способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки

Формула изобретения

Способ хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки, включающий выполнение витрэктомии с выделением задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), дренирование субретинальной жидкости, удаление предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны (ВПМ) путем макулорексиса и окончательную тампонаду сетчатки газом, отличающийся тем, что операцию начинают с формирования доступа к центральной зоне глазного дна и отслоения ЗГМ с иссечением ее и прилежащих к ней слоев стекловидного тела (СТ), далее к диску зрительного нерва (ДЗН) вводят 1,0-1,5 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) и удаляют эпиретинальную мембрану в центральной зоне сетчатки, после чего производят обмен ПФОС на солевой раствор и окрашивают ВПМ с помощью 0,05% раствора трепанового синего, затем выполняют на внутренней пограничной мембране насечку с височной от макулы стороны и край надсеченной мембраны приподнимают, далее вводят ПФОС к ДЗН в том же объеме и, захватив инструментом приподнятый край ВПМ, выполняют макулорексис, а, удалив внутреннюю пограничную мембрану вокруг макулярного разрыва, выполняют окончательную поэтапную витрэктомию с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме, чередующуюся с введением ПФОС и иссечением в среде ПФОС эпиретинальных мембран, а после заполнения полости стекловидного тела ПФОС у зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки выполняют дренирующую ретинотомию с помощью диатермокоагулятора, а после истечения субретинальной жидкости, добавив ПФОС до заполнения всего объема полости СТ, осуществляют эндолазерокоагуляцию вокруг зоны дренирования, далее замещают ПФОС на воздух и на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, повторяют эту процедуру трижды, каждый раз удаляя избыток сыворотки, после чего обменивают воздух на газ с длительным периодом рассасывания.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения макулярных разрывов, осложненных отслойкой сетчатки.

Известен способ хирургического лечения макулярных разрывов с применением стандартной 3-портовой витрэктомии, во время которой в заднем сегменте глазного яблока удаляется задняя гиалоидная мембрана (ЗГМ), в макулярной области удаляется внутренняя пограничная мембрана (ВПМ), после чего витреальная полость тампонируется газом с длительным периодом рассасывания, а для более прочной фиксации краев разрыва и стимуляции регенеративного процесса в макулярном дефекте применяются различные адгезивные препараты (аутосыворотка крови, тромбин, тромбоциты, трансформирующий фактор роста (-2 и др.) (Glaster B.M. et al., 1992; Ligett Р.Е., 1993; Smiddy W.E., 1993; Thompson J.T., 1995; Wells J., 1996; Gregor Z.J, 1996; Paques M. et al., 1999; Алпатов С.А., 2000; Айрапетова Л.Э., 2001).

Макулярные разрывы могут приводить к серьезному осложнению - отслойке сетчатки, которая может распространяться по всей ее площади и приводить к развитию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). При возникновении отслойки сетчатки прогноз лечения макулярного разрыва по анатомическим и функциональным показателям заметно снижается, а для успешного исхода лечения во время операции требуется выполнение дополнительных действий. В качестве прототипа хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки, взят способ, предложенный Kadonosono К. et al. (Kadonosono К. et al. Treatment of retinal detachment resulting from myopic macular hole with internal limiting membran removal/ Am.J.Ophthalmol. -2001. -Vol. 131. -№ 2 -P. 203-207). В этом способе на первом этапе выполняется стандартная 3-х портовая витрэктомия, задняя гиалоидная мембрана отслаивается от сетчатки (если она не была отслоенной) и удаляется. Субретинальная жидкость дренируется через макулярный разрыв, и следующим этапом производится окрашивание внутренней пограничной мембраны путем введения в витреальную полость небольшого количества вискоэластика, содержащего индоцианин зеленый в концентрации 0,06%. Вискоэластик наносится локально вокруг макулярного разрыва и удаляется через 30 секунд. Во время экспозиции красителя бутыль с ирригационной жидкостью располагается на уровне головы пациента. После окрашивания внутренняя пограничная мембрана удаляется ретинальным пинцетом вокруг макулярного разрыва между верхней и нижней сосудистыми аркадами. В конце операции производится замена ирригационной жидкости на газ сульфургексафторид (SF₆), после чего разрезы герметизируются.

Недостатками метода являются:

При дренировании субретинальной жидкости через макулярный разрыв происходит дополнительная травматизация ткани макулярной области, что уменьшает условия для восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

При удалении внутренней пограничной мембраны и эпиретинальных мембран с макулы в водной среде возникают тракционные воздействия на неадаптированную сетчатку, которые также приводят к дополнительной травматизации макулярной области и уменьшают условия для восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

Локальное окрашивание вискоэластиком ткани вокруг макулярного разрыва исключает возможность хорошей визуализации и качественного удаления ВПМ и эпиретинальных мембран, находящихся вне зоны контакта с вискоэластиком, что может снижать эффективность проведенной операции и вызывать рецидив отслойки.

Края макулярного разрыва могут зафиксироваться недостаточно прочно, поскольку не выполняются дополнительные действия для формирования хориоретинальной спайки, а расчет делается на успешную регенерацию ретинальной ткани в области макулы до завершения газовой тампонады.

Регенерация сетчатки в области макулярного дефекта может не завершиться до окончания газовой тампонады, что, в свою очередь, может привести к разблокированию краев макулярного разрыва и вызвать рецидив отслойки сетчатки.

Задачей изобретения является разработка более надежного и эффективного способа.

Технический результат - снижение операционных и послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения макулярного разрыва, осложненного отслойкой сетчатки, включающем выполнение витрэктомии с выделением и иссечением задней гиалоидной мембраны, дренирование субретинальной жидкости, удаление предварительно окрашенной внутренней пограничной мембраны путем макулорексиса и окончательную тампонаду сетчатки газом, операцию начинают с формирования доступа к центральной зоне глазного дна и отслоения ЗГМ с иссечением ее и прилежащих к ней слоев стекловидного тела (СТ), далее к диску зрительного нерва (ДЗН) вводят 1,0-1,5 мл жидкого перфторорганического соединения (ПФОС) и удаляют эпиретинальную мембрану в центральной зоне сетчаки, после чего делают обратный обмен ПФОС на солевой раствор и окрашивают ВПМ с помощью 0,05% раствора трепанового синего, затем выполняют на внутренней пограничной мембране насечку с височной от макулы стороны и край надсеченной мембраны приподнимают, далее вновь вводят ПФОС к ДЗН в том же объеме и, захватив инструментом приподнятый край ВПМ, выполняют макулорексис, а удалив внутреннюю пограничную мембрану вокруг макулярного разрыва, выполняют окончательную поэтапную витрэктомию с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме, чередующуюся с введением ПФОС и иссечением в среде ПФОС эпиретинальных мембран, а после заполнения полости стекловидного тела ПФОС у зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки выполняют дренирующую ретинотомию с помощью диатермокоагулятора, а после истечения субретинальной жидкости, добавив ПФОС до заполнения всего объема полости СТ, осуществляют эндолазеркоагуляцию вокруг зоны дренирования, далее замещают ПФОС на воздух и на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, повторяют эту процедуру трижды, каждый раз удаляя избыток сыворотки, после чего обменивают воздух на газ.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- операцию начинают с формирования доступа к центральной зоне глазного дна и отслоения ЗГМ с иссечением ее и прилежащих к ней слоев стекловидного тела;

- далее к диску зрительного нерва вводят 1,0-1,5 мл жидкого перфторорганического соединения и удаляют эпиретинальную мембрану в центральной зоне сетчатки;

- после чего делают обратный обмен ПФОС на солевой раствор и окрашивают ВПМ с помощью 0,05% раствора трепанового синего;

- затем выполняют на внутренней пограничной мембране насечку с височной от макулы стороны и край надсеченной мембраны приподнимают;

- далее вновь вводят ПФОС к ДЗН в том же объеме и, захватив инструментом приподнятый край ВПМ, выполняют макулорексис;

- удалив внутреннюю пограничную мембрану вокруг макулярного разрыва, выполняют окончательную поэтапную витрэктомию;

- витрэктомию выполняют с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме, чередуя ее с введением ПФОС и иссечением в среде ПФОС эпиретинальных мембран;

- после заполнения полости стекловидного тела ПФОС у зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки выполняют дренирующую ретинотомию с помощью диатермокоагулятора;

- после истечения субретинальной жидкости, добавив ПФОС до заполнения всего объема полости СТ, осуществляют эндолазеркоагуляцию вокруг зоны дренирования;

- далее замещают ПФОС на воздух;

- на область макулярного разрыва производят аппликацию полученной ex tempore сыворотки крови пациента, повторяют эту процедуру трижды, каждый раз удаляя избыток сыворотки;

- затем обменивают воздух на газ.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

В отличие от прототипа стекловидное тело на начальном этапе операции не иссекается полностью, а в нем лишь формируют канал для получения доступа к центральной зоне глазного дна. А удаляют СТ, поступательно продвигаясь от глазного дна к иридохрусталиковой диафрагме. Удаление СТ в этом направлении дает возможность в зоны, свободные от стекловидного тела, вводить ПФОС (высокий удельный вес позволяет ПФОСу располагаться ниже других фракций) и использовать ПФОС, как дополнительный инструмент, осуществляющий тампонаду сетчатки. Удаление внутренней пограничной мембраны и эпиретинальных мембран в макулярной области осуществляется именно в среде жидкого ПФОС, что минимизирует тракционные воздействия на сетчатку. Для окрашивания поверхности сетчатки и находящихся на ней патологических образований используется водный раствор метиленового синего, который вводится в витреальную полость около диска зрительного нерва после замены среды ПФОС (в среде ПФОС перед этим удалялась эпиретинальная мембрана в центральной зоне сетчатки) на солевой раствор, т.к. именно в водной среде, а не в среде ПФОС можно быстро и эффективно окрасить поверхность сетчатки, и именно в среде солевого раствора легче (тампонирующая сила меньше, чем у ПФОС) выполнить на внутренней пограничной мембране насечку и край надсеченной мембраны приподнять (т.е. обозначить). Захватывают же инструментом этот край и выполняют макулорексис уже в среде ПФОС, что гарантирует атравматичность выполняемой процедуры. К тому же использование водного раствора красителя обеспечивает равномерное окрашивание внутренней пограничной мембраны и патологических образований на поверхности сетчатки по всей ее площади.

Дренирование субретинальной жидкости осуществляется через дренирующее ретинотомическое отверстие, выполняемое у зубчатой линии с использованием диатермокоагулятора. В результате, под воздействием давления поэтапно вводимого (поэтапно - от глазного дна к иридохрусталиковой диафрагме) жидкого ПФОС субретинальная жидкость вытесняется от центра к периферии и устремляется к выполненному ретинотомическому отверстию, а не в сторону макулярного разрыва (как в прототипе), повреждая при этом ткани сетчатки вокруг макулярного разрыва. Для получения максимального эффекта этого процесса (т.е. удаления всей субретинальной жидкости), дренирующую ретинотомию необходимо осуществлять у зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки. Эндолазеркоагуляцию вокруг зоны дренирования выполняют после добавочного введения ПФОС, до заполнения им всего объема СТ, только в этом случае будет обеспечена качественная коагуляция, т.к. в этих условиях сетчатка (благодаря тампонирующей силе ПФОС) будет занимать свое анатомическое положение, следовательно коагуляты будут формироваться в лучших условиях. Для дополнительной фиксации краев макулярного разрыва и стимулирования регенерации ретинальной ткани в области макулярного дефекта используется аутосыворотка крови больного, которая наносится трижды. При одноразовом введении, из-за присутствующей жидкой фракции в зоне макулярного разрыва, не удается удерживать начальную концентрацию вводимой аутосыворотки (она разбавляется присутствующей жидкостью), а повторив процедуру трижды, необходимый эффект достигается.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Заявляемый способ позволяет наиболее атравматичным способом дренировать субретинальную жидкость и удалить внутреннюю пограничную мембрану и эпиретинальные мембраны в макулярной области, создает условия для более прочной фиксации краев разрыва и для регенерации сетчатки в макулярной области в послеоперационном периоде, и тем самым создает условия для максимального повышения зрительных функций и для стойкой адаптации сетчатки.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция начинается с выполнения 3-х склеральных разрезов в области плоской части цилиарного тела в 4 мм от лимба: один из разрезов предназначен для подачи в витреальную полость ирригационной жидкости, второй - для введения эндоосветителя с целью визуализации глазного дна и третий - для введения инструмента, в частности, наконечника витреотома. На первом этапе удаляются срединные слои стекловидного тела - формируется, своего рода, тоннель от склеральных разрезов до заднего полюса глазного яблока. Тоннель формируется для свободного доступа инструмента к заднему полюсу глазного яблока, чтобы при его введении в витреальную полость стекловидное тело не наматывалось на него и не вызывало тракционное воздействие на сетчатку. Следующим этапом около диска зрительного нерва производится отслоение задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки одним из известных способов. После выделения задняя гиалоидная мембрана вместе с окружающим его стекловидным телом удаляется витреотомом до экваториальной области.

Далее в витреальную полость вводится 1,0-1,5 мл жидкого ПФОС. Жидкое ПФОС вводится около диска зрительного нерва (ДЗН) и адаптирует сетчатку в центре, после чего с макулы одним из известных способов удаляется эпиретинальная мембрана. Затем ПФОС из полости глаза удаляется.

На следующем этапе подача ирригационной жидкости в полость глаза прекращается и к макулярной области при помощи канюли подается раствор метиленового синего в концентрации 0,05% и объеме 2-3 мл. Краситель вводится для окрашивания внутренней пограничной мембраны сетчатки и атравматичного ее удаления. Экспозиция красителя составляет 3 минуты. Удаление ВПМ начинается с выполнения на ней насечки при помощи ретинальной пики или другого подобного инструмента. Насечка выполняется с височной от макулы стороны в месте наименьшего сращения с сетчаткой, край насечки при этом частично приподнимается. Благодаря красителю насечка хорошо контрастируется.

Далее к диску зрительного нерва в витреальную полость при помощи канюли на шприце подается жидкое ПФОС в количестве 1,0-1,5 мл, которое прижимает сетчатку к подлежащим оболочкам в макулярной области. Частично выделенный фрагмент внутренней пограничной мембраны захватывается ретинальным пинцетом, отделяется от сетчатки в виде кругового макулорексиса между височными сосудистыми аркадами и удаляется из полости глаза. Причем во время выполнения макулорексиса край ВПМ натягивается пинцетом в сторону макулы - для предупреждения расширения макулярного разрыва.

После удаления ВПМ в макулярной области вновь производится витрэктомия - она продолжается далее от экватора до зубчатой линии с поэтапным введением жидкого ПФОС. По мере заполнения витреальной полости жидким ПФОС удаляются эпиретинальные мембраны, расположенные более периферийно, сетчатка расправляется и адаптируется к подлежащим оболочкам, а субретинальная жидкость вытесняется от центра к периферии. Каждое последующее введение ПФОС осуществляется только после полного удаления эпиретинальных мембран на данном уровне. Количество поэтапных введений ПФОС в каждом случае зависит от характера отслоенной сетчатки, степени ПВР и других факторов.

При достижении жидким ПФОС периферии сетчатки выполняется удаление базиса СТ по всей окружности глазного яблока, а при наличии передней ПВР - с заходом на плоскую часть цилиарного тела. При окончательном заполнении витреальной полости жидким ПФОС выполняется дренирование субретинальной жидкости из-под сетчатки. Для этого у самой зубчатой линии в наивысшей точке отслоенной сетчатки выполняется дренирующая ретинотомия. Ретинотомия выполняется при помощи диатермокоагулятора, который обеспечивает одновременно гемостаз, формирование отверстия и локальный некроз сетчатки, по которому в дальнейшем легче находить место ретинотомии для отграничения лазерными коагулятами. Размер отверстия не превышает 1 мм в диаметре. После окончательного заполнения витреальной полости жидким ПФОС выполняется эндолазерная коагуляция сетчатки (ЭЛК) вокруг места дренирования, ретинальных разрывов (кроме макулярного) и очагов ретинальной дегенерации.

Затем выполняется обмен ПФОС на воздух. После завершения обмена ПФОС на воздух на область макулярного разрыва производится аппликация полученной ex temporo сыворотки крови пациента (2-3 капли), некоторое количество сыворотки при этом пассивно затекает под сетчатку через макулярный разрыв. После экспозиции сыворотки в течение 2-3 минут ее избытки аспирируются с поверхности сетчатки (т.к. они уже не имеют должной концентрации - успели смешаться с жидкостью). Данную манипуляцию повторяют 3 раза. Затем производится обмен воздуха на газ с длительным периодом рассасывания, разрезы герметизируются.

В течение 1 часа после операции для достижения адгезии в области контакта с аутосывороткой пациент располагается на спине, а затем до утра рекомендовано занять положение лицом вниз.

ПРИМЕР. Пациентка К., 64 лет. Обратилась с жалобами на постепенное снижение зрения на левом глазу в течение 28 дней. При обследовании острота зрения на левом глазу 0.05, коррекция улучшения не давала. ВГД=10 мм рт.ст. На правом глазу патологии не выявлено.

При офтальмоскопии левого глаза обнаружена тотальная отслойка сетчатки с макулярным разрывом. Периферических разрывов выявлено не было. В-сканирование OS: тотальная отслойка сетчатки. Диагноз: Тотальная отслойка сетчатки с макулярным разрывом, ПВР С1 левого глаза.

Проведена операция на левом глазу по предлагаемой технологии: 3-х портовая витрэктомия с формированием доступа к центральной зоне глазного дна, выделение и удаление ЗГМ, удаление в среде ПФОС эпиретинальной мембраны в центральной зоне, прокрашивание ВПМ в среде физраствора и удаление в среде ПФОС, удаление поэтапно СТ с продвижением к иридохрусталиковой диафрагме и введением, каждый раз, ПФОС, далее выполнение периферической ретинотомии эндокоагулятором на 12 часах с дренированием субретинальной жидкости, добавление ПФОС до полного объема полости СТ, эндолазеркоагуляция ретинотомического отверстия, замена ПФОС на воздух. Трехкратное нанесение аутосыворотки на макулярный разрыв, каждый раз выдерживание в течение 2-3 минут и аспирация остатков. Замена воздуха на воздушно-газовую смесь. Герметизация склеральных и конъюнктивальных разрезов. Рекомендация - через 1 час после операции и до утра находиться в положении лицом вниз.

На первый день после операции полость глаза заполнена газовой смесью на 95%. Сетчатка прилежит. Острота зрения OS=0.01 с коррекцией, что связано с наличием в полости глаза газовой смеси, которая рассасывается через месяц. Внутриглазное давление нормальное. Пациентка выписана домой.

При контрольной явке через 1 месяц зрение левого глаза 0.1 без коррекции и 0.25 с коррекцией. Нормальный макулярный рефлекс. ВГД - 18 мм рт. ст. При осмотре через 5 месяцев после операции зрение левого глаза 0.3 без коррекции и 0.4 с коррекцией. ВГД 19 мм рт.ст. Сетчатка прилежит.