способ обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита

Формула изобретения

Способ обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита, включающий премедикацию до операции назначением индивидуальных доз транквилизаторов и анальгетиков с последующим выполнением субарахноидальной анестезии введением анестезирующих препаратов на 2-3 сегмента выше места операции, отличающийся тем, что анестезирующие препараты вводят одномоментно в субарахноидальное пространство, при этом количество вводимого анестетика не превышает 75% от стандартной дозы.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита (ДПКР).

Наиболее распространенным способом обезболивания при операциях удаления межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника является комбинированный эндотрахеальный наркоз (КЭН), который включает использование ингаляционных и/или неингаляционных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками. Среди ингаляционных анестетиков наиболее часто используются закись азота, фторотан, десфлюран, изофлюран, севофлюран. Из неингаляционных анестетиков применяются тиопентал натрия, оксибутират натрия, кетамин, диприван. Центральная анальгезия обеспечивается внутривенным введением наркотических аналгетиков (фентанил, промедол, морфин). Особенностью данного способа обезболивания является применение ИВЛ на фоне миоплегии, которая достигается внутривенным введением деполяризующих и антидеполяризующих релаксантов [1].

Наиболее близким к предлагаемому является способ продленной эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков (маркаин, лидокаин) в чистом виде и в сочетании с опиоидными анальгетиками (морфин, фентанил) и адренопозитивными средствами (адреналин, клофелин). Данный способ так же, как и предлагаемый, относится к так называемым региональным блокадам, реализующимся через развитие сенсорного, моторного и симпатического блоков спинного мозга на определенном уровне. Сущность известного способа заключается в том, что предварительно выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в промежутке, соответствующем зоне операции по стандартной методике. Через 5 минут после введения тест-дозы выбранного анестетика или его сочетания с другими препаратами вводят расчетную дозу. Операцию начинают через 15-20 минут после развития полного сенсорно-моторного блока. Для обеспечения психологического комфорта и/или исключения эффекта присутствия пациента на собственной операции проводят седацию посредством внутривенного введения расчетных доз сибазона, оксибутирата натрия, тиопентала натрия. По данным авторов данный способ анестезии позволяет успешно выполнить операцию удаления межпозвонковой грыжи, а при необходимости дополнительно использовать анестезирующие препараты в объеме 1/3-1/4 от первоначальной дозы [2].

Однако известные способы обезболивания при оперативном лечении ДПКР не лишены существенных недостатков, а именно:

Применение общих анестетиков и наркотических аналгетиков в условиях КЭН, даже в больших дозировках, не обеспечивает надежной антиноцицептивной защиты пациентов. Это связано с особенностями ноцицептивного восприятия пациентов, страдающих ДПКР с выраженным болевым синдромом, который приводит к развитию центральной и периферической сенситизации нервных структур, снижению чувствительности опиоидных рецепторов, истощению антиноцицептивной системы организма. В связи с этим, а также из-за выраженной рефлексогенности операции, связанной с прямым воздействием на нервную ткань, использование КЭН не только не устраняет предоперационный болевой синдром, но и при отсутствии блокады начальных этапов формирования болевого импульса способствует усилению возбуждения ноцицептивных структур, что приводит к развитию сильного, трудно купируемого послеоперационного болевого синдрома, потенцирует резистентный путь адаптации с последующими функциональными и органными расстройствами [3, 4].

Кроме того, медикаментозная многокомпонентность данного способа анестезии может быть причиной большого количества осложнений на интра- и послеоперационном этапах.

Применение ИВЛ при данном виде операций не только нецелесообразно, поскольку нет необходимости в тотальной миоплегии, но и опасно из-за вероятности развития осложнений со стороны органов дыхания. Кроме того, такие анестезиологические манипуляции, как ларингоскопия, интубация трахеи, предшествующие ИВЛ, обладая значительной рефлексогенностью, служат дополнительным источником возникновения осложнений со стороны органов сердечно-сосудистой системы.

В свою очередь, известный способ эпидуральной анестезии с использованием местных анестетиков и опиоидных анальгетиков, превосходя по степени антиноцицептивной защиты и безопасности способ КЭН с ИВЛ при операциях по поводу ДПКР, имеет ряд существенных недостатков. Особенности выполнения данной спинальной операции (боковое положение больного на операционном столе, вскрытие позвоночного канала, промывание операционной раны, применение аспирации) часто препятствуют поддержанию эпидуральной блокады дополнительным введением анестетика через эпидуральный катетер [5].

Анатомические особенности спинальных структур, характерные для больных ДПКР, такие как узкий позвоночный канал, спаечный эпидурит различного генеза, наличие варикозных вен эпидурального пространства могут вызывать трудности при постановке эпидурального катетера, развитие неполной блокады (мозаичной, односторонней), перфорацию вен с развитием кровотечения. Существенным является риск развития высокой спинномозговой блокады при случайном повреждении твердой мозговой оболочки как в процессе пункции и установки катетера, так и во время операции, а также вероятность проявления системного токсического эффекта используемых больших доз анестезирующих препаратов.

Исходя из существующего уровня развития технологий обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита, учитывая все недостатки известных способов обезболивания, была поставлена задача: повысить эффективность обезболивания и обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту пациентов.

Поставленная задача решена следующим образом:

Обезболивание при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита включает премедикацию до операции назначением индивидуальных доз транквилизаторов и анальгетиков с последующим выполнением спинальной субарахноидальной анестезии введением анестезирующих препаратов на 2-3 сегмента выше места операции. Новым в решении поставленной задачи является то, что анестезирующие препараты вводят одномоментно в субарахноидальное пространство, при этом количество вводимого анестетика не превышает 75% от стандартной дозы.

Поясняем существенные отличительные признаки предлагаемого способа обезболивания.

Одномоментное введение анестезирующих препаратов в субарахноидальное пространство позволяет обеспечить эффективную антиноцицептивную защиту, поскольку, блокируя периферические механизмы формирования болевого импульса, купирует не только предоперационный болевой синдром, но и надежно защищает от ноцицептивного воздействия операции и потенцирует развитие толерантного направления адаптационных процессов, улучшает течение послеоперационного периода, предупреждая развитие послеоперационного болевого синдрома, катаболической реакции и иммуносупрессии. Однократного введения расчетной дозы местного анестетика маркаина достаточно для оптимального обезболивания в течение всего оперативного вмешательства (3-4 часа) и поддержания длительного безболевого периода после операции - от 6 до 12 часов, а для лидокаина - соответственно 2-2,5 часа и 4-6 часов. Отличительной особенностью данного способа обезболивания является его минимальная инвазивность, простота выполнения и отсутствие тяжелых осложнений на интраоперационном этапе и в послеоперационном периоде.

Введение анестезирующего препарата в количестве не выше 75% от стандартной дозы обеспечивает надежную анальгезию и эффективную антиноцицептивную защиту, поскольку операция выполняется в пределах строгой сегментарной иннервации из небольшого разреза (2-4 см). При этом значительно снижается риск развития высокой спинномозговой блокады и связанных с ней осложнений.

Сущность предлагаемого способа обезболивания при оперативном лечении ДПКР заключается в следующем:

Накануне операции на ночь назначают индивидуальные дозы транквилизаторов, аналгетиков. При длительном болевом анамнезе премедикацию дополняют амитриптилином (25 мг). За 40 минут до операции внутримышечно вводят сибазон (0,14 мг/кг МТ), димедрол (0,12 мг/кг МТ), промедол (0,3±0,06 мг/кг МТ). На операционный стол больной поступает в состоянии транквилизации. Больного сразу укладывают на бок в операционное положение.

Пункцию субарахноидального пространства проводят с соблюдением всех правил асептики на два-три сегмента выше места операции атравматичными одноразовыми иглами диаметром менее 0,4 мм (G 25-28). После идентификации субарахноидального пространства одномоментно вводят местный анестетик в дозе, не превышающей 75% от стандартной, например 0,5% официнальный изобарический раствор “Marcain spinal” - 0,15-0,2 мг/кг МТ или 2% раствор лидокаина в дозе 0,6-0,8 мг/кг МТ. Если исходное систолическое давление у больного ниже 100 мм ртутного столба, то предварительно проводят инфузию кристаллоидных или коллоидных растворов в объемах 800,0 и 400,0 соответственно.

Для седации и исключения присутствия больного на операционном столе сразу после введения анестетика в субарахноидальное пространство внутривенно вводят сибазон 0,14±0,011 мг/кг МТ и начинают капельное введение раствора натрия оксибутирата (ГОМК) 57,3±28,6 мг/кг МТ.

Уровень анестезии, достаточный для проведения хирургического вмешательства, сохраняется в течение 3,5-4,5 часов при применении маркаина и 2-2,5 часа при использовании лидокаина. Длительность послеоперационного безболевого периода - 6-12 часов и 4-6 часов соответственно.

Эффективность обезболивания во время операций контролируют концентрацией кортизола и глюкозы крови, отражающих функциональное состояние симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые оставались стабильными в течение операции, вербальной оценкой обезболивающего эффекта предложенного способа анестезии по 4-бальной шкале (Seymour R.A.) [6], стабильностью гемодинамических показателей, амплитуды фотоплетизмограммы в течение операции. Физиологический уровень сатурации гемоглобина кислородом и стабильная частота и глубина дыхания сохранялись на всех этапах операции. Осложнений анестезиологического пособия на интраоперационном этапе и в послеоперационном периоде не установлено. В послеоперационном периоде пациенты не требовали обезболивания наркотическими аналгетиками. Нами не зарегистрировано снижения уровня исходной протеинемии и депрессии показателей иммунитета в послеоперационном периоде наблюдения.

По предлагаемому способу нами обезболено 25 больных. Эффективность анальгезии подтверждена исследованием уровней кортизолемии и гликемии на трех этапах операции: до начала операции, на наиболее травматичном этапе и по окончании операции (табл. 1) и результатами вербальной оценки эффективности анальгезии на четырех этапах: до операции, после развития блокады, на наиболее травматичном этапе операции и по ее окончании (табл. 2).

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о стабильности уровней кортизолемии и гликемии на основных этапах операции, что подтверждает не только достаточный уровень анальгезии, но и эффективную антиноцицептивную защиту пациентов. Результаты вербальной оценки уровня анальгезии во время операции, представленные в таблице 2, показали отсутствие субъективного ощущения боли у пациентов на основных этапах операции.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером:

Больной Т., 74 лет. Диагноз: дискогенный пояснично-крестцовый радикулит, грыжа диска L4-L5. Узкий позвоночный канал. Сопутствующий диагноз: бронхиальная астма смешанного генеза, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Церебральный атеросклероз. Анестезиологический риск III (ASA).

Пациент оперирован 20.05.2001 г., выполнена ламинэктомия L4-L5, удаление грыжи диска L4-L5. Длительность операции - 1 час 45 минут, длительность анестезиологического пособия - 1 час 55 минут. Премедикация на ночь включала раствор сибазона 0,16 мг/кг, раствор димедрола 0,16 мг/кг и раствор промедола 0,32 мг/кг, введенные внутримышечно. За 40 минут до операции в условиях предоперационной палаты внутримышечно введены следующие препараты: раствор сибазона 0,16 мг/кг, раствор димедрола 0,16 мг/кг и раствор промедола 0,32 мг/кг. На операционном столе в положении на боку в асептических условиях произведена пункция субарахноидального пространства одноразовой иглой G 25 на уровне L2-L3. Интратекально введен 0,5% раствор “Marcain-spinal” - 0,15 мг/кг. В течение операции внутривенно капельно вводился раствор натрия оксибутирата 0,015 мг/кг/час. Эффективная сенсорная блокада, позволившая начать операцию, развилась через 7 минут и достигла уровня Th8-Th9.

В течение операции сохранялось адекватное спонтанное дыхание на всех этапах с ЧДД 16-14-14-17в минуту и сатурацией гемоглобина кислородом 97% - 98% - 98% - 99% на фоне инсуффляции кислорода через носовой катетер с объемной скоростью 3 л/мин. Стабильность показателей функции внешнего дыхания свидетельствует об адекватном обезболивании, отсутствии клинически значимого блока дыхательной мускулатуры и угнетении дыхательного центра. Динамика амплитуды фотоплетизмограммы имела тенденцию к умеренному снижению и соответствовала компенсаторному повышению общего периферического сопротивления сосудов.

Гемодинамический профиль в данном случае был стабильным, умеренная гипердинамическая реакция кровообращения отражала сохранение компенсаторной реакции в ответ на снижение периферического сопротивления сосудов в зоне симпатического блока, сопровождаясь при этом снижением потребности миокарда в кислороде.

Показатели аналгетического эффекта перед началом операции, на болевом этапе и по окончании операции были следующими: гликемия: 4,3-4,9-4,8 ммоль/л, кортизолемия: 269,2-165,3-154,9 нмоль/л, что свидетельствовало о снижении активности симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем и высокой эффективности обезболивания.

Во время операции больной был легко пробуждаем, доступен адекватному контакту, что позволило провести вербальный контроль степени обезболивания. Если до введения анестетика в субарахноидальное пространство больной отмечал умеренно выраженную боль (3 балла) по 4-бальной шкале, то после развития сенсорной блокады на всех последующих этапах операции он оценивал свое состояние как отсутствие боли (1 балл).

Послеоперационный период протекал гладко, осложнений анестезии и операции зарегистрировано не было. Также не отмечено осложнений, связанных с ухудшением течения сопутствующих заболеваний. В послеоперационном периоде наблюдалось повышение уровня протеинемии по сравнению с предоперационной с 67,5 г/л до 78 г/л, индекс резистентности организма оставался стабильным на всех этапах исследования: 0,21-0,19-0,24. В динамике показателей хемилюминесцентного анализа лейкоцитов отмечено незначительное снижение показателей Imax i/Imax s и Si/Ss: 2,1-1,7-1,61 и 3,34-2,98-2,65 соответственно при стабильном показателе Tmax i/Tmax s: 0,81-0,93-0,89.

Кровопотеря во время операции составила 100,0, инфузионная терапия - 1200,0 (400,0 коллоидных и 800,0 кристаллоидных растворов), диурез - 250,0. Больной выписан на 20-е сутки после операции с выздоровлением.

Таким образом, предлагаемый “Способ обезболивания при оперативном лечении дискогенного пояснично-крестцового радикулита” позволяет, в сравнении с другими известными способами обезболивания, повысить эффективность антиноцицептивной защиты пациентов, безопасность, даже у пациентов с серьезной сопутствующей патологией, обеспечить толерантную реакцию адаптации организма и улучшить исход оперативного лечения ДПКР.

Источники информации

1. Руководство по анестезиологии. Том 1: Пер. с англ./Под редакцией А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита. - М.: Медицина, 1999. - С.416-432.

2. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева Ю.В. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге//Анестез. и реаниматол. - 2000. - №4. - С.27 - 37.

3. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии//Анестез. и реаниматол. - 2000.- №3. - С.4 - 7.

4. Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В. Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания/УАнестез. и реаниматол. - 2002.- №4. С.14-19.

5. Арестов О.Г., Соленкова А.В., Лубнин А.Ю. Особенности эпидуральной анальгезии при удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков//Вопросы нейрохирургии им. А.Л.Поленова. - 2000. - №1. - С.13 - 15.

6. Послеоперационная боль. Рук-во. Пер.с англ./Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБонкора. - М.: Медицина, 1998. - С.120.