способ влагалищной экстирпации матки

Формула изобретения

Способ влагалищной экстирпации матки, включающий фиксацию связочного аппарата, леваторопластику, отличающийся тем, что производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части влагалища, иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок, затем отсепаровывают заднюю стенку влагалища от прямой кишки, создавая дубликатуру из стенок влагалища.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к гинекологии, в частности к оперативному лечению пролапса гениталий со стрессовым недержанием мочи и без него.

Известно множество операций при лечении генитального пролапса, и эти хирургические процедуры имеют множество модификаций. Однако большое количество видов хирургического лечения пролапса гениталий обусловлено недостаточной эффективностью применяемых способов лечения, большим количеством рецидивов заболевания (см: Медведев С.Н. Комбинированный лапаро-вагинальный доступ в лечении больных с генитальным пролапсом. Дисс. канд.мед.наук. Москва. 2000; 11-75).

Наиболее известная операция влагалищная экстирпация матки включает следующие этапы операции: рассечение передней стенки влагалища, отсепаровка тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. После окончательного отделения его от фасции до боковых краев производят его отделение от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. Далее шейку матки оттягивают кверху, к лону, разрез задней стенки доводят до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. Стенки влагалища отслаивают немного вверх и вбок, чтобы обнажить маточные сосуды и кардинальные связки. Матку выводят в отверстие раны. Вдоль ребер матки накладывают последовательно крепкие зажимы, начиная с кардинальных связок, затем накладывают зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, маточные концы труб), обшивают. Мочевой пузырь фиксируется узловыми швами, наложенными в поперечном направлении, на разрез стенки влагалища накладывается непрерывный шов. Задняя пластика влагалища, леваторопластика (см. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. Москва. Гэотар медицина. 1999; 218-228, 243-252).

При наличии у больной стрессового недержания мочи влагалищную экстирпацию матки сочетают с антистрессовой операцией. Однако после проведения данной операции процент развития рецидивов достигает 8%, что диктует необходимость разработки новых методов оперативного лечения данных больных (Макаров О.В., Ильина И.Ю., Шварц П.Г., Российский вестник акушера - гинеколога, Москва. 2002. Том 2, №5, 61-63).

Известна также влагалищная экстирпация матки по Макколу, которая заключается в ушивании крестцово-маточных связок на расстоянии 3-5 см от их концов. В шов можно включить задний край брюшины между крестцово-маточными связками. При очень широком расхождении связок иссекают между ними треугольный клин. Маккол накладывал три таких шва. Завязывание швов откладывают до конца операции или до начала выполнения задней кольпоррафии. Крестцово-маточные связки сближают к середине прямокишечно-маточного углубления, перемещают влагалище кнутри и закрепляют его (см. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология. Пер. с англ. Москва. Гэотар медицина. 1999; 233-235).

При наличии у больной стрессового недержания мочи проведение операции сочетают с антистрессовой операцией. Процент возникновения рецидивов меньше после проведения данного вида лечения, однако недостаточен, так как при данной операции производится недостаточная фиксация связочного аппарата к стенкам влагалища, что приводит в отдельных случаях к выпадению культи влагалища в послеоперационном периоде.

Известна также влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо, заключающийся в ушивании связок матки, к которым фиксируют стенки влагалища. Иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединенных маточных связок и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища, медиальнее предыдущего вкола для более плотного соединения краев слизистой. Таких швов накладывают несколько, отступая 1,5-2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединенным между собой связкам матки. Последний укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцово-маточных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально (см. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. Москва. Мед. книга. 1998; 315-319). При наличии у больной стрессового недержания мочи проведение данного вида лечения сочетают с антистрессовой операцией.

Процент развития рецидивов после проведения операции значительно уменьшился, однако после влагалищной операции одним из осложнений является возникновение различных видов нарушения мочеиспускания, которые могут приводить даже к развитию различных психоэмоциональных нарушений у пациенток (Stanton 2000 г.). Если стрессовое недержание мочи возникает после операции, направленной на коррекцию пролапса гениталий, то нередко возникает необходимость в проведении дополнительной антистрессовой операции. Все это приводит к необходимости разработки оперативного лечения, направленного не только на уменьшение развития рецидивов, но и на лечение и/или профилактику возникновения стрессового недержания мочи в послеоперационном периоде.

Цель изобретения - улучшение результатов оперативного лечения, направленного на коррекцию пролапса гениталий в сочетании со стрессовым недержанием мочи и без него, но с устранением возникновения нарушения мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Эта цель достигается тем, что после влагалищной экстирпации матки производят укорочение и фиксацию круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде импровизированного слинга, укорочение кардинальных связок и их фиксацию к средней части стенки влагалища, во всех случаях иссекают треугольный лоскут из задней стенки влагалища и ушивают крестцово-маточные связки, а при пластике задней стенки влагалища максимально отсепаровывают заднюю стенку от прямой кишки, создавая дупликатуру из стенок влагалища, леваторопластика.

На фиг.1 представлены схематично укорочение и фиксация круглых связок к сводам влагалища и их ушивание под уретрой в виде слинга (1-ый этап); на фиг.2 - укорочение кардинальных связок и их фиксация к средней части стенки влагалища (2-ой этап); на фиг.3 - иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища и ушивание крестцово-маточных связок (3-ий этап); на фиг.4 - отсепаровка задней стенки влагалища от прямой кишки с целью создания дупликатуры из стенок влагалища, леваторопластика (4-ый этап).

Заявленный способ поясняется на конкретных примерах его осуществления.

Пример 1.

Больная М. 51 года обратилась с жалобами на опущение матки, неприятные ощущения в нижних отделах живота, дискомфорт в области промежности, подтекание мочи при кашле, чихании. В течение 10 лет беспокоят тянущие боли в нижних отделах живота, чувство инородного тела во влагалище. Первый эпизод недержания мочи отметила около 5 лет назад. За последний год отмечает значительное ухудшение состояния в виде усиления недержания мочи при каждом кашле и чихании. В анамнезе 6 беременностей, двое родов, первые осложненные разрывами промежности и шейки матки. Сопутствующая патология: хронический бронхит, варикозное расширение вен нижних конечностей. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. За пределы половой щели без натуживания выступает шейка матки, определяется цистоцеле, ректоцеле, элонгация шейки матки, при кашле определяется утечка мочи (кашлевая проба положительная), Q-тип тест положительный.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и физикального осмотра на гинекологическом кресле установлен предварительный диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, элонгация шейки матки, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи.

По данным комплексного уродинамического исследования цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 205 мл, первый позыв на мочеиспускание больная отметила на 96 мл, максимальное детрузорное давление 34,5 см водн. ст., давление детрузора при максимальном потоке 14,8 см водн. ст., средняя и максимальная скорости мочеиспускания составили 9,0 и 20,4 мл/с соответственно. Нестабильных сокращений мочевого пузыря и обструктивного мочеиспускания у больной нет. На стресс-профиле внутриуретрального давления доказана утечка мочи, при кашле на урограмме отмечается отрицательное давление закрытия.

В качестве предоперационной подготовки больной был назначен “Овестин” в виде свечей во влагалище в течение 3 недель 3 раза в неделю.

Была произведена влагалищная экстирпация матки без придатков с импровизированным слингом.

Описание операции: рассечение передней стенки влагалища, отсепаровка тупым и острым путем стенки влагалища от мочевого пузыря. После окончательного отделения его от фасции до боковых краев произведено его отделение от шейки матки и брюшины по направлению вверх с рассечением предпузырной клетчатки. Шейка матки подтянута кверху, к лону, произведен разрез задней стенки до места отхождения крестцово-маточных связок от матки. После отслаивания стенки влагалища обнажены маточные сосуды и кардинальные связки. Матка выведена в отверстие раны. Вдоль ребер матки наложены последовательно зажимы, начиная с кардинальных связок, затем зажимы вдоль тела матки с каждой стороны. Матка отсечена. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, маточные концы труб), обшиты. Мочевой пузырь фиксирован узловыми швами. Произведены укорочение и фиксация круглых связок к сводам влагалища (1.1) и их ушивание под уретрой (1.2) в виде импровизированного слинга (1.3), укорочение кардинальных связок и их фиксация к средней части влагалища (2.1), иссечение треугольного лоскута из задней стенки влагалища (3.2) и ушивание крестцово-маточных связок (3.1), на разрез стенки влагалища наложен непрерывный шов. Максимально отсепарована задняя стенка влагалища от прямой кишки с созданием дупликатуры из стенки влагалища, леваторопластика.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

При кашле, чихании больная утечки мочи не отмечает.

При контрольном осмотре через 12 месяцев жалоб и признаков опущения стенок влагалища нет, кашлевая проба отрицательная.

При комплексном уродинамическом исследовании у больной М. патологических нарушения не выявлено.

Пример 2.

Больная Р. 54 лет поступила с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота, дискомфорт в области промежности. В течение 15 лет беспокоят вышеперечисленные жалобы. В анамнезе 7 беременностей, трое родов, первые осложненные разрывами промежности. Сопутствующая патология: хронический пиелонефрит, ИБС, стенокардия напряжения, ФК I, HK 0, варикозное расширение вен нижних конечностей. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко. За пределы половой щели без натуживания выступает шейка матки, определяется цистоцеле, ректоцеле, кашлевая проба отрицательная.

Таким образом, предварительный диагноз: неполное выпадение матки и стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна.

При проведении комплексного уродинамического исследования у больной патологических изменений не выявлено.

В качестве предоперационной подготовки больной был назначен “Овестин” в виде свечей во влагалище в течение 4 недель до операции 2 раза в неделю.

Была произведена влагалищная экстирпация матки без придатков с импровизированным слингом.

Описание операции так, как в примере 1.

Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

При контрольном осмотре через 6, 12 месяцев жалоб и признаков опущения стенок влагалища нет, кашлевая проба отрицательная.

При комплексном уродинамическом исследовании патологических изменений не выявлено.

Пример 3.

Больная Э. 45 лет обратилась с жалобами на неприятные ощущения в нижних отделах живота, подтекание мочи при кашле, чихании, половом акте, физической нагрузке. В течение 7 лет беспокоят тянущие боли в нижних отделах живота. Первый эпизод недержания мочи отметила около 2 лет назад. В последние 6 месяцев отмечает значительное ухудшение состояния в виде усиления недержания мочи при каждом кашле, чихании. Ранее за лечением недержания мочи не обращалась. В анамнезе 6 беременностей, одни роды без осложнений. Сопутствующая патология: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, гипертоническая болезнь I-II. При влагалищном исследовании половая щель зияет, ножки леваторов стоят широко, выраженное опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле. При кашле определяется утечка мочи (кашлевая проба положительная), Q-тип тест положительный.

Предварительный диагноз: опущение стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле, несостоятельность мышц тазового дна, стрессовое недержание мочи.

По данным комплексного уродинамического исследования нестабильных сокращений мочевого пузыря и обструктивного мочеиспускания у больной нет. На стресс-профиле внутриуретрального давления доказана утечка мочи, при кашле на урограмме отмечается отрицательное давление закрытия.

Была произведена влагалищная экстирпация матки с импровизированным слингом, так, как описано в примере 1.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии.

При кашле, чихании больная утечки мочи не отмечает.

При контрольном осмотре через 12 месяцев жалоб и признаков опущения стенок влагалища и матки нет, кашлевая проба отрицательная.

При комплексном уродинамическом исследовании у больной Э. патологических изменений не выявлено.

Несмотря на кажущуюся простоту, заявленный способ оперативного вмешательства неочевиден для специалистов, работающих в данной области, в том числе и для специалистов, имеющих опыт работы в оперативной гинекологии.

Нами впервые выполнена операция по единой методике у больных с пролапсом гениталий со стрессовым недержанием мочи и без него. Операция разработана на основе многолетней практики и опыта работы в оперативной гинекологии с анализом исходов и различных модификаций операции. Совершенно неожиданным является то, что, казалось бы, достаточно простое техническое решение задачи оказалось наиболее эффективным методом, приводящим как к лечению, так и профилактике возникновения стрессового недержания мочи, уменьшению развития рецидивов в ближайшие и отдаленные периоды после операции.

Разработанная техника операции сокращает время проведения влагалищной экстирпации матки, исключает необходимость выполнения во всех случаях дополнительной антистрессовой операции, уменьшая койко-день, улучшает и сокращает реабилитационный периода. Способ имеет важное социально-экономическое значение.