способ хирургического доступа к нисходящей грудной аорте

Формула изобретения

Способ хирургического доступа к нисходящей грудной аорте, включающий левостороннюю торакотомию с выполнением хирургических манипуляций на всем ее протяжении, отличающийся тем, что по краю грудной мышцы от III-гo межреберья по задней аксиллярной линии до VI-го межреберья производят единый S-образный кожный разрез с сохранением целостности блока клетчатки и тканей молочной железы с последующим проведением из этого разреза двойной торакотомии пo III-му, а затем по VI-му межреберьям.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к кардиохирургии и касается хирургического доступа при лечении аневризмы нисходящей грудной аорты.

Известен доступ из левосторонней торакотомии по III-му или IV-му межреберью. Этот доступ выполняется следующим образом: разрез кожи производят на 2 см ниже соска. Торакотомия же выполняется по третьему или четвертому межреберью в зависимости от локализации и распространенности аневризматического процесса. Подкожная клетчатка с тканями молочной железы мобилизуется и отводится вверх до необходимого уровня. Этот доступ позволяет манипулировать на дистальных отделах дуги аорты, включая левые сонную и подключичную артерию, а также на грудной аорте до уровня седьмого ребра. (А.Б.Степаненко “Хирургические доступы в лечении грудных и торакоабдоминальных аневризм аорты”. Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты, Москва, 2000. стр.80-85).

Недостатком этого доступа является ограниченная доступность нисходящей грудной аорты, а именно от перешейка аорты до седьмого ребра.

Задачей предлагаемого нами способа является расширение объема хирургических манипуляций на нисходящей грудной аорте и грудной полости, снижение травматичности операции.

Поставленная задача в способе хирургического доступа к нисходящей грудной аорте, включающем левостороннюю торакотомию с выполнением хирургических манипуляций на всем ее протяжении, достигается тем, что по краю грудной мышцы от III-го межреберья по задней аксиллярной линии до VI-го межреберья производят единый “S”-образный кожный разрез с сохранением целостности блока клетчатки и тканей молочной железы с последующим проведением из этого разреза двойной торакотомии по III-му, а затем по VI-му межреберью.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературах не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию “новизна”.

Сущность предложенного изобретения состоит в том, что в способе хирургического доступа к нисходящей грудной аорте достигается тем, что по краю грудной мышцы от III-го межреберья по задней аксиллярной линии до VI-го межреберья производят единый “S”-образный кожный разрез с сохранением целостности блока клетчатки и тканей молочной железы с последующим проведением из этого разреза двойной торакотомии по III-му, а затем VI-му межреберью.

Именно эти отличительные признаки позволяют решить поставленную задачу: увеличить поле операционного действия хирурга при манипуляциях в грудной полости, расширить объем оперативного вмешательства на нисходящей грудной аорте, а именно от дистального отдела дуги аорты до диафрагмального отдела аорты. Единый непрерывающийся “S”-образный кожный разрез позволяет без мобилизации подкожной клетчатки и тканей грудной железы производить торакотомию, в связи с чем уменьшается время на лигирование кровоточащих сосудов из мягких тканей грудной стенки. “S”-образный кожный разрез уменьшает площадь травматизации мягких тканей грудной стенки, и из этого кожного разреза доступнее проводить двойную торакотомию.

Совокупность всех этих отличительных признаков позволяет получить положительный результат.

Выполнение доступа поясняется чертежами.

Фиг.1. Левосторонняя торакотомия по III-му или IV-му межреберью, где сплошной линией показана торакотомия, а пунктирной - кожный разрез.

Фиг.2. Левосторонняя двойная торакотомия по III-му и IV-му межреберью из единого кожного разреза, где сплошной линией показана торакотомия, а пунктирной - кожный разрез.

Фиг.3. Вид кожного разреза при левосторонней двойной торакотомии.

Фиг.4. Общий вид двойной торакотомии.

Способ осуществляют следующим образом: больной лежит на правом боку, строго перпендикулярно к операционному столу. Кожный разрез производят от задней аксиллярной линии с уровня III-го межреберья “S”-образно по краю большой грудной мышцы вниз с переходом на VI-e межреберье медиально до грудины. Вначале производят торакотомию по третьему межреберью. Межреберный промежуток разводят максимально от грудины до позвоночника, преимущественно тупым путем. После необходимых хирургических манипуляций на дистальных отделах дуги аорты и проксимальных отделах нисходящей грудной аорты, производят дополнительно торакотомию по шестому межреберью из этого же кожного разреза. Межреберный промежуток разводят максимально от грудины до позвоночника. Доступ по VI-му межреберью позволяет максимально широко манипулировать в дистальных отделах нисходящей грудной аорты до диафрагмы. Ребра сводят двумя “полиспасами” через выше и нижележащие ребра.

При этом способе подкожную клетчатку с тканями молочной железы не мобилизовывают. Широчайшую мышцу спины не пересекают.

Способ реализован в конкретном примере.

Труп Б., 75 лет, (№ вскрытия 305) с посмертным диагнозом:

Кровоизлияние в левое полушарие головного мозга. Гипертоническая болезнь III ст. Атеросклероз сосудов головного мозга. Дата исследования: 18.02.2003 г.

Труп на правом боку, строго перпендикулярно к операционному столу. Кожный разрез производили от задней аксиллярной линии с уровня III-го межреберья “S”-образно по краю большой грудной мышцы вниз с переходом на VI-e межреберье медиально до грудины. При этом длина кожного разреза составила 25±1 см, подкожную клетчатку и ткани молочной железы не мобилизовывали. Из этого кожного разреза вначале производили торакотомию по третьему межреберью без пересечения широчайшей мышцы спины. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника, преимущественно тупым путем. После необходимых хирургических манипуляций на дистальных отделах дуги аорты и проксимальных отделах нисходящей грудной аорты производили дополнительно торакотомию по шестому межреберью из этого же кожного разреза. Межреберный промежуток разводили максимально от грудины до позвоночника. Этот доступ позволял максимально широко манипулировать в дистальных отделах нисходящей грудной аорты. Ребра сводили двумя “полиспасами” через выше и нижележащие ребра.

Нами представлены сравнительные данные анатомического эксперимента, выполненные по предлагаемому способу, и изучение параметров операционной раны при левосторонней торакотомии по III-му и IV-му межреберью. Объективными критериями, характеризующими условия хирургического доступа, являлись глубина раны, угол операционного действия и угол наклона оси операционного действия.

Исследования выполнены на 22 трупах взрослых людей обоего пола, умерших от причин не затрагивающих синтопию органов грудной и брюшной полости, в возрасте от 45 до 79 лет. Объектов мужского пола - 11, женского - 11. Левосторонняя торакотомия по III-му межреберью - 5, по IV-му межреберью - 5, двойная торакотомия по III-му и VI-му межреберью из единого кожного разреза - 12. Ориентирами при изучении параметров доступа являлись перешеек аорты, аорта на уровне седьмого ребра, аорта на уровне диафрагмы.

Экспериментальная работа проводилась на базе патанатомического отделения НИИСП Н.В. Склифосовского (зав. отд. - д.м.н. Г.П.Титова).

Исследованный анатомический материал представлен в таблице 1.

Таблица 1 Характеристика анатомического материала
Наименование материала	Количество абс.%
мужчины	11	50
женщины	11	50
всего	22	100

Сравнительная характеристика пространственных отношений в ране из левосторонних торакотомий представлена в таблице 2:

1. Левосторонняя торакотомия по III-му межреберью.

2. Левосторонняя торакотомия по IV-му межреберью.

3. Левосторонняя двойная торакотомия по III-му и VI-му межреберьям.

Таблица 2
Доступ	Глубина раны (CM.)	Угол операционного действия (градус)	Угол наклонения оси операционного действия (градус)
	Перешеек аорты	Аорта на уровне 7 ребра	Аорта на уровне диафрагмы	Перешеек аорты	Аорта на уровне 7 ребра	Аорта на уровне диафрагмы	Перешеек аорты	Аорта на уровне 7 ребра	Аорта на уровне диафрагмы
1	12,1±0,5	15,1±0,6	Не доступен	57,2±1,7	37,2±1,5	Не доступен	69,5±2,1	42,1±2,5	Не доступен
2	13,3±0,5	14,2±0,4	Не доступен	47,6±1,8	46,1±1,7	Не доступен	55,1±2,2	62,1+2,3	Не доступен
3	12,0±0,5	11,9±0,7	14,1±1,1	57,5±1,5	63,0±1,9	53,1±2,1	68,0+2,6	68,3±2,2	67,9+2,4

При сравнительной оценке параметров операционной раны при указанных доступах нами установлено, что при торакотомии по III-му или IV-му межреберью аорта с уровня 7 межреберья и до уровня диафрагмы для хирургических манипуляций практически не доступна, а при торакотомии по предлагаемому способу доступна вся нисходящая грудная аорта - от дистальных отделов дуги аорты до уровня диафрагмы.

Полученные при этом положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ найдет широкое применение в хирургии аорты.

Предложенный доступ позволяет

1) значительно увеличить манипуляции в грудной полости;

2) значительно расширить объем хирургических манипуляций на грудной аорте;

3) снизить травматичность операции за счет уменьшения раневой поверхности грудной стенки;

4) уменьшить площадь раны грудной стенки.