способ лечения гипербилирубинемии у больных калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку

Формула изобретения

Способ лечения гипербилирубинемии у больных калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку путем удаления токсических веществ, отличающийся тем, что больному после холецистэктомии при уровне общего билирубина крови на момент операции более 34,2 мкмоль/л выполняют наружное дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения гипербилирубинемии, во время оперативного вмешательства у больных калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку, т.е. без механической желтухи.

Для лечения гипербилирубинемии в результате внутрипеченочного холестаза, обусловленного хроническим гепатитом у больных калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку, в до- и послеоперационном периоде используют метод удаления и нейтрализации токсических веществ, в частности билирубина, при помощи инфузионных препаратов на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез) (Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. - М.: Медицина, 1993. - с.56.).

К недостаткам способа следует отнести необходимость длительного курса инфузии гемодеза или неогемодеза (7-10 дней), осложнения в виде анафилактоидных реакций и недостаточную эффективность методики.

Изобретение направлено на решение задачи: повышение эффективности и профилактика осложнений.

Указанные задачи решаются путем наружного дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока после холецистэктомии при уровне гипербилирубинемии на момент операции более 34,2 мкмоль/л, несмотря на проходимость общего желчного протока.

Способ осуществляется следующим образом

У обследуемого пациента до оперативного вмешательства на желчном пузыре определяют уровень общего билирубина крови. Во время операции по данным интраоперационной ревизии холедоха (пальпации, визуальной оценке диаметра, интраоперационной холангиографии и т.д.) определяют проходимость общего желчного протока. В случае проходимости общего желчного протока и повышении общего билирубина крови более 34,2 мкмоль/л выполняют дренирование общего желчного протока. При уровне общего билирубина крови ниже 34,2 мкмоль/л дренирование общего желчного протока не проводят, т.к. детоксикационная функция печени компенсирована и она способна самостоятельно нейтрализовать токсические вещества.

Примеры конкретного выполнения:

Пример 1. Больная Р., 31 года, история болезни №598. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Хронический гепатит умеренной активности.

Поступила в отделение неотложной хирургии Областной клинической больницы (ОКБ) с жалобами на ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Общий анализ крови: эритроциты - 5,1×10¹², лейкоциты - 10,7×10 ⁹ (эозинофилы - 2, палочкоядерные - 3, сегментоядерные нейтрофилы - 65, лимфоциты - 26, моноциты - 4), СОЭ - 52 мм в час. Биохимический анализ крови: общий белок - 57 г/л, глюкоза - 4,6 ммоль/л, общий билирубин - 68 мкмоль/л, связанный билирубин - 43 мкмоль/л, свободный билирубин - 25 мкмоль/л, АсАТ - 83 ME, АлАТ -171 ME, АсАТ/АлАТ - 0,5, амилаза - 34 мг/мл×ч. При ультразвуковом обследовании в полости желчного пузыря множество конкрементов до 12 мм в диаметре. Холедох 10-11 мм в диаметре.

Выполнена холецистэктомия, дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. При ревизии общий желчный проток до 7 мм в диаметре. При интраоперационной холангиографии общий желчный проток 7 мм, контраст свободно проходит в двенадцатиперстную кишку. Общий билирубин крови более 34,2 мкмоль/л, холедох проходим (нарушение оттока желчи отсутствует), это позволило расценить гипербилирубинемию как внутрипеченочный холестаз с недостаточностью функции печени по пигментному обмену и поставить показания к дренированию общего желчного протока, несмотря на отсутствие препятствия оттоку желчи. Общий желчный проток дренирован через культю пузырного протока, дренаж удален на 9 сутки после операции.

Патогистологическое исследование печени №9451-66, заключение: Хронический гепатит умеренной активности, желчные протоки пустые, дилятированные, с резко утолщенной стенкой. Биохимический анализ крови на 7 сутки после операции: общий белок - 67 г/л, глюкоза - 4,0 ммоль/л, общий билирубин - 19 мкмоль/л (норма), АсАТ - 64 ME (снижение на 23%), АлАТ - 65 ME (снижение на 62%), АсАТ/АлАТ - 0,98, амилаза - 19 мг/мл×ч.

Пример 2. Больная К., 41 год, история болезни №78. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. Хронический гепатит умеренной активности.

Поступила в отделение неотложной хирургии Областной клинической больницы (ОКБ) с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастральной области, с иррадиацией в спину, желтушность кожных покровов. Общий анализ крови: эритроциты - 3,9×10, лейкоциты - 6,2×10 (эозинофилы - 1, палочкоядерные - 2, сегментоядерные нейтрофилы - 61, лимфоциты - 33, моноциты - 3), СОЭ - 30 мм в час. Биохимический анализ крови: общий белок - 71 г/л, глюкоза - 4 ммоль/л, общий билирубин - 318 мкмоль/л, связанный билирубин - 167 мкмоль/л, свободный билирубин - 151 мкмоль/л, АсАТ - 990 ME, АлАТ -1700 ME, АсАТ/АлАТ - 0,58, амилаза - 11 мг/мл×ч., тимоловая проба - 70 ед. При ультразвуковом обследовании печень умеренно увеличена за счет обеих долей, паренхима неоднородная, сниженной эхогенной плотности. Портальная вена 11 мм. Лоцируется резко утолщенная стенка желчного пузыря, в полости - конкременты. Холедох 9 мм в диаметре, конкременты не выявлены.

Выполнена холецистэктомия, биопсия печени, дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока. При ревизии печень увеличена, с закругленным краем. В общем желчном протоке камни не определяются. Холедох 6 мм в диаметре. При интраоперационной холангиографии холедох не расширен, контраст свободно проходит в двенадцатиперстную кишку, камни не определяются. Общий билирубин крови более 34,2 мкмоль/л, холедох проходим (нарушение оттока желчи отсутствует), поставлены показания к дренированию общего желчного протока. Общий желчный проток дренирован через культю пузырного протока, дренаж удален на 10 сутки после операции.

Патогистологическое исследование печени №1287-88, заключение: Хронический гепатит умеренной активности, умеренный внутриклеточный холестаз. Биохимический анализ крови на 7 сутки после операции: общий белок - 63 г/л, глюкоза - 3,5 ммоль/л, общий билирубин - 176 мкмоль/л (снижение на 55,3%), АсАТ - 75 ME (снижение в 13 раз), АлАТ - 197 ME (снижение в 8,6 раз), АсАТ/АлАТ - 0,38, амилаза - 21 мг/мл×ч.

Пример 3. Больная Я., 47 лет, история болезни №215. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, ст. ремиссии. Хронический гепатит слабовыраженной активности.

Госпитализирована в отделение экстренной хирургии с жалобами на тупые, ноющие боли в правом подреберьях, слабость. Общий анализ крови: эритроциты - 4,56×10¹², гемоглобин - 133 г/л, лейкоциты - 8,0×10⁹ (эозинофилы - 8, палочкоядерные - 5, сегментоядерные нейтрофилы - 52, лимфоциты - 28, моноциты - 7), СОЭ - 40 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 66 г/л, общий билирубин - 30 мкмоль/л, прямой билирубин -10 мкмоль/л, непрямой билирубин - 20 мкмоль/л, АСАТ - 206 ME, АЛАТ - 300 ME, AcAT/АлАТ - 0,69. При ультразвуковом исследовании печень в пределах нормы, несколько неоднородна. Желчный пузырь умеренно увеличен, стенки уплотнены, в его просвете крупный конкремент диаметром 12 мм. Холедох 5 мм в диаметре, свободен. Портальная вена 10 мм.

Выполнена холецистэктомия, биопсия печени. При ревизии общий желчный проток 5 мм в диаметре. Поджелудочная железа не изменена. Учитывая отсутствие нарушения оттока желчи и уровень общего билирубина крови менее 34,2 мкмоль/л, дренирование общего желчного протока не выполнено. В послеоперационном периоде больной проводилась общепринятая терапия без назначения гемодеза.

Патогистологическое исследование печени №3212-16, заключение: Хронический гепатит слабовыраженной активности. Биохимический анализ крови на 10 сутки после операции: общий белок - 68 г/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л (норма), АсАТ - 62 ME (снижение на 70%), АлАТ - 87 ME (снижение на 71%), АсАТ/АлАТ - 0,71, т.е. отсутствие дренирования общего желчного протока сопровождалось снижением уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ) и нормализацией уровня общего билирубина крови.

Пример 4. Больная М., 37 лет, история болезни №310. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, ст. ремиссии. Хронический гепатит минимальной степени активности.

Госпитализирована в отделение общей хирургии, с жалобами на постоянные ноющие боли в правом и левом подреберьях, усиливающиеся после приема пищи. Общий анализ крови: эритроциты - 5,0×10¹², гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 5,9×10⁹ (палочкоядерные - 1, сегментоядерные нейтрофилы - 59, лимфоциты - 36, моноциты - 4), СОЭ - 5 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 78 г/л, общий билирубин - 63 мкмоль/л, прямой билирубин -12 мкмоль/л, непрямой билирубин - 51 мкмоль/л, АСАТ - 67 ME, АЛАТ - 101 ME, АсАТ/АлАТ - 0,66. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь не увеличен, стенки уплотнены, в его просвете конкременты различных размеров. Холедох 6 мм в диаметре, свободен. Портальная вена 10 мм.

Выполнена холецистэктомия, биопсия печени. При ревизии общий желчный проток 6 мм в диаметре. Поджелудочная железа не увеличена, мягкая. Несмотря на показания к дренированию, а именно - повышение общего билирубин крови более 34,2 мкмоль/л, отсутствие нарушения оттока желчи, дренирование общего желчного протока не выполнено. В послеоперационном периоде больной кроме общепринятой терапии назначен гемодез в течение 7 дней с целью нейтрализации и выведения билирубина.

Патогистологическое исследование печени №6699-02, заключение: Хронический гепатит минимальной степени активности, внутриклеточный холестаз. Биохимический анализ крови на 11 сутки после операции: общий белок - 80 г/л, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 110 мкмоль/л (увеличение), прямой билирубин - 20 мкмоль/л, непрямой билирубин - 90 мкмоль/л, АсАТ - 70 ME (увеличение на 5%), АлАТ - 53 ME (снижение на 48%), АсАТ/АлАТ - 1,32, т.е. отсутствие дренирования общего желчного протока сопровождалось медленным снижением уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ), без уменьшения содержания общего билирубина.

Преимуществом предлагаемого способа являются возможность лечения гипербилирубинемии обусловленной внутриклеточным холестазом с момента оперативного вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку, избирательность дренирования холедоха за счет точной пороговой цифры, удобство выполнения, низкая себестоимость, т.к. исключается необходимость использования гемодеза или неогемодеза, отсутствие анафилактоидных реакций.