способ резекции, исправления кифотической деформации корпоропластики, спондилокорпородеза при туберкулезном спондилите поясничного отдела позвоночника

Формула изобретения

1. Способ лечения туберкулезного спондилита поясничного отдела позвоночника задне-боковым внебрюшинным доступом с сохранением целостности поясничных артерий, вен и нервов, отличающийся тем, что между поясничными артериями и венами поднадкостнично образуют доступ-дефект боковой поверхности тела позвонка, через который удаляют пораженное губчатое вещество, секвестры и гнойно-некротические массы до здоровых губчатых тканей, устройствами исправляют кифотическую деформацию оперированного отдела позвоночника, послеоперационную полость заполняют подготовленной массой, состоящей из костных кусочков, антибиотиков, гемостатической губки, солей кальция, хвойного экстракта и других компонентов, способствующих полноценной регенерации костной ткани, а передние отделы позвонков стабилизируют длинными аутотрансплантатами, введенными в послеоперационную полость, доступ-дефект закрывают костной пластинкой и укрывают большой круглой поясничной мышцей.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что достигнутое положение после исправления кифотической деформации поясничного отдела позвоночника удерживают лавсановыми лентами, проведенными через отверстия остистых отростков нижних грудных и пятого поясничного позвонка, концы которых связывают между собой над прокладкой.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, где в хирургии позвоночника при туберкулезном спондилите применяются способы удаления пораженных участков, корпороспондилодеза, восстановления формы и функции оперированного отдела позвоночника.

Известны способы с удалением очагов деструкции из тел позвонков, резекцией пораженных тел позвонков в пределах здоровых тканей [1-5]. Так, заднебоковым доступом слева внебрюшинно подходят к поясничному отделу позвоночника, перевязывают и пересекают поясничные артерии и вены, нервы, оттягивают аорту вправо и долотами иссекают пораженные туберкулезом тела позвонков, паравертебральные абсцессы выскабливают до фиброзного слоя. Образовавшийся дефект заполняют длинными аутотрансплантатами, осуществляя корпороспондилодез, их укрывают окружающими мягкими тканями. Послойно накладывают швы на операционную рану [3-7]. Другие послеоперационный дефект рекомендуют замещать гомотрансплантатом [8]. Для производства таких операций предлагаются большие травматичные оперативные доступы [2, 10]. У больных с кифозом производятся клиновидные иссечения из вершины горба после широкой ламинэктомии и смещения спинного мозга в сторону, либо выполняют сегментарные остеотомии по ходу бывших межпозвонковых щелей с экстензией позвоночника на операционном столе [8]. При этом в первом случае сама операция очень опасная для жизни, во втором - теряется опорная функция веерообразно расположившихся тел позвонков. У больных с разрушением ряда позвонков удаляют тела и остатки их с обнажением переднего эпидурального пространства, операция завершается передним или переднебоковым спондилодезом [1, 3, 5, 10]. При туберкулезе пояснично-крестцового отдела позвоночника применяются чрезбрюшинные оперативные доступы с резекцией доступных участков [1, 6]. Таким же трансперитонеальным доступом резецируют тело первого сегмента крестца, отсюда восходящими действиями из тел поясничных позвонков выскабливают пораженные ткани, не травмируя сосуды и нервы, окружающие тела позвонков и нервные сплетения в больших круглых поясничных мышцах, затем интракорпорально вводят стабилизирующие аутотрансплантаты и короткие костные кусочки для корпоропластики [4].

Наиболее близким является cпособ [4] с использованием трансперитонеального доступа, резекцией тела первого сегмента крестца, с направлением оси операционного действия кверху и удалением пораженного губчатого вещества тел поясничных позвонков, сохраняя сосуды, нервы и лимфоотток. Послеоперационную полость заполняют задними и передними продольными аутотрансплантатами, костными кусочками, с крестообразным закрытием доступа-дефекта.

Этот способ не показан при туберкулезе 1-3 поясничных позвонков, при кифотическом искривлении поясничного отдела позвоночника, так как больной лежит на спине и не удастся выполнить реклинации, а чтобы добраться до пораженных позвонков, пришлось бы разрушить тела пятого и четвертого здоровых позвонков.

Целью настоящего изобретения является значительное снижение травматичности при удалении патологических масс, исправление кифотической деформации, выполнение корпоропластики и корпороспондилодеза с сохранением сосудов, нервов и лимфопутей, окружающих тела поясничных позвонков.

Указанная цель достигается тем, что применяется заднебоковой доступ автора с продольным разрезом от ХII ребра книзу до гребня подвздошной кости по лопаточной линии, чтобы подойти к позвонкам через петитов треугольник, второй разрез от середины продольного ведут кпереди по ходу волокон наружной косой мышцы живота, тупо отслаивают париетальную брюшину и внебрюшинно подходят к поясничным позвонкам. На уровне наибольшего поражения поднадкостнично выделяют боковую поверхность тела позвонка и между поясничными артериями желобоватым долотом сбивают кортикальный слой, образуя доступ-дефект. Через него желобоватыми долотами и специальными острыми костными ложками удаляют пораженное губчатое вещество и гнойно-некротические массы до здоровой губчатой ткани с учетом данных рентгенограмм. Производится исправление кифотической деформации позвоночника специальными устройствами - реклинаторами и экстензорами с лавсановыми лентами, проведенными через просверленные отверстия в вышележащих остистых отростках. Послеоперационную полость заполняют подготовленной массой, состоящей из костных кусочков, значительных доз антибиотиков, солей кальция, губчатого вещества, обладающего кровоостанавливающим эффектом, и других, способствующих регенерации костной ткани, добавляют хвойный экстракт. Производится передний спондилодез длинным аутотрансплантатом, введенным в эту полость, доступ-дефект закрывают костной пластинкой из гребня подвздошной кости, укрывают мягкими тканями и большой круглой поясничной мышцей. Накладывают послойно швы на операционную рану. По задней срединной линии поясницы связывают между собой концы лавсановых лент экстензионных устройств для удержания достигнутого исправления кифотической деформации. В случаях с деструкцией передней стенки позвоночного канала сначала устанавливают задние продольные аутотрансплантаты, формируя "новую" переднюю стенку канала, затем укладывают специальную массу и завершают передним спондилокорпородезом. При этих вмешательствах сохраняются топографии кровеносных сосудов, нервов и путей лимфооттока, что обеспечивает процессы регенерации в послеоперационном периоде.

На фиг.1. Этап удаления пораженных участков тел позвонков через доступ-дефект острой костной ложкой.

1 - Тело ТН_XII позвонка; 2 - аорта и нижняя полая вена; 3 - поясничная мышца; 4 - общие подвздошные артерия и вена; 5 - широкое долото, отгораживающее аорту от доступа-дефекта; 6 - крючок Фарабефа; 7 - доступ-дефект боковой поверхности тела позвонка; 8 - острая костная ложка; 9 - полость тела позвонка; 10 - позвоночный канал; 11 - основания поперечных отростков; 12 - остистые отростки; 13 - межостистые связки и мышцы.

Фиг.2. Поперечное сечение позвоночника на уровне третьего позвонка. 1 - тело позвонка; 2 - аорта и нижняя полая вена; 2а -лимфатическая цистерна; 3 - поясничные артерия и вена; 3а - большая круглая поясничная мышца; 7 - дефект-доступ боковой поверхности тела позвонка; 9 - стенки полости тела позвонка; 10 – корешки спинномозговых нервов "конский хвост"; 11 - поперечный отросток тела позвонка; 12 - остистый отросток; 14 - основание суставного отростка; 15 - специальная масса, заполняющая послеоперационную полость; 16 - аутотрансплантат переднего спондилокорпородеза; 17 - костная пластинка, закрывающая доступ-дефект боковой поверхности тела позвонка.

Фиг.3. Поясничный отдел позвоночника после резекции, исправления кифотической деформации, ксрпоропластики и спондилокорпородеза.

1 - Тело ТН_XII позвонка; 2 - аорта и нижняя полая вена; 3 - поясничные артерия и вена; 4 - общие подвздошные артерия и вена; 7 - доступ-дефект тела позвонка; 10 - позвоночный канал; 11 - основания поперечных отростков поясничных позвонков; 12 - остистые отростки; 13 - межостистые связки и мышцы; 14 - суставные отростки; 15 -специальная масса, заполняющая послеоперационную полость тел поясничных позвонков; 16 - аутотрансплантат переднего спондилокорпородеза; 17 - костная пластинка, закрывающая доступ-дефект тела позвонка; 18 - прокладка по задне-срединной линии поясницы; 19 - верхние и нижние лавсановые ленты; 20 - узел лавсановых лент.

В результате приведенных хирургических приемов и разработанного нами оперативного доступа при удалении пораженных туберкулезом участков тел позвонков удается сохранить целостность и топографию: брюшной аорты, нижней полой вены, их поясничных ветвей, симпатические стволы, пути отведения лимфы, лимфатическую цистерну и корешки поясничного нервного сплетения, лежащие в толще больших круглых мышц поясницы, которые являются необходимыми условиями для регенерации костной ткани оперированных позвонков. Формирование доступа-дефекта боковой поверхности тела пораженного позвонка между поясничными артериями и венами позволяет осторожно удалить пораженное губчатое вещество и гнойно-некротические массы с направлением оси операционного действия продольно, не угрожая аорте, нижней полой вене и позвоночному каналу. При этом ставшие податливыми поясничные позвонки легче поддаются реклинации и экстензии специальными устройствами автора. Для корпоропластики костную послеоперационную полость заполняют специальной массой, состоящей из костных кусочков, антибиотиков, гемостатическсй губки, солей кальция, хвойного экстракта и других компонентов, способствующих регенерации костной ткани. При разрушении передней стенки позвоночного канала - ее восстанавливают двумя аутотрансплантатами, а потом полость заполняют подготовленной массой. Спондилокорпородез осуществляется передним длинным аутотрансплантатом, который внедряют в послеоперационную полость, уплотняя размещенную в ней массу. Достигнутое положение исправления кифотической деформации удерживается также путем связывания концов лавсановых лент, проведенных через сформированные отверстия в остистых отростках нижних грудных и пятого поясничного позвонков над прокладкой, расположенной по задней срединной линии поясницы.

Литература

1. Коваленко Д.Г., Корнев К.В., Милованона Е.М., Савченко А.В., Гарбуз А.Е. - Костнопластическая стабилизация позвоночника при последствиях туберкулезного спондилита. Вестн. хир. 1971, №6, стр.61-66.

2. Корж А.А., Хвисюк И.И. - Классификация оперативных доступов к телам нижних грудных и поясничных позвонков. В кн.: Патология позвоночника. Новосибирск, 1966, стр.340-342.

3. Корнев П.Г. - Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л., "Медицина", 1971.

4. Кушхабиев В.И. - Способ резекции, спондилодеза и корпоропластики пояснично-крестцового отдела позвоночника. Патент на изобрет. №2108759 С1 от 20.04.1998 г.

5. Сивцев С.А. - Радикально-восстановительные операции при туберкулезе позвоночника. Грозный, 1974.

6. Травин А.А., Оберфельд М.Ф., Разводовский В.Д. - Анатомо-хирургическое обоснование трансперитонеального доступа к телам 3-4-5 поясничных позвонков. В кн.: Проблемы патологии позвоночника. М., 1969, стр.155-159.

7. Хвисюк Н.И. - Анатомо-хирургическая оценка оперативных доступов к телам нижних грудных и поясничных позвонков. Харьков, 1965.

8. Цивьян Я.Л. - Хирургия позвоночника. М.,1966.

9. Юдин Я.Б. - Хирургич. лечение туб. спондилита. Проб. Туб. 1960, №6, стр.59-65.

10. Юмашев Г.С. - Травматология и ортопедия позвоночника. М., "Медицина". 1990.