диагноз: острая гонорея, установлен 8.12.2002 г.

Пример №4. Пациентка М., студентка.

Дата консультирования: 11.07.2002 г.

Данные анкетирования:

Количество партнеров в год: 2

Среднее количество поповых актов с партнером: 15-20

Использование презерватива: постоянное

Использование антибактериальных растворов и профилактических курсов антибиотиков: нет

Расчет индивидуального риска инфицирования (ИРИ) гонореей проводился по формуле:

,

где ИРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, -среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени.

Для расчетов были применены индивидуальные значения в зависимости от регулярности использования презервативов, рассчитанные Saracco et al. (1993), Ngugi et al. (1988), DeVincenzi et al. (1994) (таблица 1).

=0,05

=0,002 (таблица 3)

=30-40

N=2

Рассчитанный показатель индивидуального риска составил 0,0029-0,0039 что было интерпретировано как низкое значение риска (к заражению могут привести приблизительно 3-4 из 1000 половых актов). Диагноз: в течение года после консультирования ИППП диагностировано не было.

Оценка индивидуального риска инфицирования ИППП может иметь несколько точек приложения в клинической практике специалистов-венерологов и эпидемиологов: во-первых, на этапе обращения пациента до клинико-лабораторного и физикального обследования, что предоставляет возможность выявить высокий риск инфицирования у выделяющихся своим сексуальным поведением индивидуумов. Во-вторых, анализ риска инфицирования ИППП имеет особую значимость в акушерских стационарах, центрах планирования семьи. Наконец, оценка риска может применяться в специализированных венерологических учреждениях и Центрах по борьбе с ВИЧ/СПИД. По мнению Всемирной Организации Здравоохранения, это самая приоритетная область применения определения риска ИППП (14).

Оценка индивидуального риска инфицирования способна способствовать ограничению заболеваемости ИППП в группах высокого риска: раннее выявление и лечение инфекции; рекомендации снижения риска в целях сохранения здоровья и предотвращения дальнейшей передачи инфекции; организация первичной профилактики среди здоровых индивидуумов с высоким риском инфицирования.

Суммируя сказанное, можно определить, что оценка риска инфицирования ИППП может быть применена в трех основных целях: как компонент синдромного подхода к терапии малосимптомных и инаппарантных форм ИППП, для определения приоритетных групп для первичной профилактики; наконец, в планировании и организации скрининговых исследований для отсеивания низкорисковой фракции популяции.

В принятии клинического решения оценка факторов риска ИППП у пациентов с различными симптомами увеличивает предсуществующую вероятность, что клиническая картина обусловлена именно ИППП, что может способствовать максимально раннему началу терапии ИППП, в то время как результаты полученных испытаний еще не получены, или даже к началу лечения без лабораторного подтверждения, особенно, если предсуществующая вероятность заражения ИППП настолько высока, что подтверждающие лабораторные исследования становятся экономически не эффективными.

Другой областью применения оценки риска является превентивное лечение. Профилактическое или превентивное лечение обычно назначается пациентам с известной или подозреваемой экспозицией к источнику заражения.

В целях апробации и оценки прогностической значимости критерия индивидуального риска инфицирования в отношении заболеваемости сифилисом было проведено ретроспективное когортное исследование для подробного изучения статистической связи рассчитанного показателя риска инфицирования и реальной заболеваемости в исследуемой группе. В качестве экспериментальной модели была исследована заболеваемость сифилисом в группе женщин, занятых в сфере коммерческого секса в городе Нижнем Новгороде. В состав ретроспективной когорты вошли 170 женщин, сравнимых по возрасту, социальному статусу и территориальной принадлежности, наблюдавшихся и обследованных в соответствии с принципом “информированного согласия” в период с 21.05.2002 г. по 06.05.2003 г. на базе Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Расчет значений индивидуального ретроспективного риска сифилисом инфицирования ИППП для исследуемой группы проводился по формуле

где ИРИ - индивидуальный риск инфицирования данным ИППП в течение года, - средняя вероятность заражения данной инфекцией, передаваемой половым путем, в результате одного полового акта, -среднее количество половых актов с каждым партнером, - вероятность того, что каждый выбираемый партнер заразен, N - количество половых партнеров в единицу времени. В настоящей работе были применены индивидуальные значения в зависимости от регулярности использования презервативов, рассчитанные на основе результатов проспективных когортных исследований Saracco et al. (1993), Ngugi et al. (1988), DeVincenzi et al. (1994) и приведенные Holmes K.K. (таблица 1).

Рассчитанные значения индивидуального ретроспективного риска инфицирования сифилисом для изучаемой когорты варьировали в диапазоне от 0,0042 до 0,61; среднее значение со среднеквадратичным отклонением составило 0,16±0,12.

Рассчитанный средний показатель оказался весьма близок по значению к показателю истинной заболеваемости в когорте - 0,141; что может свидетельствовать о достоверности описания моделью реальной ситуации и о ликвидности созданной модели.

Для исследования прогностической значимости был проведен анализ статистической значимости различий показателя индивидуального риска в подгруппах заразившихся и не заразившихся сифилисом в течение года. В качестве статистического инструмента были применены непараметрические двухвыборочные тесты Манна-Уитни (Mann-Whitney U) и Колмогорова-Смирнова. Оба непараметрических критерия выявили значительные различия средних значений индивидуального риска инфицирования в подгруппах заболевших и не болевших в течение года. Результаты теста Манна-Уитни – U₁=2297,5; U ₂=1206,5 (р=0,01); результаты теста Колмогорова-Смирнова - 0,304 (р=0,03). Среднее значение индивидуального риска инфицирования в подгруппе заболевших было равно 0,23±0,15, а в подгруппе не болевших оно составило 0,15±0,11.

Максимальное значение индивидуального риска инфицирования в группе заразившихся было равно 0,61; в другой группе оно составило 0,39. Минимальные значения в двух группах составили соответственно 0,017 и 0,0042.

Таким образом, на основе полученных статистических данных можно считать, что в группе заболевших сифилисом в течение периода исследования женщин рассчитанные значения индивидуального риска инфицирования достоверно выше, чем в группе не болевших за тот же период. Полученные данные подтверждают существование прямой связи между значениями индивидуального риска инфицирования и заболеваемости в изучаемой группе.

Для оценки прогностической значимости разработанного критерия индивидуального риска инфицирования как индивидуального предиктора заболеваемости сифилисом в изучаемой субпопуляции был избран метод логистической регрессии.

Результатом третьего этапа стало создание логистической регрессионной модели зависимости заболеваемости сифилисом в течение года от критерия индивидуального риска инфицирования. В ходе анализа была зафиксирована высокая достоверность модели - прогностическая значимость составила 89%. Основываясь лишь на значении индивидуального риска инфицирования, созданная модель корректно предсказывает заболеваемость сифилисом в изучаемой группе в 89% случаев.

Высокая достоверность регрессионных коэффициентов созданной модели подтверждена тестом Вальда (р=0,033).

Результаты, полученные в ходе вычислений, показательны в плане прогностической адекватности разработанного критерия индивидуального ретроспективного риска инфицирования сифилисом в отношении заболеваемости сифилисом в изучаемой когорте. Высокие значения прогностической мощности критерия позволяют предположить целесообразность его применения для предсказания заболеваемости.

Список литературы

1. WHO (EURO) Regional Strategy for Europe on Sexual and Reproductive Health. 2001.

2. Дерматовенерология в России. Реальность и надежды// Материалы доклада главного дерматовенеролога МЗ РФ, члена-корр. РАМН проф. А.А.Кубановой на 1 Всероссийском конгрессе дерматовенерологов, Санкт-Петербург, 23-26 сентября 2003 г.

3. Centers for Disease Control and Prevention: 2001 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases (Adaption printed March 2001)// Morb Mort Week Rep 47(RR-1):1-116,2001.

4. May R.M., Anderson R.M. Transmission dynamics of STD/HIV infection //Nature 326 137-142,1987.

5. Anderson R.M., May R.M.: Infectious diseases of humans: Dynamics and control. Oxford, England, Oxford University Press, 1991, 250 р.

6. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV: Comparison of female to male and male to female transmission of HIV in 563 stable couples //Br. Med. J. 304:809, 1992.

7. Daly CC et al.: Contraceptive methods and the transmission of STDs/HIV: implications for family planning //Genitourin Med. 70:1110, 1994.

8. Feldblum P et al.: The effectiveness of barrier methods of contraception in preventing the spread of STD/HIV //AIDS 9:S85, 1995.

9. Sexually transmitted deseases. / editors, King.K.Holmes... [et al.]. – 3-rd ed. McGraw-Hill publishing, 1999.

10. Vannappagari, Vani and Robin Ryder. "Monitoring Sexual Behavior in the Russian Federation: The Russia Longitudinal Monitoring Survey 2001”. Chapel-Hill University Press, NC, USA, 2002.

11. Lee R.M. Doing Research on Sensitive Topics. Thousand Oaks, CA, Sage, 1993, 135 р.

12. Carael M et al. Overview and selected findings of sexual behaviour surveys //AIDS 5-.S65, 1991.

13. Van Vliet C., Holmes K.K., Singer В., Habbema J.D. The effectiveness of HIV prevention strategies under alternative scenarios: evaluation with the STDSIM model. In: Confronting AIDS, 2000, p.207-237

14. Второе поколение эпидемиологического надзора за ВИЧ: следующее десятилетие. Методические рекомендации. ВОЗ и Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (перевод на русский язык - октябрь 2000 г.). - 40 с.