способ лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете

Формула изобретения

Способ лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете, включающий хирургическую обработку и промывание раны антисептическим раствором, отличающийся тем, что промывание осуществляют непрерывно в течение нескольких суток путем размещения стопы в герметичную емкость с антисептиком с последующим вакуумированием при разрежении 0,2-0,4 кгс/см ², причем чередование процедур проводят с периодичностью в 3-4 ч.

Описание изобретения к патенту

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойно-некротических осложнений диабетической стопы.

Выбор оптимальных средств местного лечения при гнойно-некротических поражениях стоп у больных сахарным диабетом является актуальной и недостаточно изученной проблемой [5]. Сроки лечения больных с этими заболеваниями в 1,5-2 раза превышают длительность выздоровления пациентов с такими же процессами, но без диабета, что обусловлено не только нарушениями всех видов обмена, но и удлинением фаз воспаления и регенерации за счет ишемии нижних конечностей, обусловленной макро- и микроангиопатией [6]. Число высоких ампутаций конечностей, которые выполняют у больных сахарным диабетом, составляет, по данным различных авторов, от 25 до 70% всех подобных производимых операций нетравматического происхождения [1, 2, 3, 4], а послеоперационная летальность достигает 20-30%. В этих условиях особую актуальность приобретает органосохраняющая тактика и стремление к максимальному сохранению длины и опорной функции конечности.

Известен способ лечения гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете, заключающийся в активном дренировании операционной раны в сочетании с применением 0,01% раствора мирамистина [8]. По мнению авторов, данный способ способствует восстановлению поглотительной и бактерицидной функции нейтрофилов, активности ферментных систем фагоцитов, титра комплемента и уровня ЦИК, нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Использование 0,01% раствора мирамистина позволило избежать гнойных раневых осложнений в раннем послеоперационном периоде за счет коррекции иммунологических нарушений и сократить сроки лечения у тяжелой категории больных.

Известен также способ локальной управляемой гипотермии воздухом, суть которого заключается в охлаждении раны в течение 3 часов в специальной абактериальной среде. Применение способа позволяет в значительном числе случаев избежать высокой ампутации конечности и стабилизировать течение гнойного процесса [7].

Указанные способы позволяют активно влиять на инфекционный процесс за счет подавления активности возбудителя и стимуляции местного иммунитета, однако, при сохраняющейся ишемии нижней конечности в условиях микро- и макроангиопатии возникающие некрозы мягких тканей могут в значительной мере осложнить течение раневого процесса.

За прототип нами принят способ применения “антисептической среды” [9], заключающийся в следующем: после рассечения и иссечения некротически измененных тканей и вскрытия гнойных затеков на стопе нижнюю конечность помещают в двойной полиэтиленовый пакет с 2,5% раствором борной кислоты. При этом прилегание пакета к нижней конечности обеспечивают циркулярным прижатием его краев к коже лейкопластырем. Это приводит к постоянному контакту поверхностных тканей стопы и нижней трети голени с антисептиком. Курс лечения составляет 10 суток. По мнению авторов, преимущества данного способа заключаются в том, что борная кислота обладает не только широким спектром антибактериального действия, но и способствует расплавлению некротизированных тканей. Однако длительное пребывание мягких тканей во влажной среде вызывает мацерацию, что при продолжающейся ишемии может способствовать распространению гнойно-септического процесса.

Задачи предлагаемого способа: надежное подавление активности возбудителя гнойно-некротического процесса на стопе, ускорение очищения раны, улучшение оксигенации поверхностных слоев мягких тканей за счет притока крови из более глубоких слоев стопы и голени, улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете.

Технической сущностью предложения является то, что промывание раны антисептическим раствором проводят проточным методом, периодически с интервалом 3-4 часа, при этом стопа размещается в герметической емкости, и при удалении антисептического раствора создают отрицательное давление до 0,2-0,4 кгс/см ² также в течение 3-4 часов, что позволяет значительно улучшить результаты и сократить сроки лечения. Способ осуществляют следующим образом: после проведенной хирургической обработки стопу и нижнюю треть голени помещаются в герметично закрытую полихлорвиниловую или полиэтиленовую емкость на жестком каркасе или с ребрами жесткости с раствором антисептика (2,5% раствор борной кислоты). Спустя 3-4 часа через отверстие в емкости проводят вакуумирование раны с разрежением 0,2-0,4 кгс/cм² в течение 3-4 часов. При этом происходит ускорение очищения раны от некротических тканей, а приток крови из глубоких слоев стопы и нижней трети голени улучшает оксигенацию тканей и регенеративную активность. Затем емкость вновь наполняют антисептиком на 3-4 часа. Режим чередования применения антисептической среды и вакуумирования раны поддерживают круглосуточно в течение 5-6 дней.

Контроль течения патологического процесса помимо анализа клинических данных включал изучение цитологии раневых мазков и определение напряжения кислорода в мягких тканях стопы и нижней трети голени с помощью газоанализатора ТСМ-2 “Radiometer” (Дания). Указанным способом пролечено 23 пациента с гнойно-некротическими осложнениями нейро-ишемической формы диабетической стопы. Смена типа раневого мазка с некротического и воспалительного на регенеративно-воспалительный на 5 сутки лечения отмечена у 82,6% больных. Это сопровождалось ростом показателей напряжения кислорода в мягких тканях стопы 23,9±2,4 мм рт.ст. до 34,3±2,8 мм рт.ст., что позволило у 78,9% пациентов выполнить различные виды кожной пластики с целью закрытия раневого дефекта. Высокие ампутации выполнены у 2 (8,7%) больных, экономные ампутации стопы с сохранением опорной функции конечности в 2 случаях.

Пример: Больная М., история болезни №10791 поступила в клинику 26.04.2002 г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 тип, субкомпенсированный, тяжелое течение. Диабетическая микро-, макроангиопатия. Влажная гангрена 2-3 пальцев левой стопы. Полимикробная ассоциативная флегмона левой стопы. TcРO₂ в области стопы 24 мм рт.ст. 26.04.2002 г. операция: Ампутация 2-3 пальцев левой стопы с резекцией дистальных головок 2-3 плюсневых костей, некрэктомия, вскрытие, дренирование флегмоны левой стопы. Посев отделяемого из раны: выделены Р. aerugenosa + Enter. cloacae чувствительные к цефтазидиму, ципрофлоксацину, амикапину. В послеоперационном периоде нижняя треть голени и стопа помещены в герметично закрытую полихлорвиниловую емкость с 2,5% раствором борной кислоты. Через каждые 4 часа проводили вакуумирование нижней трети голени и стопы с разрежением 0,2 кгс/cм², в течение 4 часов. После этого емкость вновь наполняли раствором антисептика на 4 часа. Такой режим поддерживался круглосуточно в течение 6 дней. На 3 сутки отмечено снижение температурной реакции, ЛИИ, уровня среднемолекулярных токсинов в крови. На 6 сутки выявлена смена типа раневого мазка на воспалительно-регенеративный. TcPО ₂ на уровне стопы 33 мм рт.ст. На 16 сутки после операции произведена кожная пластика раневого дефекта на тыле стопы и по переднебоковой поверхности голеностопного сустава. На 27 сутки лечения больная выписана на амбулаторное лечение по месту жительства. Осмотрена через год. Опорная функция конечности сохранена.

Таким образом, предлагаемый способ лечения позволяет уменьшить число высоких ампутаций и улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете.

Литература

1. Анциферов М.Б., Плавунов Н.Ф., Чехиркина В.В., Дедов И.И. Организация специализированной помощи больным с синдромом диабетической стопы в г. Москва // Тр. научн.-практ. конф. “Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом”. - М., 1996. - С.10-15.

2. Афанасьев А.Н., Гостищев В.К., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии и гнойно-некротических поражений стоп // Мат. межд. конф. “Раны и раневая инфекция”. - М., 1998. - С.94-95.

3. Брискин B.C., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. Опыт лечения осложненных форм диабетической стопы в условиях специализированного стационара // Мат. межд. конф. “Раны и раневая инфекция”. - М., 1998. - С.96-97.

4. Гавриленко В.Г., Стадников А.А, Есипов В.К., Митькин А.Ф. Применение окситоцина в комплексном лечении при гнойно-некротическом поражении стоп у больных с сахарным диабетом // Вестник хирургии, 2000. - №3. - С.59-62.

5. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - Руководство для врачей. М., 1990.

6. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. - М.: Воскресенье, 1996. - 216 с.

7. Слободской А.Г., Осинцев Е.Ю., Партасов А.Н. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы // Мат. конф. “Хирургия 2000”. - С.586-588.

8. Фесенко В.П, Могилястый А.А., Шестопалов Д.В. Активное лечение послеампутационных ран при окклюзионных заболеваниях сосудов с применением иммуномодулятора мирамистина // Мат. конф. “Хирургия 2000”. - С.598-600.

9. Шапошников В.И., Зорин В.В. Комбинированное лечение гнойно-некротических поражений нижних конечностей при сахарном диабете // Хирургия, 2001. - №2. - С.46-49.