способ хирургического лечения язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, включающий верхнюю срединную лапаротомию, мобилизацию луковицы двенадцатиперстной кишки и удаление язвенного дефекта, отличающийся тем, что на передней стенке луковицы, отступив на 3-4 мм от пилорического жома, выполняют два полулунных разреза переднебоковых стенок, иссекая участок кишки эллипсовидной формы с язвой, после этого на передней стенке луковицы ДПК формируют клапан-створку, для чего, отступив от нижнего края образованного дефекта 20-22 мм, выполняют разрез полулунной формы глубиной до подслизистого слоя, соединяя разрез с полюсами эллипса, отсепаровывают получившийся лоскут, затем ушивают слизисто-подслизистый слой и формируют дубликатуру путем погружения десерозированного участка, ушивая серозно-мышечные оболочки отдельными узловыми швами узелками вовнутрь, после чего выполняют селективную проксимальную ваготомию.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, конкретно к способам хирургического лечения язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Известен способ хирургического лечения язв луковицы двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что под эндотрахеальным наркозом производят верхнюю срединную лапаротомию, выполняют трубчатую резекцию желудка по Бильрот-1. Формируют функционально активный жом из дубликатуры серозно-мышечного слоя на культе желудка. На передней полуокружности гастродуоденоанастомоза формируют клапан-створку, для чего сшивают слизисто-подслизистый слой культи желудка и двенадцатиперстной кишки по передней полуокружности анастомоза. Предварительно пересекают слизисто-подслизистый слой желудка по дугообразной линии, вершиной обращенной к двенадцатиперстной кишке. На двенадцатиперстной кишке предварительно производят два разреза серозно-мышечной оболочки. При этом циркулярный разрез проходит по нижнему краю язвы. Дугообразный разрез обращен к культе желудка вершиной. Вторым рядом серозных швов погружают сформированный клапан-створку в просвет двенадцатиперстной кишки(1).

Однако данный способ является травматичным, так как с целью лечения язвенной болезни выполняют трубчатую резекцию желудка по Бильрот-1. Затем формируют функционально активный жом из дубликатуры серозно-мышечного слоя на культе желудка. На передней полуокружности гастродуоденоанастомоза формируют клапан-створку. Тем самым уменьшается объем желудка и удаляется пилорус, что в части случаев ускоряет эвакуацию и приводит к развитию демпинг синдрома, рефлюкс гастрита, эзофагита, анастомозита, В-12 дефицитной анемии и других патологических состояний. В известном способе удаляется часть луковицы двенадцатиперстной кишки, а оставшаяся часть используется на построение пилорического жома и клапана-створки, что фактически выключает ее из процесса пищеварения и является недостатком данной методики. Также в луковице двенадцатиперстной кишки сосредоточена значительная часть регуляторных рецепторов и механизмов осуществления функций желудочно-кишечного тракта и выключение их или повреждение не может не сказаться на качестве пищеварения в целом. В процессе формирования клапана шов располагается на вершине створки, то есть на его функционально активной части. В месте формирования шва всегда развивается местная воспалительная реакция, с отеком сопоставляемых краёв слизистой и клапана в целом (2), что в совокупности с обедненным кровоснабжением данного участка приводит к развитию местных рубцовых изменений в дальнейшем. Таким образом, вершина клапана попадает в рубцовое поле, которое образуется на месте шва, что ухудшает его пластичность и функциональные качества.

Новая техническая задача - снижение числа осложнений, связанных с операционным травматизмом, и профилактика рефлюкс-гастрита.

Поставленную задачу решают новым способом хирургического лечения язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, включающим верхнюю срединную лапаротомию, мобилизацию луковицы двенадцатиперстной кишки и удаление язвенного дефекта, причем удаление язвенного дефекта проводят путем его иссечения, для чего на передней стенке луковицы, отступив 3-4 мм от пилорического жома, выполняют два полулунных разреза переднебоковых стенок, иссекая участок кишки эллипсовидной формы с язвой, после этого на передней стенке луковицы ДПК формируют клапан-створку, для чего, отступив от нижнего края 20-22 мм, параллельно ему выполняют дополнительный разрез полулунной формы глубиной до подслизистого слоя и отсепаровывают получившийся лоскут, затем ушивают слизисто-подслизистый слой и формируют дублекатуру путем погружения десерозированного участка, ушивая серозно-мышечные оболочки отдельными узловыми швами узелками вовнутрь, после этого выполняют селективную проксимальную ваготомию.

Способ осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производят верхнюю срединную лапаротомию, мобилизуют луковицу двенадцатиперстной кишки (фиг.1). Двумя полулунными разрезами переднебоковых стенок иссекают участок кишки эллипсовидной формы с язвой, получая дефект стенки кишки. При выполнении верхнего разреза необходимо отступить от пилоруса 3-4 мм, для сохранения его функциональной целостности (фиг.2). Отступив от нижнего края образованного дефекта стенки кишки 20-22 мм, выполняют другой дугообразный разрез глубиной до подслизистого слоя, соединяя его с полюсами эллипса (фиг.3). Тупым и острым путем отсепаровывают получившийся серозно-мышечный лоскут, в результате получается три края раны (фиг.4), которые предстоит ушить для закрытия дефекта, из которых верхний край образован всеми слоями стенки кишки, нижний - серозно-мышечный и средний слизисто-подслизистый. Формирование клапана начинают с ушивания слизисто-подслизистым швом верхнего и среднего краев, не захватывая серозномышечного слоя первого, т.е. сопоставляют однородные ткани (фиг.5-6). Далее приступают к построению непосредственно клапана. По

центру накладывают серозно-мышечную лигатуру, определяя углы будущего клапана (фиг.7), а затем ушивают по направлению от углов к центру, погружая десерозированный участок в просвет кишки, для того чтобы вершиной клапана являлась слизистая двенадцатиперстной кишки, а не шов (фиг.8). Операцию заканчивают выполнением селективной проксимальной ваготомии. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

Отличительных признаков предлагаемого способа хирургического лечения язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки не обнаружено в проанализированной авторами научно-медицинской литературе и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел экспериментальные и клинические испытания и может использоваться в хирургии. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Пример: Втюрин Тимур Евгеньевич, 29 лет, поступил в хирургическое отделение №1 городской больницы №2 с жалобами на боли в эпигастральной области на голодный желудок. В анамнезе язвенная болезнь в течение 5 лет. Обострения до 2-3 раз в год.

При обследовании: Фиброгастроскопия. Пищевод не изменен, кардия сомкнута. В желудке светлая слизь. Слизистая желудка в дистальном отделе гиперемирована, дефектов слизистой нет. Пилорус проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна. На передней стенке язва - размером 1 см в диаметре с нечеткими краями, покрыта фибрином, глубокая. При рентгеноскопии деформирована луковица двенадцатиперстной кишки. Гистологическое исследование - хроническая язва луковици двенадцатиперстной кишки. Клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, рецидивирующее течение.

Под общим обезболиванием выполнена операция - лапаротомия, СПВ, эзофагофундопликация в модификации клиники, иссечение язвы ДПК и формирование клапана-створки из передней стенки ДПК согласно предлагаемому способу.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты на 7 сутки. П/о шов спокоен.

Больной выписан из стационара на 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 3 месяца. Жалоб нет. Прибавил в весе 4 килограмма. При ЭГДС: слизистая пищевода не изменена; в желудке незначительное количество слизи, пилорус сомкнут, свободно проходим, луковица ДПК уменьшена в объеме, на передней стенке имеется слизистый клапан- “створка”, перекрывающий просвет кишки на 2/3, слизистая в области клапана не изменена. При рентгеноскопии желудка: эвакуация из желудка своевременная, парциальная; рефлюксов контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в желудок стоя и в положении Тренделенбурга нет. При исследовании желудочного сока на содержание желчных кислот выявлен рефлюкс 0 степени.

Проанализировав данную ситуацию, заявители пришли к выводу, что вершина клапана является зоной со сниженной трофикой и микроциркуляции, так как в процессе формирования клапана и отсепаровывания слизисто-подслизистого слоя нарушаются капиллярные связи с серозно-мышечным слоем кишки. Как известно, кровоснабжение слизистого и подслизистого слоев осуществляется преимущественно со стороны серозно-мышечного слоя, который, в свою очередь, кровоснабжается мезентериальными сосудами. Поэтому является целесообразным формировать шов не на вершине клапана, а на его основании, где кровоснабжение безусловно лучше, что позволяет: убрать шов и рубцовое поле вокруг него с функционально активной части клапана, снизить воспалительную реакцию в месте шва, ускорить заживление, уменьшить зону рубцового поля вокруг шва, улучшить пластичность сформированного клапана и как следствие улучшить его "запирательные" качества.

Клиническими и экспериментальными работами многих авторов доказано, что самым часто встречаемым последствием селективной проксимальной ваготомии является значительное замедление эвакуации пищи из желудка. Обязательным условием для нормального опорожнения желудка является положительный градиент давления между желудком и кишечником. Однако вследствие операции на вагусе неизбежно возникает гипотония стенок желудка и снижается внутрижелудочное давление, что значительно уменьшает шансы на эвакуацию. В связи с этим в процессе эвакуации важная роль отводится арефлюксным механизмам, формируемым в зоне пилорического жома. Операция селективной проксимальной ваготомии в значительно большей степени отрицательно влияет на моторно-эвакуаторную функцию оперированного желудка, особенно в ранние сроки после операции, в сравнении с резекционными методами лечения язвенной болезни. Вместе с тем в отдаленные сроки, особенно у пациентов с арефлюксными механизмами в пилорической зоне существенных отличий в качестве эвакуации пищи у данных методик не определяется (2). Данный факт, как, нам кажется, свидетельствует о перспективности развития способов лечения язвенной болезни с применением селективной проксимальной ваготомии и арефлюксных механизмов в пилорической зоне.

В результате применения предлагаемого способа достигается максимально неинвазивное и физиологичное хирургическое лечение язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки, продление сроков службы клапана за счет улучшения его пластических и функциональных свойств. Происходит ускорение заживления и снижение воспалительной реакции на месте шва, что позволяет добиться хорошей арефлюксной функции сохраняемого пилорического жома, уменьшает вероятность возникновения рефлюкс-гастрита после выполнения селективной проксимальной ваготомии.

Источники информации

1. РФ №2122834 от 10.12.98 г. (Прототип).

2. Жерлов Г.К., А.П.Кошель, С.С.Клоков и др. - Новосибирск: Наука, 2002. – 240 с.

3. Жерлов Г. К., Дамбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Изд-во Томского университета, 1993.

4. Жерлов Г.К., Козлов С.В., Рудая Н.С. Способ арефлюксного гастродуоденоанастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Томск, 1997, 22 с.

5. Ефимов Н.П. Замыкательная функция привратника до и после пилоросодержащей резекции желудка. //Сфинктеры пищеварительного тракта. Под ред. проф. Байтингера В.Ф. Томск, 1994, с.111-119.