способ диагностики ишемии мышц нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности

Формула изобретения

Способ диагностики ишемии мышц нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности, отличающийся тем, что в периферическую вену пациента вводят радиоактивный препарат ^99mТс-метоксиизобутилизонитрил или ^99mТс-тетрофосмин, анализируют параметры, отражающие интенсивность артериального кровоснабжения конечности, затем не ранее чем на следующие сутки проводят стандартную физическую нагрузку и сразу после нее вводят радиофармпрепарат в той же дозе и по степени усиления кровотока после физической нагрузки диагностируют ишемию мышц конечности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к радионуклидным способам исследования, и может быть использовано для диагностики степени ишемии мышц нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности.

Важной проблемой современной ангиологии является возможность точного определения степени ишемии мышц нижних конечностей, поскольку позволяет определить тактику лечения больных хронической артериальной недостаточностью конечностей (ХАНК), диапазон применяемых хирургических и консервативных мероприятий, оценить эффективность проводимого лечения и прогноз заболевания.

С этих позиций наиболее удобны клинические способы оценки степени тяжести ХАНК, заключающиеся в регистрации максимально возможного «безболевого пути» при средней скорости движения по ровной поверхности (около 5 км/ч). Согласно этому способу выделяют 4 степени хронических расстройств кровообращения нижних конечностей (Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979. - 367 с.).

Однако необходимо отметить, что клинические способы определения степени расстройств артериального кровообращения нижних конечностей несмотря на удобство своего применения являются в достаточной мере субъективными и во многом зависят от психоэмоциональных особенностей исследуемого пациента. Кроме этого, с их помощью трудно выявить так называемые доклинические стадии заболевания, а появляющиеся боли в нижних конечностях могут быть обусловлены другой, не сосудистой патологией.

Для получения объективной информации о степени ишемии органа нередко используют радионуклидные способы исследования. Так, существует способ радионуклидной диагностики нарушений перфузии миокарда при его хронической ишемии с использованием радиоактивного таллия - Тl-201 (Britten A.J., Jamali F., Gane J.N. et al. Motion detection and correction using multi-rotation 180 degrees single-photon emission tomography for thallium myocardial imaging. // Eur. J. Nucl. Med. - 1998. - Nov. - Vol.25(11). - P.1524-1530). Способ основан на определении скорости выведения таллия-201 из кардиомиоцитов вследствие стандартной физической (велоэргометр) или фармакологической (дипиридамол) нагрузки. При скорости выведения изотопа достоверно ниже нормальной регистрируется ишемия мышцы сердца.

Однако данный способ несмотря на свою физиологичность и информативность разработан для диагностики ишемии миокарда и не применялся для оценки степени ишемии поперечно-полосатых мышц, в частности мышц нижних конечностей. Кроме того, используемый радиофармпрепарат весьма дорогостоящ, а лучевая нагрузка на пациента в процессе исследования достаточно велика (эффективная эквивалентная доза составляет 10-14 МЗв на критические органы), что существенно ограничивает его применение в клинической медицине.

С целью повышения информативности и получения более точной информации о степени ХАНК был предложен инструментальный способ, заключающийся в сочетании ультразвуковой доплерографии и беговой дорожки - тредмила (Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. и др. Новый подход в оценке степени тяжести ХАНК у пациентов с лимитирующей «перемежающейся хромотой». // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - Т.2 (приложение). - С.7-8). Данный способ принят за прототип.

Однако способ-прототип обладает существенными недостатками, в первую очередь связанными с его субъективизмом, поскольку базируется в основном на болевой реакции пациента в ответ на физическую нагрузку.

Кроме этого, тредмил-тест может быть выполнен только у половины больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей из-за наличия у них атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов и другой сопутствующей патологии (Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В. и др. Место тредмил-теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2001. - Т.7, №2. - С.10-14).

В связи с этим существует острая необходимость в использовании у таких больных физиологичного, с одной стороны, и максимально специфичного и информативного, с другой, инструментального способа диагностики степени ишемии мышц нижних конечностей.

Задачей изобретения является разработка четких сцинтиграфических критериев ишемии мышц нижних конечностей при их хронической артериальной недостаточности.

Поставленная задача достигается тем, что после введения пациенту в периферическую вену радиоактивного препарата ^99mТс-метоксиизобутилизонитрила (технетрил) либо ^99mТс-тетрофосмина оценивают его накопление в мышцах нижних конечностей в покое и после стандартной физической нагрузки и по изменению исследуемых параметров относительно нормы судят об имеющихся расстройствах кровообращения нижних конечностей.

При помощи радиофармпрепарата определяют степень кровоснабжения конечности в покое и компенсаторные возможности ее кровотока при физической нагрузке.

Предложенный способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводят в два этапа (в течение 2 дней). На первом этапе определяют перфузию мышц в покое. Пациента помещают перед детектором гамма-камеры так, чтобы обе голени находились в поле зрения прибора. В любую доступную периферическую вену вводят 370 МБк (10 mki) радиофармпрепарата ^99mТс-метоксиизо-бутилизонитрила (или ^99m Тс-тетрофосмина). Непосредственно после инъекции «метки» записывают 60 серийных сцинтиграмм, каждая длительностью 1 с, что составляет динамическую фазу исследования. Затем производят построение кривых активность - время и анализируют следующие параметры, отражающие интенсивность артериального кровоснабжения конечности:

Т прихода - время от начала кривой до места наиболее активного ее подъема;

Т плато - время от начала кривой до выхода ее на плато.

Далее через 15 мин записывают статические сцинтиграммы мышц голеней и бедер с длительностью сбора информации по 2 мин на кадр. При этом определяют интенсивность накопления радиофармпрепарата в мышцах конечности, характеризующую состояние тканевого метаболизма исследуемых регионов.

Не ранее чем на следующие сутки (после распада и выведения из организма радиофармпрепарата) выполняют второй этап исследования, также состоящий из динамической и статической фаз. Отличием второго этапа является проведение стандартной физической нагрузки, которая заключается в ритмичном подъеме и спуске на специальной ступеньке высотой 25 см под посекундные удары метронома в течение 3 мин или до появления болей в нижних конечностях. Тотчас после этого вводят радиофармпрепарат в той же дозе и выполняют запись и обработку сцинтиграмм по приведенному выше протоколу. По результатам исследований, полученных в покое, а также по степени усиления кровотока в конечностях после стандартной физической нагрузки судят об имеющихся расстройствах кровообращения.

Для выявления нормальных показателей динамической и статической фаз предложенного способа было проведено специальное исследование, в котором указанные параметры определяли у 16 молодых, в возрасте от 18 до 30 лет, пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей без клинических и инструментальных (ультразвуковая доплерография и ультразвуковое ангиосканирование) признаков хронической артериальной недостаточности конечностей. У них при выполнении флебосцинтиграфии по стандартной методике (А.В.Каралкин, В.Ю.Богачев, С.Г.Гаврилов и др. Флебосцинтиграфия в диагностике хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Анналы хирургии. - 1996. - №3. - С.63-69) вместо традиционно используемого ^99mTc-пертехнетата внутривенно вводили ^99mТс-метоксиизобутилизонитрил (или ^99mТс-тетрофосмин) и наряду с параметрами венозной гемодинамики оценивали перфузию мышц по приведенному выше протоколу. Таким образом, не только проводили топическую диагностику клапанной несостоятельности перфорантных вен, но и оценивали артериальное кровоснабжение нижних конечностей.

В результате проведенных наблюдений мы не выявили достоверного различия в исследуемых параметрах на левых и правых нижних конечностях, что позволило нам анализировать в итоге 32 объекта исследования. Полученные данные представлены в таблице 1.

Полученные в этом исследовании данные позволят в дальнейшем более четко выявлять степень хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, определяя тактику лечения больных ХАНК.

Таблица 1. Нормальные показатели динамической и статической фаз предложенного способа.
Параметры	Физиологический покой		Станд. физическая нагрузка
	бедро	голень	бедро	голень
Т прихода (с)	12,17±1,42	14,50±1,12	7,09±0,66	8,30±0,85
Т плато (с)	39,87±3,12	44,11±3,51	19,56±2,14	22,13±2,08
Удельная активность	23,70±2,32	16,30±1,74	35,25±2,56	30,38±2,77

Примечание:

Удельная активность - показатель, отражающий количество распадов радионуклида в одной ячейке (4×4 мм) в выделенной зоне интереса за время записи сцинтиграммы (2 мин).

Клинический пример

Больной К., 55 лет, № ист. бол. 1428, при поступлении в клинику предъявлял жалобы на появление боли в правой икроножной мышце при ходьбе на расстояние около 100 м, похолодание правой стопы и голени.

Больному выполнена прямая аорто-артериография, при которой выявлена протяженная окклюзия правой поверхностной бедренной артерии от устья до нижней трети бедра и стеноз правой общей подвздошной артерии; Выставлен диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, окклюзия правой поверхностной бедренной артерии, стеноз правой общей подвздошной артерии, хроническая артериальная недостаточность конечностей ПБст.

Выполнена сцинтиграфия мышц нижних конечностей по предложенному способу. Получены следующие результаты (табл.2):

Таблица 2. Показатели динамической и статической фаз предложенного способа на правой нижней конечности у больного К.
Параметры	Физиологический покой				Станд. физическая нагрузка
	бедро		голень		бедро		голень
	больной К.	контр. группа	больной К.	контр. группа	больной К.	контр. группа	больной К.	контр. группа
Т прихода (с)	14	12,17±1,42	17	14,50±1,12	9	7,09± 0,66	10	8,30 ±0,85
Т плато (с)	44	39,87±3,12	48	44,11±3,51	32	19,56±2,14	40	22,13 ±2,08
Удельная активность	17	23,70±2,32	14	16,30±1,74	30	35,25±2,56	25	30,38 ±2.77

Как видно из представленных данных, в состоянии покоя у обследованного пациента нет достоверных изменений ни в статической, ни в динамической фазах проводимого исследования. При физической нагрузке имеется незначительное снижение накопления радиофармпрепарата в мышцах как бедра, так и голени (статическая фаза исследования) и удлинение времени выхода кривой на плато в голени почти в 2 раза, а в бедре - в 1,7 раза, что в целом свидетельствует о выраженных расстройствах перфузии мышц правой нижней конечности и отражает высокой степени выраженности ишемию напряжения. Нарушение перфузии мышц правого бедра однозначно свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе правой общей подвздошной артерии, что исключает возможность изолированного выполнения данному пациенту бедренно-подколенного шунтирования без реконструкции подвздошного сегмента в связи с высокой возможностью тромботической окклюзии сосудистого протеза вследствие недостаточного притока к нему крови.

Данный пример иллюстрирует большие возможности предложенного способа в топической диагностике и диагностике степени ишемии мышц нижних конечностей, что способствует выбору более правильной тактики лечения. С другой стороны, данный способ может применяться и для оценки эффективности проводимого как хирургического, так и консервативного лечения больных хронической артериальной недостаточностью конечностей, уточняя прогноз заболевания.

Таким образом, предложенный способ диагностики хронической ишемии нижних конечностей является высокоэффективным, что позволяет применять его как для выбора тактики лечения, так и для динамического контроля после проведенной терапии.