способ лапароскопической кольпопексии

Формула изобретения

Способ лапароскопической кольпопексии, включающий вертикальный пупочный разрез, подшивание передней стенки влагалища к гребенчатой связке одним П-образным нерассасывающимся швом, отличающийся тем, что через вертикальный пупочный разрез вводят оптический троакар, снабженный лапароскопом и режущим инструментом, до брюшины, газом отсепаровывают брюшину от предбрюшинной клетчатки до рециева пространства и через образовавшийся доступ фиксируют переднюю стенку влагалища к гребенчатым связкам с двух сторон на уровне средней части уретры и уретровезикального сегмента, отступив 1,5-2,5 см от уретры.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ лапароскопической кольпофиксации латеральным доступом (С.Л.Горский. Позадилонная лапароскопическая кольпопексия по Burch. Акушерство и гинекология, 2000 г., №1) Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником вводят в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря 30 мл концентрированного индигокармина вводят в мочевой пузырь. Лапароскоп вводят через вертикальный пупочный разрез и производят три 5 мм прокола передней брюшной стенки на линии, соединяющей ости седалищных костей. Два троакара вводятся латерально, отступя 3-4 см от остей и один по средней линии. После осмотра внутренних органов больную переводят в 15° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза.

Позадиматочное пространство облитерируют, используя 2.0 непрерывные швы в модификации Moschcowitz через лапароскоп. Используются, как минимум, 2 кисетных шва.

Лапароскопическими ножницами делают разрез париетальной брюшины длиной 3 см от круглой связки матки к лону перпендикулярно последней. Тупым путем формируется туннель в паравагинальной клетчатке, и входят в ретропубарное пространство. Ориентирами являются: латерально-сверху - связка Купфера одноименной стороны, снизу передняя стенка влагалища с паравагинальной фасцией в области переднего свода, медиально уретровезикальный сегмент мочевого пузыря. Аналогичным путем формируется туннель с противоположной стороны.

Одним П-образным нерассасывающимся швом, например Саржипро 0, прошивают, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху к связке Купфера на уровне средней части уретры и везикоуретрального сегмента, отступив 2 см от уретры. Делают стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узел завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

Недостатками данного способа является появление характерных для пневмоперитонеума послеоперационных состояний (“френикус” - симптом на 2-3 сутки после операции), вхождение в ретропубарное пространство из брюшной полости и затем перитонизация, сравнительно большая кровопотеря и время операции.

Задачей изобретения является способ лапароскопической кольпопексии, позволяющий достигнуть рециева пространства из предбрюшинного доступа, снизить интраоперационную кровопотерю, время операции, возможность использовать способ в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве радикальных и пластических операций на матке и промежности влагалищным доступом.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что через вертикальный пупочный разрез вводят оптический троакар, снабженный лапароскопом и режущим инструментом до брюшины, газом отсепаровывают брюшину от предбрюшинной клетчатки до рециева пространства и через образовавшийся доступ фиксируют переднюю стенку влагалища к гребенчатым связкам с двух сторон на уровне средней части уретры и уретровезикального сегмента, отступив 2 см от уретры.

Практически способ осуществляется следующим образом: под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником вводят в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря 30 мл концентрированного индигокармина вводят в мочевой пузырь. Через вертикальный пупочный разрез при помощи оптического троакара, снабженного лапароскопом и режущим инструментом, производится послойный разрез передней брюшной стенки до брюшины. Далее подключают газ (давление СO₂ 15 мм рт.ст.), который самостоятельно отдавливает брюшину кзади до зоны рециева пространства, тем самым увеличивая рабочую зону. Два троакара вводятся латерально, отступя 3-4 см от остей. Одним П-образным нерассасывающимся швом, например Этибонд 0, прошивают, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху к связке Купфера на уровне средней части уретры и везико-уретрального сегмента, отступив 2 см от уретры. Под контролем пальца, введенного во влагалище, делают стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узел завязывают экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедуру повторяют с противоположной стороны. Швы затягивают в условии умеренного натяжения.

Нижеследующий пример иллюстрирует способ по изобретению

С-ва Г.Н., 45 лет (история болезни №42), поступила в отделение хирургической эндоскопии 24.01.2000 г. С жалобами на недержание мочи при физической нагрузке, обильные, длительные менструации. С диагнозом множественная миома матки с центростремительным ростом одного из узлов, менометроррагии, вторичная анемия, гипертрофия и рубцовая деформация шейки матки, недержание мочи при напряжении II типа 05.01.2000 г. Под эндотрахеальным наркозом произведена операция: влагалищная экстирпация матки без придатков. Лапароскопическая позадилонная кольпопексия предбрюшинным доступом.

Под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией пациентка помещена в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на универсальные подколенники. Фоллеевский катетер 18-20 Fhench с 30 мл балонным наконечником введен в мочевой пузырь. После опорожнения пузыря 30 мл концентрированного индигокармина введено в мочевой пузырь. Через вертикальный пупочный разрез при помощи оптического троакара, снабженного лапароскопом и режущим инструментом, произведен послойный разрез передней брюшной стенки до брюшины. Далее подключен газ (давление СO ₂ 15 мм рт.ст.), который самостоятельно отдавливает брюшину кзади до зоны рециева пространства, тем самым увеличивая рабочую зону. Два троакара введены латерально, отступя 3-4 см от остей. Одним П-образным нерассасывающимся швом, например Этибонд 0, прошивают, поднимают и притягивают переднюю стенку влагалища кпереди и кверху к связке Купфера на уровне средней части уретры и везикоуретрального сегмента, отступив 1,5-2 см от уретры. Под контролем пальца, введенного во влагалище, делали стежок через всю толщу передней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводили лигатуру через Купферовскую связку, расположенную на той же стороне. Узел завязывали экстракорпорально с помощью пушера Кларка-Рича. Процедуру повторяли с противоположной стороны. Швы затягивали в условии умеренного натяжения.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Катетер Фолея удален через 24 часа. Выписана 02.02.2000 г. в удовлетворительном состоянии. Приступила к работе через 20 дней со дня операции. При 3-летнем наблюдении результатами операции удовлетворена.

Заявленным способом прооперировано 23 больных с наличием стрессовой инконтиненции. Лапароскопическая кольпопексия предбрюшинным доступом проводилась у больных с гипермобильностью уретровезикального сегмента, а также при умеренно выраженном цистоцеле. Возраст больных колебался от 45 до 72 лет, средний возраст пациенток составил 58,5 лет. Больных в постменопаузе было 11 (58,2%). Длительность заболевания по данным анамнеза составила от 3 до 25 лет.

Обследование больных включало общеклинические анализы, гинекологический осмотр, УЗИ малого таза с использованием вагинального и абдоминального датчиков с обязательным измерением уретровезикального угла. Уродинамическое обследование включало изучение функции детрузора и уретры для исключения их нестабильности, измерение максимального внутриуретрального давления, функциональной длины уретры. В некоторых случаях выполнялась цистография. Сроки пребывания в стационаре были от 2-х до 5 суток. Катетер Фолея удаляли на 2 сутки после операции. Обследование проводилось до операции и с периодичностью 6 месяцев на протяжении всего периода после операции. Отдаленные результаты изучены в сроке наблюдения до 6 лет, рецидивов стрессовой инконтиненции не отмечено.

Таким образом, преимуществами данного способа явилось:

1. Отсутствие вхождения в брюшную полость.

2. Отсутствие характерных для пневмоперитонеума симптомов (боли в подреберье).

3. Возможность щадящей мобилизации мочевого пузыря при помощи пальца хирурга.

4. Возможность использовать способ в комплексном хирургическом лечении при одновременном производстве радикальных и пластических операций на матке и промежности влагалищным доступом.

5. Снижение величины кровопотери и времени операции.