способ хирургического лечения неоваскулярной формы вторичной глаукомы

Формула изобретения

Способ хирургического лечения неоваскулярной формы вторичной глаукомы, включающий формирование прямоугольного склерального лоскута основанием к лимбу, трабекулоэктомию, циклодиализ, отличающийся тем, что в склеральном ложе на всю его ширину концентрично лимбу производят два параллельных разреза глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства с оставлением мостика склеры, две аллогенные полоски из биоматериала Аллоплант вводят в переднюю камеру с выстоянием на 2 мм утолщенными на 1 мм в виде клина концами, другими концами полоски вводят в супрахориоидальное пространство, туда же помещают прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут, а поверх него в супрахориоидальное пространство вводят тонкий биоматериал Аллоплант, имеющий форму ракетки, сосудисто-склеральный лоскут и основание биоматериала Аллоплант фиксируют к краям склерального разреза одним П-образным швом.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения неоваскулярной формы вторичной глаукомы.

Известны хирургические способы лечения неоваскулярной глаукомы, основанные на использовании различных ауто- и эксплантодренажей (О.А. Джалиашвили, Л.В. Жданова. Офтальмохирургия. - 1993. - №3. - С.18-22; Mermoud A., Salmon J.F., Alexander P., Straker С., Murray A.D. // Ophthalmology, 1993, Vol. 100(6), р.897-902), в которых с целью создания оттока внутриглазной жидкости из передней камеры под склеральный лоскут и субконъюнктивальное пространство, а также для уменьшения избыточного рубцевания в зоне фильтрации производят трабекулэктомию с циклоретракцией с последующим введением полоски аутосклеры и трубчатого эксплантодренажа в виде распорки в угол передней камеры между слоями склеры.

Недостатками данных способов являются блокада корнем радужки угла передней камеры, отсутствие формирования канала одиночным аутолоскутом склеры и, как следствие этого, недостаточный отток внутриглазной жидкости из передней камеры в субконъюнктивальное пространство, закупорка тонкого просвета проксимального конца трубчатого дренажа в передней камере, инкапсуляция дистального конца дренажа с обтурацией его просвета, иногда оголение и отторжение эксплантодренажа.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения неоваскулярной формы вторичной глаукомы путем выполнения трабекулэктомии, циклодиализа и последующим введением в переднюю камеру двух аутосклеральных ножек для формирования оттока из передней камеры в капиллярное русло цилиарного тела (И.А.Захарова, В.Ю.Махмутов. Микрохирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы // Офтальмохирургия. - 1991. - №1. - С.36-38).

Недостатками данного способа являются отсутствие направленного тока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство, блокада корнем радужки угла передней камеры, отсутствие реваскуляризирующего компонента для улучшения метаболизма сосудистой оболочки и заднего отдела глазного яблока.

Техническим результатом изобретения является формирование направленного тока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство, отсутствие блокады угла передней камеры и улучшения метаболизма заднего отдела глазного яблока.

Технический результат достигается тем, что выкраивают прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут на одну треть толщины склеры основанием к лимбу, откидывают на роговицу, в склеральном ложе на всю его ширину ближе к переднему и заднему краям концентрично лимбу производят два параллельных разреза глубоких слоев склеры до супрахориоидального пространства, в углу передней камеры выполняют трабекулэктомию в виде треугольника, две аллогенные полоски из биоматериала Аллоплант, передние концы которых утолщены на 1 мм в виде клина, вводят в переднюю камеру с выстоянием на 2 мм, задние через мостик склеры в супрахориоидальное пространство, туда же помещают прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут, а поверх него в это же пространство укладывается тонкий биоматериал Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи, имеющий форму ракетки, и фиксируют одним П-образным швом.

На фиг.1-8 изображены этапы выполнения способа хирургического лечения неоваскулярной формы вторичной глаукомы.

Способ осуществляется следующим образом. Операцию производят в любом из свободных секторов глазного яблока между прямыми глазными мышцами. В 8 мм от лимба концентрично ему производят разрез конъюнктивы длиной 9-10 мм, после чего ее отсепаровывают вместе с субконъюнктивальной тканью до лимба. На близлежащие прямые мышцы глаза накладывают швы-держалки 1. Глазное яблоко фиксируют. Из поверхностных слоев склеры на одну треть ее толщины формируют прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут 2 размером 14×7-8 мм основанием к лимбу. Сосудисто-склеральный лоскут 2 откидывают на роговицу, на шпателе производят два параллельных сквозных разреза глубоких слоев склеры 3, первый из них - в 4-5 мм от лимба, второй - в 7-8 мм до супрахориоидального пространства на всю ширину ложа. Через первый разрез в склеральном ложе шпателем выполняют цикле- и гониодиализ так, чтобы в передней камере показался его кончик. В углу передней камеры производят трабекулэктомию: у лимба иссекают глубокие слои дренажной зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника 4 размерами 2×2×2 мм. Две аллогенные полоски 6 из биоматериала Аллоплант 5 (ТУ-42-2-537-2002), с высоким модулем упругости, за счет которого обеспечивается расширение профиля угла передней камеры, размерами 14×1,5×1,0 мм, передние концы которых, выполненные клиновидными с утолщением на 1 мм, через первый сквозной разрез в склеральном ложе вводят в переднюю камеру с выстоянием на 2 мм. Через второй сквозной разрез глубоких слоев склеры задние концы полосок заводят в супрахориоидальное пространство через мостик склеры, туда же помещают и прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут, поверх которого в супрахориоидальное пространство укладывают тонкий биоматериал Аллоплант 7 для реваскуляризации хориоидеи (ТУ-42-2-537-2002), имеющий форму ракетки . Сосудисто-склеральный лоскут и основание биоматериала Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи фиксируют с краями склерального разреза одним П-образным швом 8. Боковые края лоскута ушивают с окружающей склерой одиночными узловыми швами. Конъюнктивальная рана восстанавливается непрерывным швом.

Пример 1. Больная И., 21 года с диагнозом: диабетическая пролиферативная ретинопатия обоих глаз, вторичная неоваскулярная глаукома IV "с" с болевым синдромом правого глаза. Ранее хирургическое лечение на правом глазу не предлагалось, а лазерное и медикаментозное было неэффективным. После проведенного обследования была предложена антиглаукоматозная операция правого глаза. Острота зрения правого глаза 0,0, левого глаза 0,08, не корригирует. Поля зрения правого глаза не определяются, левого глаза - суммарно по 8 меридианам 440 градусов. Внутриглазное давление по Маклакову правого глаза 55 мм рт.ст., левого - 27 мм рт.ст.

Данные электротонографии:

правый глаз Ро=62,0 мм рт.ст.; С и F не определяются;

левый глаз Ро=14,0 мм рт.ст.; С=0,25 мм³/мин/мм рт.ст; F=1,0 мм³ /мин.

Произведена операция правого глаза с использованием аллогенных полосок и тонкого аллотрансплантата для реваскуляризации хориоидеи из биоматериалов Аллоплант. В нижненаружном секторе глазного яблока в 8 мм от лимба концентрично ему произведен разрез конъюнктивы длиной 9 мм, после чего она отсепарована вместе с субконъюнктивальной тканью до лимба. На близлежащие прямые мышцы глаза наложены швы-держалки. Глазное яблоко фиксировано. Из поверхностных слоев склеры на одну треть ее толщины сформирован прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут размером 14х7 мм основанием к лимбу. Сосудисто-склеральный лоскут откинут на роговицу, на шпателе произведено два параллельных сквозных разреза глубоких слоев склеры, первый из них в 4 мм от лимба, второй - в 7 мм, до супрахориоидального пространства, на всю ширину ложа. Через первый разрез в склеральном ложе шпателем выполнены цикло- и гониодиализ так, чтобы в передней камере показался его кончик. В углу передней камеры произведена трабекулэктомия: у лимба иссечены глубокие слои дренажной зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника размерами 2×2×2 мм. Две аллогенные полоски из биоматериала Аллоплант с высоким модулем упругости, за счет которого обеспечивается расширение профиля угла передней камеры, размерами 14×1,5×1,0 мм, передние концы которых, выполнены клиновидными с утолщением на 1 мм, через первый сквозной разрез в склеральном ложе введены в переднюю камеру с выстоянием на 2 мм. Через второй сквозной разрез глубоких слоев склеры задние концы полосок заведены в супрахориоидальное пространство через мостик склеры, туда же помещен и прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут, поверх которого в супрахориоидальное пространство уложен тонкий биоматериал. Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи, имеющий форму ракетки. Сосудисто-склеральный лоскут и основание биоматериала Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи фиксированы с краями склерального разреза одним П-образным швом. Боковые края лоскута ушиты с окружающей склерой одиночными узловыми швами. Конъюнктивальная рана восстановлена непрерывным швом. Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрена через 5 мес. Глаз спокоен. Внутриглазное давление нормализовалось до 21 мм рт.ст.

Электротонография:

Ро=18,6 мм рт.ст.; С=0,24 мм³/мин/мм рт.ст.; F=2,06 мм³/мин.

При проведении световой биомикроскопии в нижненаружном секторе глаза на 7 часах в углу передней камеры четко определяются концы две отстоящие друг от друга на 2 мм аллогенные полоски длиной около 2 мм каждая. Гониоскопическая картина: угол передней камеры средней ширины, открытый, четко просматриваются две аллогенные полоски из биоматериала Аллоплант. Профиль угла передней камеры в этом месте несколько шире за счет отдавливания корня радужки клиновидными концами аллогенных полосок. Касания их с роговицей нет, радужка спокойная, роста новообразованных сосудов на радужке в зоне операции не наблюдается. Фильтрационная подушечка под конъюнктивой умеренно выраженная. Идентичный результат сохранился через 1 года 2 мес.

Пример 2. Больная Б., 52 лет с диагнозом: диабетическая пролиферативная ретинопатия, вторичная неоваскулярная глаукома III “с”, операцией обоих глаз, с выраженным болевым синдромом левого глаза. После проведенных антиглаукоматозных операций обоих глаз внутриглазное давление не компенсировалось. Заметила резкое снижение остроты зрения в течение последних 8 месяцев. В левом глазу 1 месяц назад появились боли. Острота зрения правого глаза 0,02, с коррекцией 0,1, левого 0,01 с коррекцией 0,1. Поля зрения суммарно по 8 меридианам 135 градусов правого глаза, 170 градусов - левого. Внутриглазное давление по Маклакову 34 мм рт.ст. правого глаза, 43 мм рт.ст. - левого.

Данные электротонографии:

правого глаза Ро=34 мм рт.ст.; С=0,19 мм³/мин/мм рт.ст.; F=4,6 мм³/мин

левого глаза Ро=52 мм рт.ст.; С и F не определяются.

В нашей клинике произведена операция на левый глаз по предлагаемому способу, как в примере 1. В нижненаружном секторе глазного яблока в 8 мм от лимба концентрично ему произведен разрез конъюнктивы длиной 10 мм, после чего она отсепарована вместе с субконъюнктивальной тканью до лимба. На близлежащие прямые мышцы глаза наложены швы-держалки. Глазное яблоко фиксировано. Из поверхностных слоев склеры на одну треть ее толщины сформирован прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут размером 14х8 мм основанием к лимбу. Сосудисто-склеральный лоскут откинут на роговицу, на шпателе произведено два параллельных сквозных разреза глубоких слоев склеры, первый из них в 5 мм от лимба, второй - в 8 мм, до супрахориоидального пространства, на всю ширину ложа. Через первый разрез в склеральном ложе шпателем выполнены цикле- и гониодиализ так, чтобы в передней камере показался его кончик. В углу передней камеры произведена трабекулэктомия: у лимба иссечены глубокие слои дренажной зоны вместе с синусом и трабекулой в виде треугольника размерами 2×2×2 мм. Две аллогенные полоски из биоматериала Аллоплант с высоким модулем упругости, за счет которого обеспечивается расширение профиля угла передней камеры размерами 14×1,5×1,0 мм, передние концы которых выполнены клиновидными, с утолщением на 1 мм, через первый сквозной разрез в склеральном ложе введены в переднюю камеру с выстоянием на 2 мм. Через второй сквозной разрез глубоких слоев склеры задние концы полосок заведены в супрахориоидальное пространство через мостик склеры, туда же помещен и прямоугольный сосудисто-склеральный лоскут, поверх которого в супрахориоидальное пространство уложен тонкий биоматериал Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи, имеющий форму ракетки. Сосудисто-склеральный лоскут и основание биоматериала Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи фиксированы с краями склерального разреза одним П-образным швом. Боковые края лоскута ушиты с окружающей склерой одиночными узловыми швами. Конъюнктивальная рана восстановлена непрерывным швом. Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрен через 7 мес. Глаз спокоен. Внутриглазное давление нормализовалось до 23 мм рт.ст.

Электротонография:

Ро=18,5 мм рт.ст.; С=0,27 мм³/мин/мм рт.ст.; F=2,3 мм³/мин.

При осмотре световым биомикроскопом в нижненаружном секторе глаза на 5 часах в углу передней камеры четко определялись концы двух аллогенных полосок длиной 2 мм каждая. Гониоскопическая картина: угол передней камеры среднеширокий, четко просматривается две полоски из биоматериала Аллоплант. Профиль угла передней камеры в этом месте несколько шире за счет отдавливания корня радужки клиновидными концами аллогенных полосок. Касания его с роговицей нет, радужка спокойная, роста новообразованных сосудов не наблюдается. Фильтрационная подушка под конъюнктивой слабовыраженная, плоскоразлитая. Идентичный результат сохранился через 1 год 5 мес.

С применением предлагаемого способа к настоящему моменту прооперировано 23 пациента. Из них у 14 диагностирована неоперированная неоваскулярная форма вторичной глаукомы с высоким внутриглазным давлением с болевым синдромом, у 9 пациентов - вторичная ранее оперированная с высоким и умеренно повышенным внутриглазным давлением неоваскулярная глаукома. У всех больных отмечен положительный результат операции в виде нормализации внутриглазного давления и улучшения метаболизма заднего отдела глазного яблока, проявляющегося в сохранности функциональных зрительных показателей. Предложенный способ хирургического лечения неоваскулярной формы вторичной глаукомы с применением аллогенных полосок биоматериала Аллоплант, выполненных с клиновидным утолщением передних их концов, позволяет сформировать направленный отток внутриглазной жидкости из передней камеры вдоль аллогенных полосок через мостик склеры в супрахориоидальное пространство. Отдавливание клиньями передних концов полосок Аллопланта корня радужки и цилиарного тела от дренажной зоны за счет свойств Аллопланта, имеющего высокий модуль упругости, предотвращает блокаду угла передней камеры. Укладывание полосок биоматериала Аллоплант на склеральный мостик, минуя цилиарное тело, способствует снижению его травматизации. Улучшение метаболизма заднего отдела глазного яблока достигается путем введения в супрахориоидальное пространство сосудисто-склерального лоскута и тонкого биоматериала Аллоплант для реваскуляризации хориоидеи, имеющего форму ракетки.

Одномоментное хирургическое лечение с использованием двух видов биоматериалов Аллоплант неоваскулярной формы вторичной глаукомы способствует нормализации внутриглазного давления с активизацией циркуляции водянистой влаги, улучшению метаболизма и кровоснабжения сосудистой оболочки глаза, снижению ишемического синдрома.