способ оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного при сахарном диабете матери по показателям кровотока при допплерометрическом исследовании

Формула изобретения

Способ оценки состояния плода при сахарном диабете матери, включающий определение показателей кровотока при допплерометрическом исследовании, отличающийся тем, что показатели кровотока исследуют в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности и при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более - фиксируют наличие гипоксии у плода.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к акушерству-гинекологии, в частности к оценке состояния плода при сахарном диабете матери.

Известно, что сахарный диабет относится к числу заболеваний, повышающих риск возникновения плацентарной недостаточности, которая, как правило, приводит к нарушению состояния плода и поскольку одним из ведущих факторов, определяющих состояние системы мать-плацентаплод, являются протекающие в ней гемодинамические процессы, их оценка, выполненная с помощью ультразвуковой допплерометрии, приобретает особое значение (Bradley R.J., Nicolaides K.H., Brudenell J.M., Campbell S. Early diagnosis of chronic fetal hypoxia in a diabetic pregnancy // Brit. Med. J. 1988. V.296. №9. P. 94-95).

Известно также, что проведение допплерометрического исследования в артериях пуповины с определением индексов сосудистого сопротивления позволяет объективно судить о состоянии плода при СД матери (Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А. Сахарный диабет, беременность и диабетическая фетопатия. М.: Мед., 2001. c.288.).

Считалось, что использование допплерометрической оценки кровотока в почечной артерии не позволяет достоверно диагностировать гипоксию плода (Sieroszewski P., Sabatowska М., Karowicz-Bilinska A., Suzin J. Prognostic Doppler ultrasound examination of fetal arteries blood flow // Ginekol Роl. 2002. v. 73. №8 p. 677-84).

Целью изобретения является определение состояния плода и прогнозирование состояния новорожденного у беременных, страдающих сахарным диабетом.

Эта цель достигается тем, что исследуют кровоток в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности и при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более - фиксируют наличие гипоксии у плода и необходимость срочной коррекции этого состояния, а также изменения тактики ведения беременной вплоть до экстренного оперативного ее родоразрешения в интересах плода.

На фиг.1 представлена допплерограмма нормального кровотока в почечной артерии плода у здоровой беременной Н.; на фиг.2 - допплерограмма нормального кровотока в почечной артерии плода у беременной В., страдающей сахарным диабетом I типа; на фиг.3 - допплерограмма измененного кровотока в почечной артерии плода у беременной К., страдающей сахарным диабетом I типа; на фиг.4 - допплерограмма измененного кровотока в почечной артерии плода у беременной А., страдающей сахарным диабетом I типа; на фиг.5 - допплерограмма измененного кровотока в почечной артерии плода у беременной С., страдающей гестационным сахарным диабетом.

Заявленное изобретение поясняется на следующих клинических примерах.

Пример 1.

Беременная Н., 28 лет. До беременности соматической патологии у пациентки выявлено не было. Данная беременность первая, протекала без осложнений. Результаты клинического обследования, в том числе лабораторных методов исследования (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование отделяемого мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища), - в пределах физиологической нормы. В 39 недель беременности, с целью уточнения состояния плода, амбулаторно в отделении ультразвуковой диагностики ГКБ.№1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы пациентке было проведено комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку артериального кровотока в системе мать-плацента-плод. Наряду с общепринятым способом оценки состояния плода при допплерометрическом исследовании по показателям кровотока в артерии пуповины проводилась также оценка кровотока в одной из почечных артерий плода при поперечном сканировании его туловища. Для оценки кровотока в исследуемых сосудах был выбран индекс резистентности, как наиболее часто используемый и позволяющий достаточно точно судить об изменениях гемодинамики. Поиск плодовых сосудов осуществлялся с помощью цветового допплеровского картирования. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,54, а в почечной артерии плода - 0,71 (см. фиг.1), что указывало на удовлетворительное состояние плода. На 40 неделе беременности у пациентки произошли самопроизвольные роды. Родилась живая доношенная девочка, в удовлетворительном состоянии, масса тела 3550 г, длина 51 см Оценка по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни составила 9 баллов.

Таким образом, отсутствие изменений кровотока в почечной артерии плода, а также в артерии пуповины, по результатам его допплерометрической оценки, указывало на отсутствие у плода гипоксии, что было подтверждено последующим состоянием новорожденного.

Пример 2.

Беременная В., 27 лет, болеет сахарным диабетом I типа в течение 5 лет. До беременности течение основного заболевания было стабильным, без осложнений. Данная беременность первая. Течение сахарного диабета во время беременности также было стабильным. Величина гликированного гемоглобина на всем ее протяжении не превышала 6,0%. В 38 недель беременности с целью уточнения состояния плода и определения тактики ведения беременной было проведено очередное комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку его состояния по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из его почечных артерий. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,73, что указывало на внутриутробное страдание плода. Вместе с тем, индекс резистентности в почечной артерии плода составил 0,75 (см. фиг.2), что свидетельствовало о его удовлетворительном состоянии. На 38-39 неделе беременности произошли самопроизвольные роды. Родилась живая доношенная девочка, в удовлетворительном состоянии, масса тела 3320 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни составила 8 баллов.

Таким образом, отсутствие изменений кровотока в почечной артерии плода, свидетельствовало об отсутствии у него гипоксии и позволило прогнозировать его удовлетворительное состояние при рождении, тогда как показатели кровотока в артерии пуповины указывали на внутриутробное страдание плода.

Пример 3.

Беременная К., 20 лет, болеет сахарным диабетом I типа в течение 10 лет. До наступления беременности течение основного заболевания было стабильным, без осложнений. Данная беременность первая. До середины III триместра беременность протекала без особенностей. Величина гликированного гемоглобина не превышала 6,5%. В 34 недели беременности была отмечена декомпенсация диабета, что явилось поводом для госпитализации в отделение патологии беременности ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова для лечения и определения дальнейшей тактики ведения пациентки. В стационаре ей было проведено очередное комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку состояния плода по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из его почечных артерий. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,6, в почечной артерии плода - 0,78. Оба показателя свидетельствовали об удовлетворительном состоянии плода. В отделении беременной проводилась коррекция доз инсулина. В последующем при динамическом допплерометрическом контроле за состоянием плода индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,62, что свидетельствовало о его удовлетворительном состоянии. Индекс резистентности в почечной артерии плода составил 0,81 (см. фиг.3), на основании чего был сделан вывод о наличии у него гипоксии. Несмотря на проведенную терапию, направленную на нормализацию состояния фето-плацентарного комплекса, улучшения параметров кровотока в почечных артериях плода не произошло и в 36-37 недель беременности в интересах плода был решен вопрос в пользу досрочного родоразрешения беременной. Родилась живая недоношенная девочка, в тяжелом состоянии, масса тела 3500 г, длина 49 см. При рождении у ребенка были отменены признаки перенесенной внутриутробной гипоксии. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 6 баллов.

Данное наблюдение иллюстрирует, как динамическое допплерометрическое исследование кровотока в почечной артерии плода позволило диагностировать его гипоксию, тогда как показатели кровотока в артерии пуповины свидетельствовали о его удовлетворительном состоянии.

Пример 4.

Беременная А., 24 лет, болеет сахарным диабетом I типа на протяжении 22 лет. Течение основного заболевания до начала беременности было относительно стабильным. Из осложнений сахарного диабета выявлены - диабетическая ретинопатия и диабетическая нефропатия. Данная беременность первая. В ранние сроки протекала с явлениями угрозы ее прерывания. Течение диабета во время беременности было лабильным. При сроке беременности 35 недель в связи с декомпенсацией сахарного диабета пациентка была госпитализирована в отделение патологии беременности ГКБ №1, где на фоне проводимой терапии течение сахарного диабета стабилизировалось. Во время очередного комплексного ультразвукового исследования, выполненного в 35-36 недель беременности, была проведена допплерометрическая оценка состояния плода по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из почечных артерий плода. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,62, что свидетельствовало об удовлетворительном состоянии, плода. Индекс резистентности в почечной артерии плода составил 0,82 (см. фиг.4), на основании чего был сделан вывод о наличии у плода гипоксии. Лечение, направленное на нормализацию состояния плода, эффекта не дало. В этой связи был решен вопрос в пользу досрочного родоразрешения. Родился живой недоношенный мальчик, в тяжелом состоянии, масса тела 2890 г, длина 48 см. При рождении были отмечены признаки хронической внутриутробной гипоксии. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 6 баллов.

Представленное наблюдение демонстрирует преимущества допплерометрической оценки кровотока в одной из почечных артерий плода при оценке его состояния и прогнозировании состояния новорожденного при сахарном диабете матери по сравнению с оценкой кровотока в артерии пуповины.

Пример 5.

Беременная С., 20 лет. До беременности соматической патологии у пациентки выявлено не было. Данная беременность первая, до 25 недель протекала без особенностей. В 25 недель беременности при очередном клиническом обследовании в женской консультации был выявлен гестационный сахарный диабет и начато лечение. На фоне диетотерапии была достигнута нормализация углеводного обмена. Впервые беременная поступила в отделение патологии беременности ГКБ №1 г.Москвы в 38 недель беременности для определения дальнейшей тактики ее ведения. Было проведено комплексное ультразвуковое исследование, включающее допплерометрическую оценку состояния плода по показателям кровотока в артерии пуповины (общепринятый способ оценки состояния плода) и в одной из почечных артерий плода. Индекс резистентности в артерии пуповины составил 0,68, на основании чего было констатировано нарушение состояние плода. Индекс резистентности в почечной артерии плода составил 1,0 (см. фиг.5), на основании чего был сделан вывод о наличии у плода гипоксии.

Учитывая срок беременности (беременность доношенная), в интересах плода, был решен вопрос в пользу экстренного оперативного родоразрешения пациентки. В результате родился живой доношенный мальчик, в тяжелом состоянии, масса тела 4250 г, длина 52 см. При рождении были отмечены признаки хронической внутриутробной гипоксии. Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни составила 5 баллов.

Таким образом, выявленное нарушение кровотока в одной из почечных артерий плода, а также в артерии пуповины позволило диагностировать гипоксию плода, подтвержденную последующим состоянием новорожденного, и, в интересах плода, решить вопрос в пользу экстренного оперативного родоразрешения беременной с гестационным сахарным диабетом.

Всего в нашей клинике по данному методу обследовано 233 беременных, из которых 113 страдали сахарным диабетом - исследуемая группа. Из них 70 (61,95%) - с сахарным диабетом I типа и 43 (38,05%) - с гестационным сахарным диабетом. У 39 (55,71%) беременных с сахарным диабетом I типа были выявлены сосудистые осложнения. Контрольную группу составили 120 здоровых беременных. Все беременные с сахарным диабетом были госпитализированы в отделение патологии беременности ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г.Москвы. У 2 беременных исследуемой группы на фоне ухудшения маточно-плацентарного и плодового кровообращения, обусловленного дистрофическими изменениями в плаценте (в сроки 37 и 38 недель беременности) произошла антенатальная гибель плодов. Остальные беременные исследуемой группы вступили в роды при наличии живого плода. 46 (41,44%) родов были своевременными, 65 (58,56%) - преждевременными. Преждевременное родоразрешение было обусловлено, как правило, ухудшением функционального состояния плода, а также лабильным течением сахарного диабета. Среди детей, родившихся живыми, в исследуемой группе - 19 (17,12%) родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни 8 баллов, 71 (63,96%) - в состоянии средней тяжести с оценкой по шкале Апгар 7 баллов, 21 (18,92%) - в тяжелом состоянии, причем у 20 (18,02%) оценка по шкале Апгар на первой минуте после рождения составила 5-6 баллов, а у 1 (0,9%) - 3-4 балла. Все роды у беременных контрольной группы были своевременны. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на первой минуте внеутробной жизни 8-9 баллов.

При использовании ранее известного способа оценки состояния плода при сахарном диабете матери по показателям кровотока в артерии пуповины точность диагностики его страдания в нашем исследовании составила 38,10% (чувствительность) и отсутствия такового в 92,92% случаев (специфичность). Использование продемонстрированных нами критериев оценки состояния плода позволило диагностировать его страдание в 80,95% случаев и убедиться в отсутствии такового в 79,72% случаев. Таким образом, при использовании заявленного способа оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного при сахарном диабете матери значительно повысился процент выявления плодов в состоянии гипоксии (таблица 1), что способствовало выработке рациональной тактики ведения беременности и родов у беременных с сахарным диабетом. Поэтому заявленный способ стал обязательным при обследовании беременных в нашей клинике.

Таблица 1. Чувствительность различных способов диагностики гипоксии плода при СД матери.
	Способы оценки состояния плода при СД матери при допплерометрическом исследовании по показателям кровотока
	в артерии пуповины	в почечной артерии плода
% выявленных плодов с признаками гипоксии (чувствительность)	38,10%	80,95%

Заявленное изобретение не очевидно для специалиста, работающего в данной области.

Как отмечалось выше, наиболее показательным для оценки состояния плода и прогнозирования состояния новорожденного у беременных, страдающих сахарным диабетом, считается кровоток в артерии пуповины. Опубликованные данные указывают на то, что, несмотря на возможность измерения кровотока в почечной артерии плода, использование допплерометрической его оценки не позволяет достоверно диагностировать гипоксию плода.

Наше исследование было выполнено на протяжении 2-х лет, на репрезентативном количестве обследованных здоровых и больных сахарным диабетом беременных, с использованием необходимых методик статистического анализа и оценки достоверности полученных нами результатов.

Нами впервые установлено, что допплерометрическая оценка кровотока в одной из почечных артерий плода во второй половине III триместра беременности позволяет выявить гипоксию у плода в 80,95% случаев, что достоверно больше, чем при использовании допплерометрической оценки кровотока в артерии пуповины.

Нами впервые отработаны критерии его оценки: при повышении индекса резистентности от 0,81 и более и, соответственно, систолодиастолического отношения от 5,1 и более в одной из почечных артерий плода при допплерометрическом исследовании кровотока фиксируют наличие у плода гипоксии и необходимость срочной коррекции этого состояния, а также изменения тактики ведения беременной вплоть до экстренного оперативного ее родоразрешения в интересах плода.

Заявленный способ имеет большое научное и практическое значение, так как определяет тактику ведения беременности и родов у беременных с сахарным диабетом I типа и с гестационным сахарным диабетом.

Способ безопасен, не требует новой аппаратуры, может быть осуществлен без дополнительного оборудования, без дополнительного разрешения контролирующих органов.

Метод может быть использован в женской консультации и акушерском стационаре непосредственно по данному описанию.