способ лечения местно-распространенных злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов

Формула изобретения

Способ лечения местно-распространенных злокачественных опухолей трахеи и/или бронхов, отличающийся тем, что производят аргоноплазменную реканализацию просвета трахеи и/или бронхов, при мощности 60-90 Вт и расходе аргона 2,0-2,4 л/мин с последующим проведением брахитерапии при длине траектории движения источника 5-20 см, шаге его 5 мм и глубине референтной изодозы 10 мм с обеспечением движения аппликатора выше и ниже опухоли от 1 до 3 см и подведением дозы от 14 до 28 Гр в режиме 1 раз в неделю по 7 Гр.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к способам лечения онкологических заболеваний, а именно злокачественных опухолей центральных бронхов и трахеи.

Важнейшей задачей современной клинической онкологии является повышение качества жизни больных злокачественньми новообразованиями. Это как больные с далеко зашедшими стадиями опухолевого процесса, так и пациенты, подвергшиеся комплексному и комбинированному лечению, страдающие различными видами физического и психоэмоционального дискомфорта.

Рак легкого является одним из наиболее часто встречающихся и характеризующихся обычно неблагоприятным исходом онкологическим заболеванием. Он занимает по частоте второе место среди злокачественных опухолей и первое (31%) среди них у мужчин (Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого // Практическая онкология. - 2000. - №3. - С.3-7; Чисов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 1998. - М., 1999. - 284 с.). По разным данным только 10-20% больных выявляется на этапе, когда возможно радикальное хирургическое лечение (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. - М.: Медицина, 1984. - 160 с.; Трахтенберг А.Х., Дарьялова С.Л., Глаголев А.Н. Комбинированное лечение рака легкого // Вопр. онкол. - 1987. - №1. - С.69-77; Орлов С.В. Симптоматика, диагностика и стадирование немелко-клеточного рака легкого. // Практическая онкология. - 2000. - №3. - С.8-16; Dellafiore L., Tagliaferri В., Bianco R., Soldi S., Tentori A. High-resolution computerized tomography in diffuse forms of bron-chiolo-alveolar carcinoma. // Radiologia Medica. - 1996. - Vol. 92. - P. 709-712). Тяжесть состояния неоперабельных больных часто обусловлена нарушением проходимости центральных бронхов и трахеи, и тогда встает вопрос о необходимости их реканализации с целью увеличения дыхательной поверхности, а также ликвидации явлений обтурационной пневмонии. Актуальным является и упреждающее воздействие на опухоль, предотвращающее обтурацию бронхов.

Результаты применения у этой группы больных химиолучевой терапии остаются неудовлетворительными. Попытки улучшить непосредственные результаты лечения с помощью совершенствования вариантов дистанционного радиационного воздействия оказались малоэффективными, так как увеличение дозной нагрузки ограничено толерантностью окружающих здоровых тканей и органов. В этих условиях становятся очевидными преимущества внутриполостного (контактного) облучения, обеспечивающего значительно большую очаговую дозу в опухоли, чем в смежных тканях. С внедрением в клиническую практику современных аппаратов для брахитерапии с шагающим источником излучения связываются определенные надежды на повышение эффективности паллиативного лечения. Контингент больных, который может быть подвергнут внутриполостной лучевой терапии, ограничен, что объясняется обтурацией, или резким сужением просвета центральных бронхов, или трахеи, делающим невозможным доставку аппликатора с радиоактивным источником к опухоли (Трахтенберг А.Х. Рак легкого. - М.: Медицина. - 1987. - 304 с.; Сох J.D., Byhardt R.W. Komaki R. The Role of Radiotherapy in Squamous, Large Cell and Adenocarcinoma of the lung // Seminars Oncol. - 1983. - Vol. 1. - P. 81-94; Sorensen J.B. Prognosis and prognostic factors in adenocarcinoma of the lung. // Dan. Med. Bull. - 1992. - Vol. 5. - P. 453-463; Feldman E.R., Eagan R.T, Schaid D.J. Metastatic bronchioloalveolar carcinoma and metastatic adenocarcinoma of the lung: comparison of clinical manifestations, chemotherapeutic responses, and prognosis. // Mayo Clinic. Proc. - 1992. - Vol. 67. - P. 27-32.. Анализ литературных данных показал новизну “Способа лечения местно-распространенных злокачественных опухолей центральных бронхов и/или трахеи”.

Наиболее близкими к предлагаемому способу являются стандартные способы высокочастотной электрокоагуляции. Для этих способов отмечен ряд недостатков - трудность управления глубиной воздействия, ограниченность степеней свободы при аппликации, трудоемкость и большая продолжительность манипуляции, загрязнение наконечника, карбонизация ткани, задымление просвета бронхов и трахеи (Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов. - М.: Российский научный центр хирургии РАМН, 1999. - С.20-37).

Техническим результатом способа является 1) уменьшение опухолевой массы (циторедукция), 2) уменьшение интоксикации и болевого синдрома. Это достигается за счет проведения аргоноплазменной реканализации бронхов и/или трахеи (аппарат ERBE АРС-300, регистрационный номер 98/1735 от 28.12.98. Сертификат №4418755) с последующим проведением брахитерапии.

В клинике НИИ онкологии имени профессора Петрова использовался функциональный комплекс, состоящий из блока контроля и управления аргонопитанием, высокочастотного генератора и гибких зондов-электродов. В функциональном комплексе имелось программное обеспечение с возможностью выбора оптимальных параметров мощности генератора и расхода аргона, позволяющее точно контролировать глубину и объем воздействия. Аргоноплазменная коагуляция - метод монополярной высокочастотной электрохирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом посредством ионизированного аргона. Аргоноплазменная дуга образуется между электродом и участком ткани, имеющим наименьшее сопротивление. Возникающее обезвоживание (десикация) коагулированной ткани увеличивает ее сопротивление, что приводит к перемещению аргоновой дуги на участок ткани с меньшим сопротивлением, обеспечивая гомогенность зоны коагуляции и контролируемость глубины воздействия. Глубина коагуляции в зависимости от мощности и продолжительности аппликации электрода не превышает 3 мм, снижая риск перфорации. Обычно коагуляция проводилась при мощности 60-90 Вт (в среднем 70 Вт), при расходе аргона 2,0-2,4 л/мин (в среднем 2,2 л/мин). Одним из преимуществ метода является коагуляция в бескислородной среде, позволяющая воздействовать на ткань без существенного ее обугливания (карбонизации).

Нами отмечены лишь два серьезных осложнения: довольно обильные кровотечения из поврежденных бронхиальных артерий, остановленные путем временной тампонады и последующей коагуляции сосуда при увеличенной мощности аргоноплазменного электрокоагулятора.

Внутрипросветная брахитерапия выполнялась на аппарате Микроселектрон HDR (Nucleotron) с источником иридия-192, высокой мощности дозы излучения с активностью 5-10 Кюри. Движение источника осуществлялось с шагом 5 мм. Длина траектории движения источника от 5 до 20 см, глубина референтной изодозы 10 мм от источника. Для эндокюритерапии использовался стандартный аппликатор, устанавливаемый под местной анестезией, через инструментальный канал фибробронхоскопа так, чтобы обеспечить движение источника на расстояние, включающее опухоль или стенку бронха и трахеи выше и ниже опухоли от 1 до 3 см. При проведении облучения были реализованы принципы конформной радиотерапии, целью которой является подведение максимально возможной дозы излучения к опухоли и уменьшение дозной нагрузки в области смежных органов и тканей, что позволяет снизить частоту лучевых повреждений при лечении первичного новообразования.

В исследование включены данные о 52 пациентах, которым с июня 2000 г. по май 2003 г. в нашей клинике произведено в общей сложности 74 сеанса аргоноплазменной электрокоагуляции с последующим проведением брахитерапии. У 39 больных было поражение опухолью одного из долевых бронхов с переходом на главный, у 5 - поражение обоих главных бронхов с переходом на трахею, у 3 - промежуточного бронха и у 3 - поражение одного из долевых бронхов. В 2 случаях наблюдалось изолированное поражение трахеи с субкомпенсированным стенозом при рецидивах рака щитовидной железы. Морфологическая структура опухолей была такова: у 37 больных установлен плоскоклеточный рак, у 15 - аденокарциномы.

Полной реканализации удалось достичь у 40 (76,9%) больных и частичной у 12 (23,1%) - при значительном перибронхиальном, или перитрахеальном компонентах. У всех пациентов вмешательство производилось с паллиативной целью. Сразу после проведения реканализации больные отмечали субъективное улучшение самочувствия, что подтверждалось и объективными данными - физикального обследования, улучшением показателей клинического, биохимического и газового анализов крови, рентгенологическими данными.

Брахитерапия как 2-й этап лечения проводилась в срок от 1 до 3 недель после реканализации. Это время было необходимо для стихания процессов реактивного воспаления, отхождения струпа и отторжения некротизированных частей опухоли. Подводилась доза от 14 Гр до 28 Гр в режиме 1 раз в неделю по 7 Гр.

Из 52 пролеченных больных в срок до 6 мес необходимость в повторной аргоно-плазменной реканализации возникла у 9 больных, в сроки от 6 мес до 1 года - у 12, и до 1,5 лет - у 15. От генерализации процесса к настоящему времени умерло 33 пациента. На диспансерном наблюдении продолжают оставаться 19 больных.

Изобретательский уровень предлагаемого способа подтверждается тем, что во всех случаях полностью (76,9%) или частично (23,1%) восстановлена проходимость бронхов и трахеи, отмечено улучшение функции внешнего дыхания, уменьшение интоксикации и болевого синдрома. Средняя длительность безрецидивного периода при полной клинической ремиссии составила 21 месяц (10-38 мес.), а при частичной ремиссии - 11 месяцев (от 5 до 16 мес.), тогда как при лазерной реканализации длительность безрецидивного периода в среднем составляет 11 месяцев, при стандартной высокочастотной электрокоагуляции - 9 месяцев, а при химиолучевой терапии - 7 месяцев.

В качестве клинических примеров и для подтверждения условия “промышленная применимость” приводим следующие клинические наблюдения.

Пример 1. Больной А.Д.А., 15 лет. Жалобы при поступлении на одышку в покое, резкую слабость, повышение температуры до 39-40°С, кровохарканье. Клинический диагноз: Рак правого главного бронха с переходом на бифуркацию, левый главный бронх и трахею. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - железистый рак. Операции 16 и 22.06.2000г. аргоноплазменные коагуляции опухоли в трахее и бронхах, достигнута полная реканализация. Длительность операции - 30 и 60 минут. 07 и 14.07.2000г. брахитерапия до СОД 14 Гр. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении полная ремиссия 10 месяцев.

Пример 2. Больной С.С.А., 47 лет. Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38-39°С, кровохарканье. Клинический диагноз: Рак правого главного бронха с переходом на бифуркацию. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - плоскоклеточный рак. Операции 30.05 и 22.08.2001 г. аргоноплазменные коагуляции опухоли, достигнута полная реканализация. Длительность операций - 25 и 45 минут. 08-18.07.2001 г. брахитерапия до СОД 21 Гр. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении полная ремиссия 21 месяц.

Пример 3. Больной Ш.И.С., 76 лет. Жалобы при поступлении на одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, повышение температуры до 38-39°С, кровохарканье. Клинический диагноз: Рак правого верхнедолевого бронха с переходом на главный. При морфологическом исследовании (бронхобиопсия) - плоскоклеточный рак. Операции 23.04. и 27.06.2001 г. аргоноплазменные коагуляции опухоли, достигнута полная реканализация. Длительность операций 40 и 20 минут. 29.06-15.07.2001 г. брахитерапия до СОД 28 Гр. При динамическом клиническом, рентгенологическом и эндоскопическом наблюдении полная ремиссия - 37 месяцев.