комбинированный хирургический способ лечения ректоцеле

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения ректоцеле, включающий ушивание избытка слизистой и наложение швов на кишечную стенку, отличающийся тем, что накладывают кисетный шов с захватом избытка слизистой прямой кишки, после чего осуществляют одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя с прошиванием двухрядным механическим швом с захватом мышечно-соединительных структур.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что производят переднюю леваторопластику.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для улучшения результатов лечения женщин с ректоцеле.

Ректоцеле относится к достаточно распространенному проктологическому заболеванию, представляющему собой дивертикулообразное выпячивание стенки прямой кишки в сторону задней стенки влагалища (переднее ректоцеле) и/или в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле). Данная патология выявляется у 15-43% женщин (В.Д.Федоров 1984, Г.И.Воробьев 2001).

Аналогом заявленного метода является хирургическая коррекция ректоцеле перинеально-анальным доступом по следующей методике. Производится полулунный разрез кожи на границе слизистой влагалища и кожи промежности. Затем, мобилизуются передняя стенка прямой кишки и передние порции леваторов справа и слева, накладываются 3-5 отдельных швов (Полисорб 3-0) на мышцы леваторов с захватом стенки кишки. Промежностная рана ушивается в поперечном направлении отдельными швами (полисорб, лавсан). После этого, трансанально производится мобилизация избытка слизистой оболочки прямой кишки по передней полуокружности и низведение ее в анальный канал. Избыток слизистой отсекается, и край ее подшивается отдельными швами к зубчатой линии. Недостатками этого метода являются сохранение пролапса слизистой по задней и боковым стенкам прямой кишки, а также отсутствие сшивания истонченной мышечно-соединительных структур ректовагинальной перегородки, длительные сроки заживления раны в анальном канале. (д.м.н Титов А.Ю., Mудров А.А., патент №2187251 на изобретение “Способ хирургического лечения ректоцеле” от 20.08.2002), позволяющий ликвидировать образовавшийся избыток только слизистой оболочки по передней стенке прямой кишки на ограниченном расстоянии.

Прототипом заявленного способа хирургического лечения ректоцеле является метод, заключающийся в наложении непрерывного шва на кишечную стенку в продольном направлении на 1-ом и 11-ти часах путем пликации слизисто-подслизитого и мышечного слоев. Шов накладывается с нижней границы ректоцеле и продолжается на 1 см выше уровня избытка слизистой, дополнительно укрепляя его путем перехлеста нитей. Каждый шов затягивается, создавая странгуляционный эффект. Данный способ позволяет сократить сроки лечения больных. Существенными недостатками являются то, что укрепление ректовагинальной перегородки происходит на незначительном участке, при этом сохраняется пролапс кишечной стенки по задне-боковым стенкам, отсутствует формирование мышечного каркаса, что ограничивает применение данной методики при ректоцеле 3 степени (Transrectal repair of rectocele using obliterative suture, Irving R. Block, M.D., 1986 г.).

Целью предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения больных с ректоцеле. Использование предлагаемого способа при лечении данного заболевания позволяет добиться ликвидации пролапса прямой кишки, укрепления ректовагинальной перегородки с одновременным формированием мышечного каркаса из передних порций леваторов, возможность использования при ректоцеле 3 степени.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что наряду с выполнением традиционной леваторопластики производится циркулярную резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, что позволяет ликвидировать избыток слизистой прямой кишки по всей окружности и сшить истонченные мышечно-соединительные структуры ректовагинальной перегородки непрерывным двухрядным механическим швом, тем самым укрепив ее.

Вопросы клиники и диагностики ректоцеле изучены достаточно хорошо. При обследовании большое значение для диагностики имеют данные опроса больного (наличие характерных жалоб, акушерско-гинекологический анамнез), пальцевое исследование влагалища и прямой кишки, из инструментальных методов - дефекография (проктография с натуживанием), функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки.

Сложность хирургического лечения ректоцеле состоит в необходимости одновременного восстановления анатомо-функциональных взаимоотношений компонентов ректовагинальной перегородки, укрепления этой перегородки и ликвидации пролапса прямой кишки.

Предлагаемый способ хирургического лечения ректоцеле направлен на ликвидацию пролапса кишки путем наложения двойного шва на истонченные участки ректовагинальной перегородки и слизисто-подслизитого слоя прямой кишки, за счет наложения двойного шва осуществляется по всей окружности кишки с резекцией пролабированных участков, при этом прошивание производится механическим путем.

При осуществлении предлагаемого способа под эпидуральной анестезией в положении больного для литотомии, первым этапом осуществляем переднюю леваторопластику промежностным доступом. После гидравлической препаровки ректовагинальной перегородки 0,25% новокаина (0,5% раствором диоксидина) производим полулунный разрез кожи на границе слизистой влагалища и кожи промежности. Затем, выполняем мобилизацию передней стенки прямой кишки и передних порций леваторов справа и слева. После, приступаем к трансанальному этапу операции, который начинаем с введения прозрачного дилятатора, позволяющего четко дифференцировать зубчатую линию. Во втулку дилятатора проводится окончатый аноскоп, расправляющий избыток слизистой прямой кишки, что обеспечивает возможность наложения кисетного шва на слизистую оболочку на необходимом расстоянии. Затем нитью пролен 2-0 на 3-5 см от ануса, начиная с проекции 9-ти часов до проекции 3-х часов, накладываем непрерывный кисетный шов в косом направлении с захватом избытка слизистой прямой кишки до 2-3 см, что позволяет захватить наибольший участок избытка слизистой прямой кишки. По задней полуокружности прямой кишки мы накладываем его в линейном направлении для предотвращения иссечения значительного участка слизистой прямой кишки. После этого в анальный канал вводится циркулярный одноразовый сшивающий аппарат РРН_с диаметром головки 33 мм производства фирмы "Ethicon Endo-Surgeri", применение которого описано в статье A. Longo "Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. 6 World Congress of Endoscopic Surgery, Rome 3-6 June, 1998, 77-84. Головка аппарата продвигается выше кисета, затем на стержне головки производят тугое стягивание и завязывание кисетного шва. С помощью специального вдевателя концы нитей протягиваются через латерально расположенные отверстия на корпусе аппарата и фиксируются. В результате этой манипуляции избыток слизистой оболочки затягивается в аппарат. Затем производим сближение головки и режущей части аппарата до специальной отметки расположенной на его корпусе, таким образом, чтобы в нож не попал внутренний сфинктер, что обеспечивается расположением головки аппарата выше зубчатой линии. Перед прошиваем слизистой оболочки, необходимо следить за тем, чтобы корпус аппарата располагался строго параллельно анальному каналу. После этого производим одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя и прошивание слизистой двухрядным механическим швом, что обеспечивает одновременное иссечение избытка слизистой и сшивание истонченных мышечно-соединительных структур ректовагинальной перегородки. После прошивания аппарат оставляем в закрытом состоянии в течение 20 секунд, что способствует дополнительной компрессии линии шва и улучшает гемостаз. В целях безопасности дилятатор и аппарат извлекается из анального канала одновременно. Циркулярный участок резецированной слизистой оболочки должен остаться на корпусе аппарата в виде целостного кольца, что свидетельствует о правильном выполнении операции. После извлечения аппарата в обязательном порядке с помощью окончатого аноскопа оценивается линия сформированного циркулярного шва, что позволяет при необходимости наложить дополнительные гемостатические швы. Следующим этапом оперативного вмешательства является наложение отдельных узловых швов (полисорб 3-0) на мышцы леваторов с захватом стенки кишки. Промежностная рана ушивается в поперечном направлении отдельными швами (полисорб, лавсан).

В послеоперационном периоде больным назначается постельный режим на 7-8 день. На 9 день режим расширяется, пациенту разрешается принимать бесшлаковую легкоусвояемую пищу. Рана промывается раствором антисептиков, используются мазевые аппликации.

Примеры конкретного применения.

Пример 1. Больная Д.Г. С., 56 лет поступила в ГНЦ Колопроктологии с жалобами на тупые тянущие боли после дефекации, затруднение опорожнения, чувство неполного опорожнения кишки, периодическая необходимость использования ручного пособия при дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки на 3, 7 и 11 часах незначительно увеличенные внутренние геморроидальные узлы, по передней полуокружности определяется расхождение передних порций леваторов с пролапсом передней стенки прямой кишки во влагалище до уровня его преддверия, ректовагинальная перегородка истончена, при натуживании отмечается выбухание задней стенки влагалища в преддверие влагалища. Пациентке выполнена дефекография, при которой выявлено ректоцеле 3 степени и функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки - ослабление рефлекторной активности обоих сфинктеров. На основании клинико-инструменталных данных больной установлен диагноз: переднее ректоцеле 3 степени, внутренний геморрой 2 стадии. 16 ноября 2001 года выполнена циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки аппаратом РРН-01 в сочетании с леваторопластикой. Течение послеоперационного периода гладкое, осложнений не было.

При контрольном осмотре через 3 недели опорожнение нормализовалось, отсутствует пролабирование стенки прямой кишки во влагалище, циркулярный шов состоятелен, ректовагинальная перегородка укреплена.

Пример 2. Больная Г.Н., 57 лет поступила в отделение с жалобами на тупые боли в области ануса, выпадение геморроидальных узлов, чувство неполного опорожнения при дефекации. Из анамнеза известно, что Вышеуказанные жалобы появились впервые 25 лет назад, периодически консервативно лечилась, но без эффекта. Последнее время отмечала усиление болей и невозможность полноценного опорожнения кишки, в связи с чем обратилась в ГНЦК. При пальцевом исследовании прямой кишки на 3.7 и 11 часах увеличенные внутренние геморроидальные узлы, определяется расхождение передних порций леваторов с пролапсом ректовагинальной перегородки в преддверие влагалища ниже его уровня. При дефекографии выявлено переднее ректоцеле 3 степени (глубиной до 7 см), ректальная инвагинация. При функциональном исследовании запирательного аппарата прямой кишки - умеренно ослаблена рефлекторная релаксация внутреннего сфинктера. При исследовании моторной функции толстой кишки выявлен гипокинетический тип фоновой моторики, в прямой кишке определяется дискоординированная деятельность по сравнению с другими участками. На основании данных установлен диагноз: Ректоцеле 3 степени, интраректальное выпадение, комбинированный геморрой 2 ст. Больной выполнена операция в объеме комбинированной передней леваторопластики, слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки. Течение послеоперационного периода гладкое, осложнений не было.

При контрольном осмотре через 1 месяц у пациентки жалобы отсутствовали, при обследовании не выявлен пролапс прямой кишки во влагалище, циркулярный шов состоятельный.

Предлагаемый способ позволяет снизить количество рецидивов заболевания, сократить сроки лечения и нетрудоспособности пациентов за счет одновременной циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки (ликвидация пролапса прямой кишки), укрепления ректовагинальной перегородки и фиксации леваторов (леваторопластика).