способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи

Формула изобретения

Способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи, включающий иссечение первичного очага и замещение дефекта свободным кожным лоскутом, отличающийся тем, что замещение послеоперационного дефекта осуществляют свободным кожным лоскутом, на боковой поверхности туловища в области крыла подвздошной кости создают кожный разрез, формируют ложе для экспандера, осуществляют гемостаз, в подкожно-жировую полость вводят экспандер, через контрапертуру выводят катетер экспандера на поверхность кожи, ушивают кожный разрез, интраоперационно заполняют полость экспандера холодным физиологическим раствором хлорида натрия, затем с первого дня послеоперационного периода осуществляют форсированное заполнение экспандера физиологическим раствором хлорида натрия через катетер до растяжения кожи над ним, в последующем, через 5 ч, частично эвакуируют физиологический раствор с целью нормализации кровообращения, в течение 10 дней ежедневно, повторяют форсированное заполнение экспандера и частичную эвакуацию физиологического раствора из его полости, одновременно проводят курс дистанционной гамма-терапии с фракционированием дозы по 3 Гр, СОД 30 Грей на область первичного очага и зону регионарного метастазирования, удаляют экспандер через имеющийся кожный разрез, продолжают его, окаймляющим кожным разрезом производят формирование свободного кожного трансплантата, широко иссекают первичный очаг, производят пластическое закрытие послеоперационного дефекта свободным кожным лоскутом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении меланомы кожи с пластическим восполнением послеоперационного дефекта свободным полнослойным кожным лоскутом, предварительно подвергшимся дермотензии и адаптации к ишемии.

Известен “Способ пластического закрытия кожного дефекта с использованием растянутых тканей с помощью экспандеров” (см. журнал “Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии”. 1998, №3, с.119-120). Сущность способа заключается в том, что латексные отечественные экспандеры применяются при лечении больных с рубцовыми деформациями и дефектами тканей различных локализаций. Описаны три способа использования растянутых с помощью экспандеров тканей: в виде перемещения на рану цельного пласта; в виде небольших лоскутов, где ширина и длина лоскута примерно равны; в виде длинных лоскутов, при пластике обычно ротируемых на 90-100°, с соотношением ширины к длине 1:2, 1:3, 1:5.

Особенно часто длинные лоскуты используют при пластике шеи и лица тканями передней грудной стенки, надплечий, области лопаток, где кровоснабжение слабое и возможны осложнения в виде некрозов дистальной части перемещенных кожных лоскутов. Авторами описан способ хирургической тренировки длинного лоскута, выкраиваемого из растянутых тканей, который позволяет исключить возникновение некрозов дистальных его отделов, связанных с нарушением венозного оттока.

При этом намечают границы и основание лоскутов как при завершающем этапе пластики. Для уменьшения натяжения тканей и безопасного их рассечения предварительно удаляют часть жидкости из экспандеров. Рассекают кожу, подкожно жировую клетчатку до обнажения капсулы, тут же ушивают кожу двухрядным швом, включая непрерывный внутрикожный. Спустя 3-5 дней введением жидкости достигают исходного уровня растяжения кожи и продолжают дермотензию. Через 10-14 дней выполняют заключительный этап пластики.

Способ хирургической тренировки растянутых кожных лоскутов ведет к перестройке венозного русла по длине лоскута от вершины к его основанию, что предупреждает нарушение кровообращения и способствует выживанию длинных кожных лоскутов из растянутых тканей при завершающем этапе пластики.

Однако этот способ имеет недостатки: продолжительность только одной дермотензии составляет 9 месяцев, без учета длительности всей клинической процедуры; невозможность получения достаточно большого количества кожи для пластического закрытия дефекта; частые осложнения, связанные с ишемией длинных кожных лоскутов. Основной недостаток способа - проведение кожно-пластических операций при рубцовых деформациях и других дефектах тканей, невозможность перенесения клинического опыта применения данного способа у онкологических больных при злокачественных меланомах кожи и необходимость дальнейшей разработки и усовершенствования способов экспансии тканей.

Известен Способ лечения опухолей РИ 94036142/14 А1, Трифонов Е.И., 20.07.1996, где в примере №5 описывается, что при лечении меленомы кожи голени проводили иссечение опухоли с пластикой свободным кожным лоскутом. Свободная аутодермальная пластика в хирургическом лечении меланомы кожи имеет ряд недостатков. При использовании свободной кожной пластики формируется дополнительная донорская рана, следовательно, и рубец. Приживление трансплантата в реальных условиях, как правило, частичное, нередко происходит некроз и отторжение пересаженной кожи.

Целью изобретения при локализации первичного очага меланомы в области верхних и нижних конечностей, при невозможности проведения полноценной экспансии близрасположенных к опухоли тканей является создание в кратчайший срок дополнительного резерва кожи, характеризующегося высоким потенциалом выживаемости, обладающего повышенной жизнеспособностью, пластичностью и достаточностью для пластического восполнения послеоперационного дефекта, обеспечивающего более широкое иссечение опухоли, с одновременным снижением риска послеоперационных осложнений и повышением радикальности хирургического вмешательства.

Поставленная задача достигается тем, что на боковой поверхности туловища в области крыла подвздошной кости создается кожный разрез, учитывая линии расслабления кожи. При помощи крючка с волоконно-оптической подсветкой формируется полость для экспандера, осуществляется гемостаз, в подкожно-жировую полость имплантируется экспандер, через контрапертуру выводится катетер экспандера на поверхность кожи, ушивается кожный разрез одиночными швами, интраоперационно заполняется полость экспандера холодным физиологическим раствором хлорида натрия. Затем, ежедневно, начиная с первого дня послеоперационного периода, осуществляется форсированное заполнение экспандера физиологическим раствором через катетер до растяжения кожи над ним. С целью нормализации кровообращения, через 5 часов физиологический раствор частично эвакуируется из полости экспандера. Процесс пульсирующей дермотензии осуществляется в течение 10 дней, одновременно больной получает курс девитализирующей лучевой терапии на первичный очаг и зону регионарного лимфатического коллектора. В последующем, используя имеющийся кожный разрез продолжают его окаймляющим кожным разрезом, экспандер удаляется из подкожно-жировой полости, производится формирование свободного кожного трансплантата из подготовленного пластического материала донорской области. Широко иссекается первичный очаг меланомы, послеоперационный дефект восполняется свободным полнослойным кожным лоскутом, предварительно подвергшимся дермотензии и адаптации к ишемии.

Новизна изобретения “Способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи” заключается в том, что создают ложе для экспандеров, осуществляют гемостаз, в подкожно-жировую полость устанавливают экспандер, через контрапертуру выводят катетер экспандера на поверхность кожи, ушивают кожный разрез, интраоперационно заполняют полость экспандера холодным физиологическим раствором хлорида натрия с гемостатической целью, затем с первого дня послеоперационного периода осуществляют форсированное заполнение экспандера физиологическим раствором через катетер до интенсивного растяжения кожи над ним, через 5 часов частично эвакуируют физиологический раствор для нормализации кровообращения, в течение 10 дней повторяют форсированное заполнение и частичное удаление физиологического раствора, количество раствора подбирается индивидуально для каждого больного, одновременно проводят курс девитализирующей лучевой терапии на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, затем удаляют экспандер через имеющийся кожный разрез, производят формирование кожного трансплантата из пластического материала донорской зоны, широко иссекают первичный очаг, производят пластическое закрытие послеоперационного дефекта свободным кожным лоскутом, подвергшимся тренировке и адаптации к ишемии. Пластические операции с использованием адаптированных свободных кожных лоскутов делают возможным проведение радикального удаления первичного очага, позволяют избежать тяжелых осложнений, связанных с возникновением обширных, инфицированных грубо рубцующихся ран. Получение пластического материала с более высоким потенциалом выживаемости осуществляется в кратчайшие сроки.

Изобретение “Способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи” является промышленно применимым и может быть использовано в здравоохранении, в медицинских учреждениях различного профиля, где применяют кожную пластику, прежде всего в научно-исследовательских онкологических институтах и онкодиспансерах.

“Способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи” выполняется следующим образом. Формирование подкожной полости планируется, учитывая линии расслабления кожи, на боковой поверхности туловища в области подвздошной кости. Производится полукруглый кожный разрез, который впоследствии будет использован для выкраивания кожного трансплантата, подкожно-жировая клетчатка просекается до фасции. При помощи крючка с волоконно-оптической подсветкой кожно-жировой лоскут отсепаровывается от фасции. Создается ложе для экспандера в соответствии с его размерами. Осуществляется гемостаз. В подкожно-жировую полость вводится баллон из силиконовой резины (экспандер). Его катетер через контрапертуру выводится на поверхность кожи. После ушивания кожного разреза одиночными узловыми швами производится интраоперационное заполнение экспандера холодным физиологическим раствором хлорида натрия, обеспечивая сосудосуживающий и кровеостанавливающий эффект.

В зависимости от локализации опухоли, ее размеров имплантируются экспандеры разного объема от 200 до 500 мл. В дальнейшем ежедневно осуществляется форсированное заполнение экспандера через катетер физиологическим раствором хлорида натрия. Однократный объем вводимой жидкости подбирается индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая способность кожи к растяжению, ее трофику, локализацию опухоли и объем экспандера. Наполнение экспандера производится до интенсивного растяжения кожи над ним. Затем через 5 часов физиологический раствор частично эвакуируется из экспандера через катетер с целью нормализации кровообращения. Процесс пульсирующей дермотензии, заключающийся в чередовании форсированного заполнения и частичной эвакуации физиологического раствора, осуществляется в течение 10 дней. В этот период больной получает курс лучевой терапии на первичный очаг и зону регионарного метастазирования. Затем выполняется второй этап хирургического вмешательства, который заключается в удалении экспандера через имеющийся кожный разрез, продолжают его окаймляющим кожным разрезом, формировании кожного аутотрансплантата, широком иссечении первичного очага с пластикой свободным полнослойным кожным лоскутом, предварительно подвергшимся тренировке и адаптации в процессе проведения пульсирующей дермотензии.

Пример конкретного использования “Способа пульсирующей дермотензии в хирургическом лечении меланомы кожи”

Пациент Д., 1951 года рождения, история болезни №17378/о, обратился в отделение пластической и реконструктивной хирургии РНИОИ 5 ноября 2002 г., с жалобами на наличие пигментного образования на коже левой стопы, существующее в течение всей жизни. С июля 2002 г., после воздействия повышенной инсоляции возник бурный рост и появление изъязвления опухоли. Результат цитологического исследования от 5.11.2002 г. - меланома из веретеноподобных клеток. Заключительный диагноз: меланома кожи тыльной поверхности левой стопы St IIA, T3NOMO.

Status localis: на коже тыльной поверхности левой стопы визуализируется пигментное образование диаметром 3,5 см, с неровными контурами, с зоной изъязвления и экзофитным компонентом диаметром 1 см (фиг.1). Паховые лимфатические узлы не увеличены, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, безболезненны.

5 ноября 2002 г. произведен I этап оперативного вмешательства - имплантация экспандера. Интраоперационное положение больного - на левом боку, так как первичный очаг меланомы расположен на внутренней поверхности левой голени. Под местной анестезией 0,25% раствора лидокаина с адреналином произвели полукруглый кожный разрез. При помощи крючка с волоконно-оптической подсветкой сформировали ложе для экспандера. Осуществили тщательный гемостаз. Экспандер объемом 400 мл установили в подкожно-жировую полость. Рану ушили одиночными швами, в полость экспандера ввели 220 мл холодного физиологического раствора.

Режимы и дозы пульсирующей дермотензии, проводимой в течение 10 дней, представлены в таблице.

Режим и дозы проведения дермотензии и адаптации к ишемии кожного трансплантата.
Дата	Введено в экспандер (мл)	Эвакуировано из экспандера (мл)
5.11.02.	220 (интраоперационно)	20
6.11.02.	50	20
7.12.02.	30	10
8.12.02.	20	10
9.12.02.	30	10
10.12.02.	40	20
11.12.02.	20	10
12.12.02.	50	10
13.12.02.	30	10
14.12.02.	50	20

Всего в экспандер было введено 400 мл физиологического раствора. Прирост кожи над экспандером составил - 4 см (фиг.2).

С 5.11.2002 г. по 15.11.2002 г. пациент получал курс дистанционной гамма-терапии на первичный очаг и паховые лимфатические узлы слева с фракционированием дозы по 3 Гр. Суммарная очаговая доза составила 30 Гр.

Второй этап хирургического вмешательства был осуществлен 15 ноября 2002 г. Интраоперационное положение больного прежнее. Под местной анестезией раствора лидокаина 0,25% с адреналином произвели удаление экспандера через имеющийся кожный разрез. Окаймляющим кожным разрезом произвели формирование кожного трансплантата, свободного от подкожно-жировой клетчатки. Округлым разрезом выполнили широкое иссечении первичного очага меланомы единым блоком с подлежащими тканями. Послеоперационный дефект восполнили свободным кожным лоскутом, адаптированным к условиям ишемии, в процессе осуществления пульсирующей дермотензии. Состояние свободного аутотрансплантата на 10-е сутки после удаления фиксирующего валика удовлетворительное (фиг.3).

Технико-экономическая эффективность “Способа пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланом кожи” заключается в том, что в кратчайшие сроки создают кожный лоскут, адаптированный к условиям ишемии, обладающий при этом более высоким потенциалом выживаемости для осуществления свободной аутопластики послеоперационного дефекта. Пластическое восполнение послеоперационного дефекта дает возможность более широкого иссечения опухоли, увеличивает радикальность хирургического вмешательства, уменьшает тяжесть послеоперационного течения болезни, позволяет свести к минимуму анатомические и функциональные потери. Способ пульсирующей дермотензии позволяет в кратчайший срок создать дополнительный резерв кожи, обладающей повышенной жизнеспособностью, пластичностью и достаточностью за счет увеличения васкуляризапии растянутой ткани.