способ пластики срединных вентральных грыж

Формула изобретения

Способ пластики срединных вентральных грыж, включающий разрез передней брюшной стенки с иссечением рубца, избытков кожи и жировой клетчатки, выделение и иссечение грыжевого мешка, ушивание мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот или остатков брюшины грыжевого мешка и фиксацию эксплантата над швами апоневроза или брюшиной, отличающийся тем, что эксплантат закрывают лоскутами апоневроза из передних стенок влагалищ прямых мышц живота, прилегающих к эксплантату.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться для пластики срединных вентральных грыж.

Высокая частота рецидивов (10-40% ) после пластики срединных вентральных грыж местными тканями побудила к широкому использованию эксплантатов.

Известен способ пластики срединных вентральных грыж, при котором после иссечения грыжевого мешка и ушивания брюшины фиксируют проленовую сетку к париентальной брюшине, края рубцово-изменённого апоневроза иссекают и апоневроз ушивают над сеткой (А.Г.Кирпичёв и Н.А.Сурков. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. М., 2001 г. с.18-22).

Однако этот способ имеет свои недостатки. Подапоневротическое размещение сетки требует отделения париентальной брюшины от апоневроза на большой площади, что не всегда возможно из-за интимного сращения тканей и рубцового их изменения после предыдущих операций. Кроме того, имеет место ограничение площади передней брюшной стенки, прикрытой протезом, из-за технических сложностей его фиксации под апоневрозом. Способ невыполним при больших размерах грыжевых ворот.

Известен способ пластики срединных вентральных грыж без натяжения тканей (В.Н.Егиев, М.Н.Рудакова, М.Д.Светковский. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. №6, 2000 г., с.18-22 ). Авторы выделяют апоневроз вокруг грыжевого мешка. Полипропиленовую сетку фиксируют вокруг грыжевых ворот с запасом 2-3 см. При данном способе сетка широко контактирует с подкожной клетчаткой, что способствует развитию в ране воспалительного процесса.

Известен способ пластики срединных вентральных грыж, заключающийся в том, что при небольших грыжевых воротах производят их пластику край в край и поверх апоневроза в области грыжевых ворот размещают эксплантат (А.Г.Кирпичёв и Н.А. Сурков. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. М., 2001 г.с.18-22).

Этот способ имеет ряд существенных недостатков. При больших размерах грыжевых ворот сшивание их краев приводит к натяжению тканей и прорезыванию швов. Размещение сетки над апоневрозом наименее рационально. Сетка, не интегрированная в слои передней брюшной стенки, может отслоиться от апоневроза и не выполнить своей укрепляющей брюшную стенку функции. Широкое соприкосновение эксплантата с подкожножировой клетчаткой повышает риск развития гнойно-воспалительного процесса в ране и инфицирование сетки.

Задачей изобретения является создание способа пластики срединных вентральных грыж, используемого при любых размерах грыжевых ворот, обеспечивающего надежную фиксацию эксплантата по всей линии первичного рубца, предотвращающего инфицирование, миграцию и отторжение эксплантата за счет исключения контакта эксплантата с подкожной клетчаткой.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе пластики срединных вентральных грыж, включающем разрез передней брюшной стенки с иссечением рубца, избытков кожи и жировой клетчатки, выделение и иссечение грыжевого мешка, ушивание мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот или остатков брюшины грыжевого мешка и фиксацию эксплантата над швами апоневроза или брюшиной, согласно изобретению эксплантат закрывают лоскутами апоневроза из передних стенок влагалищ прямых мышц живота, прилегающих к эксплантату.

Исследования показали, что закрытие эксплантата лоскутами апоневроза из передних стенок влагалищ прямых мышц живота, прилегающих к эксплантату, позволяет исключить контакт эксплантата с подкожной клетчаткой и тем самым предотвратиь инфицирование эксплантата. Эксплантат, размещенный под апоневрозом, надежно интегрируется в слои передней брюшной стенки. Пластика лоскутами апоневроза из прилегающих соседних тканей позволяет закрывать грыжевые ворота любых размеров. По предлагаемому способу была произведена пластика вентральных грыж у 6 больных.

На фиг. 1 изображена схема фиксации эксплантата и выкраивания лоскутов апоневроза.

На фиг. 2 изображена схема закрытия эксплантата выкроенными лоскутами апоневроза.

Предлагаемый способ может быть осуществлен следующим образом. Разрезают переднюю брюшную стенку с иссечением всего послеоперационного рубца, избытка кожи и жировой клетчатки. Вьщеляют и иссекают ( при больших грыжевых воротах частично ) грыжевой мешок. Ушивают брюшную полость сшиванием край в край либо мышечно-апоневротических краёв грыжевых ворот, либо - при больших грыжевых воротах - оставшейся брюшины. Над швами апоневроза или над брюшиной укладывают эксплантат 1 в виде полипропиленовой сетки Пролен или Эсфил так, чтобы она перекрывала линию грыжевых ворот на 3-5 см во все стороны и располагалась по ходу всего предыдущего послеоперационного рубца. Подшивают эксплантат 1 по краям к апоневрозу в области грыжевых ворот непрерывным швом проленом 2/0 или 0. Справа и слева от эксплантата 1 выкраивают из апоневроза передней стенки влагалищ прямых мышц живота два лоскута 2, основания которых находятся у боковых краёв эксплантата 1, а ширина составляет половину его ширины. Лоскуты 2 апоневроза разворачивают в медиальную сторону, укладывают над сеткой и сшивают друг с другом край в край по белой линии 3. Зашивают послеоперационную рану с оставлением активного дренажа по Редону.

Способ может быть проиллюстрирован следующими примерами.

Пример 1. Больная В. 56 лет, диагноз: послеоперационные вентральные грыжи. Ожирение I-II ст. Диастаз прямых мышц живота. Назначена пластическая операция. На операции выявлено три грыжевых мешка 7×8, 6×7 и 6×6 см; кроме того, множество мелких дефектов апоневроза по всей линии предыдущего апоневротического рубца после верхнесрединной лапаротомии. Иссечены грыжевые мешки, резецирован подпаянный большой сальник. После соединения грыжевых ворот всех трёх грыж образовавшийся дефект передней брюшной стенки размерами 12×9 см ушит край в край швами Кунтца. Над швами по всей линии мышечно-апоневротического рубца после предыдущей операции установлена полипропиленовая сетка Пролен фирмы Этикон размерами 15×7 см и фиксирована по краям непрерывным проленовым швом 0. Затем выкроены два апоневротических лоскута из передних стенок влагалищ прямых мышц живота, основания лоскутов расположены вдоль боковых стенок сетки. Лоскуты развёрнуты в медиальную сторону и сшиты над сеткой по белой линии. Рана послойно ушита с оставлением двух ПХВ дренажей по Редону. Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением. Больная выписана на 12 день после операции.

Пример 2. Больная Г., 67 лет, диагноз: рецидивная послеоперационная вентральная грыжа. Ожирение II ст. Диастаз прямых мышц живота. Ранее трижды оперирована по поводу грыжи и её рецидивов. Была произведена пластическая операция. По ходу всего послеоперационного рубца после верхнесрединной лапаротомии выявлены множественные грыжи размерами от 5×5 до 1×1 см. После соединения грыжевых ворот образовался дефект размерами 12×10 см. Грыжевые мешки частично иссечены и брюшина ушита. Над ней установлена полипропиленовая сетка Пролен фирмы Этикон размерами 15×10 см и фиксирована узловыми проленовыми швами. Над сеткой ушиты мышечно-апоневротические края дефекта. В верхнеправом квадранте мышечно-апоневротический край рубцово изменён, очень истончён и прикрыть им сетку не удалось. Выкроен лоскут 8х6 см из передней стенки влагалища правой прямой мышцы живота и им прикрыта сетка. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Больная выписана на 17 день после операции.

Пример 3. Больной Д., 48 лет, диагноз: гигантская послеоперационная вентральная грыжа. В области рубца после верхнесрединной лапаротомии имеется грыжа -20×25 см, грыжевые ворота -15×15 см. Назначена пластическая операция. Во время пластической операции частично иссечен послеоперационный рубец вместе с кожей над грыжевым выпячиванием и пупком. Вскрыт грыжевой мешок размером 20×22 см, содержащий подпаянный к его стенкам большой сальник. Сальник отделен. Грыжевой мешок частично иссечен, брюшина ушита. Над ушитой брюшиной по периметру грыжевых ворот непрерывным проленовым швом 2/0 подшита полипропиленовая сетка Эсфил 15×15 см. Из передних стенок влагалищ прямых мышц живота выкроены два апоневротических лоскута, основания которых расположены у краев подшитой сетки. Лоскуты развернуты медиально и сшиты друг с другом над сеткой. Подкожная клетчатка дренирована двумя активными дренажами. Наложены швы на кожу. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение на двенадцатый день после операции.

Предлагаемый способ отличается простотой и быстротой осуществления. Сочетание пластики эксплантатом и местными тканями обеспечивает надежность операции. Способ может быть использован при любых размерах грыжевых ворот.

Подапоневротическое расположение эксплантата усиливает его укрепляющее переднюю брюшную стенку действие. Способ позволяет укрепить эксплантатом всю линию первичного рубца. Укрытие эксплантата апоневрозом предотвращает его инфицирование, миграцию, отторжение. Способ может использоваться в сочетании с другими способами пластики.