способ оценки органической и функциональной состоятельности мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде

Формула изобретения

Способ оценки органической и функциональной состоятельности мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде, заключающегося в проведении эндоскопического исследования состояния слизистой в области анастомоза пищевода с культей желудка после его проксимальной резекции или пищеводом и кишкой после гастрэктомии, определяют величину его просвета с нижележащим отделом культи желудка или кишки, сократительную способность анастомоза, наличие свободного прохождения эндоскопического аппарата через его просвет, отличающийся тем, что дополнительно проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование абдоминального отдела оперированного пищевода, в ходе которого определяют его длину, контуры, наружный диаметр, толщину мышечной дубликатуры искусственного сфинктера, структуру жома на пищеводе в виде слоистого строения, величину просвета жома в сомкнутом и раскрытом виде при эвакуации содержимого из пищевода, регистрируют или отвергают факт гастроэзофагеального рефлюкса, выявляют участки затеков жидкости за пределами контура жома в случае его несостоятельности, определяют характеристику кровотока в области анастомоза пищевода с культей желудка или кишкой при цветном и энергетическом доплеровском сканировании, а в ходе эндоскопического ультразвукового исследования перехода пищевода в культю желудка или кишку определяют объем мышечной муфты жома дистального края пищевода по формуле (V₁ -V₂), где V₁ - объем цилиндра жома по наружной его поверхности, V₂ - объем цилиндра жома по внутренней поверхности мышечной оболочки стенки пищевода, равномерность по толщине слоя его формирующей мышечной дубликатуры, процентное отношение размера послеоперационного рубца к окружности мышечной дубликатуры жома при поперечном его ультразвуковом сканировании, в раннем послеоперационном периоде - жидкостные прослойки между слоями жома и по его наружной границе, оценивают кровоток по контуру жома на пищеводе и при определении в ходе трансабдоминального ультразвукового исследования жома на пищеводе в виде гетерогенной слоистой с чередованием слоев различной эхогенности стенки пищевода и сформированной в ходе операции дубликатуры мышечного слоя структуры цилиндрической формы с удвоенным мышечным слоем муфты жома, толщине дубликатуры 4±1 мм, цилиндрическом контуре сформированного жома, длине жома на пищеводе 12±2 мм, наружном диаметре жома - 16±1 мм, сомкнутом просвете жома на пищеводе 0-1 мм, в случае регистрации раскрытия просвета 3-5 мм, отсутствии заброса содержимого из культи желудка или кишки в пищевод через анастомоз и скоплений жидкости в виде отдельных фрагментов за наружной стенкой жома на пищеводе, обнаружении в области анастомоза кровеносных сосудов при цветном и энергетическом доплеровском сканировании, объеме мышечной муфты жома дистального края пищевода при эндоскопическом ультразвуковом исследовании 2,0±0,5 см³, равномерном по толщине слое мышечной дубликатуры его формирующей, послеоперационном рубце составляющем по длине до 5% по отношению к наружному слою серозно-мышечной дубликатуры сформированного сфинктера в поперечном его срезе, отсутствии дополнительной жидкости между слоями жома и по его наружной границе, визуализации сосудов по контуру жома дистального края пищевода определяют органическую и функциональную состоятельность мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде, а при визуализации жома на пищеводе в послеоперационном периоде при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в виде структуры с плохой дифференцировкой на слои, контуре жома неправильной цилиндрической формы, длине жома меньше 10 мм или больше 14 мм, наружном диаметре меньше 15 мм или больше 17 мм, толщине дубликатуры мышечного слоя меньше 3 мм или больше 5 мм, отсутствии полного смыкания просвета жома, при возможности регистрации заброса содержимого из культи желудка или кишки в пищевод через анастомоз и скоплении жидкости в виде отдельных фрагментов за наружной стенкой жома на пищеводе, отсутствии в области анастомоза кровеносных сосудов при цветном и энергетическом доплеровском сканировании, величине объема мышечной муфты жома при эндоскопическом ультразвуковом исследовании пищевода менее 1,5 см³, неравномерном по толщине слое мышечной дубликатуры его формирующей, послеоперационном рубце, составляющем по длине больше 5% по отношению к наружному слою серозно-мышечной дубликатуры сформированного сфинктера в поперечном его срезе, наличии дополнительной жидкости между слоями жома или по его наружной границе, отсутствии сосудов по контуру жома дистального края пищевода фиксируют органическую и функциональную неполноценность мышечной муфты жома в послеоперационном периоде.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно диагностике, и конкретно касается способов оценки органической и функциональной состоятельности мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ оценки состояния жома на пищеводе в послеоперационном периоде при эндоскопическом исследовании, при котором во время фиброэзофагогастродуоденоскопии регистрировали состояние слизистой пищевода на уровне анастомоза его с культей желудка или кишкой (анастомозит), величину просвета, возможность свободного прохождения аппарата эндоскопа на уровне созданного жома в месте перехода нижнего отдела пищевода в желудок или кишку и его сократительную способность [1].

Однако не определен функционально достаточный нормативный объем мышечной муфты жома на пищеводе (как основной органической и функциональной составляющей искусственного сфинктера) после проксимальной резекции желудка с созданием жома на пищеводе в области анастомоза между пищеводом и культей желудка или после операции гастрэктомии с созданием анастомоза между пищеводом с жомом по дистальному краю и тонкой кишкой. Искусственный сфинктер (жом на пищеводе) представляет собой дубликатуру из мышечного слоя (оболочки) дистального края пищевода, подвернутый кверху на наружную поверхность стенки пищевода и собственно мышечного слоя стенки пищевода на этом участке под дубликатурой, является важной и неотъемлемой конструкционной частью жома.

Новый технический результат - повышение информативности и точности достигают применением нового способа оценки органической и функциональной состоятельности мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде, заключающегося в проведении эндоскопического исследования состояния слизистой в области анастомоза пищевода с культей желудка после его проксимальной резекции или пищеводом и кишкой после гастрэктомии, определяют величину его просвета с нижележащим отделом культи желудка или кишки, сократительную способность анастомоза, наличие свободного прохождения эндоскопического аппарата через его просвет, причем дополнительно проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование абдоминального отдела оперированного пищевода, в ходе которого определяют его длину, контуры, наружный диаметр, толщину мышечной дубликатуры искусственного сфинктера, структуру жома на пищеводе в виде слоистого строения, величину просвета жома в сомкнутом и раскрытом виде при эвакуации содержимого из пищевода, регистрируют или отвергают факт гастроэзофагеального рефлюкса, выявляют участки затеков жидкости за пределами контура жома в случае его несостоятельности, определяют характеристику кровотока в области анастомоза пищевода с культей желудка или кишкой при цветном и энергетическом доплеровском сканировании, а в ходе эндоскопического ультразвукового исследования перехода пищевода в культю желудка или кишку определяют объем мышечной муфты жома дистального края пищевода по формуле (V₁ –V₂), где V₁ - объем цилиндра жома по наружной его поверхности, V₂ - объем цилиндра жома по внутренней поверхности мышечной оболочки стенки пищевода, равномерность по толщине слоя его формирующей мышечной дубликатуры, процентное отношение размера послеоперационного рубца к окружности мышечной дубликатуры жома при поперечном его ультразвуковом сканировании, в раннем послеоперационном периоде - жидкостные прослойки между слоями жома и по его наружной границе, оценивают кровоток по контуру жома на пищеводе и при определении в ходе трансабдоминального ультразвукового исследования жома на пищеводе в виде гетерогенной слоистой с чередованием слоев различной эхогенности стенки пищевода и сформированной в ходе операции дубликатуры мышечного слоя структуры цилиндрической формы с удвоенным мышечным слоем муфты жома, толщине дубликатуры 4± 1 мм, цилиндрическом контуре сформированного жома, длине жома на пищеводе 12± 2 мм, наружном диаметре жома 16± 1 мм, сомкнутом просвете жома на пищеводе 0-1 мм, в случае регистрации раскрытия просвета 3-5 мм, отсутствии заброса содержимого из культи желудка или кишки в пищевод через анастомоз и скоплений жидкости в виде отдельных фрагментов за наружной стенкой жома на пищеводе, обнаружении в области анастомоза кровеносных сосудов при цветном и энергетическом доплеровском сканировании, объеме мышечной муфты жома дистального края пищевода при эндоскопическом ультразвуковом исследовании 2,0± 0,5 см³, равномерном по толщине слое мышечной дубликатуры его формирующей, послеоперационном рубце, составляющем по длине до 5% по отношению к наружному слою серозно-мышечной дубликатуры сформированного сфинктера в поперечном его срезе, отсутствии дополнительной жидкости между слоями жома и по его наружной границе, визуализации сосудов по контуру жома дистального края пищевода определяют органическую и функциональную состоятельность мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде, а при визуализации жома на пищеводе в послеоперационном периоде при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в виде структуры с плохой дифференцировкой на слои, контуре жома неправильной цилиндрической формы, длине жома меньше 10 мм или больше 14 мм, наружном диаметре меньше 15 мм или больше 17 мм, толщине дубликатуры мышечного слоя меньше 3 мм или больше 5 мм, отсутствии полного смыкания просвета жома, при возможности регистрации заброса содержимого из культи желудка или кишки в пищевод через анастомоз и скоплении жидкости в виде отдельных фрагментов за наружной стенкой жома на пищеводе, отсутствии в области анастомоза кровеносных сосудов при цветном и энергетическом доплеровском сканировании, величине объема мышечной муфты жома при эндоскопическом ультразвуковом исследовании пищевода менее 1,5 см³ , неравномерном по толщине слое мышечной дубликатуры его формирующей, послеоперационном рубце, составляющем по длине больше 5% по отношению к наружному слою серозно-мышечной дубликатуры сформированного сфинктера в поперечном его срезе, наличии дополнительной жидкости между слоями жома или по его наружной границе, отсутствии сосудов по контуру жома дистального края пищевода фиксируют органическую и функциональную неполноценность мышечной муфты жома в послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе проводится эндоскопическое исследование пищевода и сформированного в ходе операции проксимальной резекции желудка анастомоза между дистальным краем пищевода и культей желудка или пищеводом и кишкой после гастрэктомии. Этот этап собственно является составляющей предлагаемой к использованию в ходе обследования на втором этапе эндоскопической ультрасонографии. Исследования выполняются фиброэндоскопами с торцевым и боковым расположением оптики в специализированных кабинетах. Эзофагогастродуоденоскопия выполняется по методике Ю.В.Васильева (1970), отдельные детали техники исследования используются из работ И.Л.Роткова (1955), Н.С.Смирнова (1960), В.Л.Полуэктова (1980). По общепринятым принципам в ходе эндоскопического исследования пищевода и гастроэзофагеального перехода регистрируется состояние слизистой пищевода, просвет анастомоза, его работа и прохождение аппарата в просвет анастомоза. При необходимости производят забор материала на гистологическое исследование. В целях изучения регенерации желудочно-кишечного шва визуальная оценка заживления анастомоза дается как по типу первичного натяжения, так и через нагноение. Оценка выраженности степени анастомозита проводится по классификации Н.С.Рудой (1999) [1].

Дополнением к эндоскопической процедуре является трансабдоминальное ультразвуковое исследование абдоминального отдела пищевода по общепринятой схеме проведения диагностической процедуры с помощью линейных или конвексных датчиков частотой 3,5 и 5 МГц [2, 3].

Трансабдоминально через переднюю брюшную стенку в области эпигастрия при эхолокации абдоминального отдела пищевода определяется жом дистального края пищевода в положении больного лежа на спине при проведении продольных и косых эхоскопических сечений в эпигастральной области по средней линии живота и слева от нее, параллельно левой реберной дуге.

Второй этап дополнительной процедуры исследования - это эндоскопическая ультрасонография пищевода, для этого используют эндоскопический ультразвуковой центр с фиброэндоскопом и датчиками от 7,5 до 20 МГц. В последние годы были разработаны и внедрены ультратонкие высокочастотные датчики (20 МГц), вводимые через биопсийный канал стандартного эндоскопа, что значительно повысило разрешающую способность эндоскопической эхографии, позволило проводить детальное изучение стенки верхних отделов пищеварительного тракта (Фиг.3). Данная аппаратура позволяет получить оптимальное отображение того или иного образования, адекватное представление о его форме, размерах и одновременно оценить состояние окружающих его органов и тканей.

Наиболее важная в анатомическом и функциональном отношении часть исследуемого жома пищевода - периферическая структура, которая соответствует дубликатуре искусственного мышечного сфинктера. Именно оценка этого звена характеризует полноценность морфологической основы созданного жома, здесь наиболее рационально применение скопически наиболее точных способов эхосканирования для дифференцировки этих мелких элементов структуры. На этом основании предлагаем следующий способ УЗД.

Эхоэндоскоп представляет собой фиброэндоскоп длиной 140-160 см (рабочая длина 105-125 см) с боковой оптикой. Исследование проводилось по стандартным принципам данного методу ультразвуковой диагностики [4, 5]. При эндоскопической ультразвуковом исследовании пищевода пациентов после проксимальной резекции желудка или гастрэктомии с формированием жома на дистальном крае пищевода использовался эндоскопический ультразвуковой центр Олимпас EU-M30 с системным видеоцентром ЭВИС ЭКСФА Olympus CV-160, дуоденовидеоэндоскоп ЭВИС ЭКСЕРА OLYMPUS Модель TJF Серия 160R, ультратонкие ультразвуковые датчики 12 и 20 МГц.

Эндоскопическая эхография проводится утром натощак после ночного голодания. Премедикация за 30 мин до исследования включает внутримышечное введение 2 мл 0,25%-ного раствора дроперидола и 2 мл 0,5%-ного раствора седуксена, подкожное введение 1 мл 0,1%-ного раствора атропина или 1 мл раствора (20 мг) бускопана и последующую анестезию глотки местным анестетиком (1%-ным раствором тримекаина). Некоторые исследователи считают нежелательным проведение местной анестезии глотки из-за опасности аспирации желудочного содержимого во время исследования. В ряде случаев во время эндоскопической эхографии вводят препараты, подавляющие моторику пищеварительного тракта (1 мг глюкагона).

Исследование начинают по методике проведения стандартной эзофагогастродуоденоскопии в положении пациента на левом боку. В последующем при необходимости больной может быть уложен на спину.

Противопоказания для эндоскопической эхографии те же, что и у стандартной эзофагогастродуоденоскопии: большой зоб, деформации шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз (сколиоз, лордоз), ригидность глотки, сужение пищевода (желудка), дивертикулы пищевода.

Введение эхоэндоскопа производится с визуальным контролем. Эхоэндоскоп вводится в пищевод и осторожно продвигается в его дистальный отдел, где начинается сканирование. Сканирование производится перпендикулярно оси эндоскопа. Эндоскопическую эхографию проводят в двух следующих один за другим вариантах (или ограничиваются одним из них): 1) путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой пищевода; 2) через заполненный дистиллированной водой баллон, покрывающий датчик, для улучшения получаемого изображения стенки пищеварительного тракта. Общее время нахождения эндоскопа в пищеводе и желудке не превышает 15-20 мин. Стандартные позиции проведения эндоскопической эхографии для исследования различных органов были предложены и детально описаны в 1982 г. М.Sivak, W.Strohm и M.Classen и утверждены Международной конференцией по эндоскопической эхографии, проходившей в Стокгольме в том же году. При оценке эзофагогастро- или эзофагоэнтероанастомоза используется изображение в 7-ой стандартной позиции - нижняя треть пищевода [4, 5].

Экспериментально установлено соответствие ультразвукового изображения стенки и ее анатомического строения при эндоскопической эзофагогастросонографии.

При определении объема мышечной муфты жома пищевода мы предлагаем две модификации ее проведения для оценки длины жома (собственно значения длины мышечной дубликатуры его формирующей) в зависимости от имеющегося в распоряжении оборудования эндоскопической серии для проведения сонографии пищевода. При наличии ультратонкого высокочастотного датчика (12-20 МГц) при эндоскопическом ультразвуковом исследовании пищевода, функцией которого можно выполнять только поперечные ультразвуковые срезы жома, можно определить его длину в ходе трансабдоминального ультразвукового исследования, что и предлагается как параллельный этап ультразвукового обследования и описан выше. Для вычисления толщины мышечной дубликатуры искусственного сфинктера и величины его наружного диаметра используется поперечный ультразвуковой срез жома, в подобных случаях перспективно использование ультратонких датчиков. Эндоскопическая эхография во втором варианте (через заполненный дистиллированной водой баллон), исходя из опыта нашей работы, считается наиболее полноценной.

Для определения объема мышечной муфты жома на пищеводе выбрана форма цилиндра, поскольку мышечная муфта пространственно ограничена по наружной поверхности цилиндрической структурой (V₁), образованной наружной поверхностью жома пищевода (вывернутая наружу внутренняя поверхность собственно мышечного слоя пищевода), по внутренней - цилиндром (V₂), который образован внутренней поверхностью гладкомышечного слоя стенки пищевода на уровне жома (Фиг.4).

Определяем объем цилиндра (V₁), представляющего жом по наружной его поверхности, с использованием стандартной математической формулы: nR²× h, где - 3,14, R₁ - радиус окружности цилиндра (равен V _1/2 наружного диаметра жома), h - высота цилиндра (длина жома). Далее из этого объема вычитаем объем цилиндра (V₂ ), то есть ту массу ткани, которая не содержит мышечную структуры муфты жома (слизистый и подслизистый слой стенки пищевода) и просвет сфинктера. В этом случае радиус окружности R₂ мы можем определить способом прямого измерения, либо из результатов измерений, путем вычитания из первого радиуса R₁ толщины мышечной дубликатуры стенки жома - m.

Таким образом, объем мышечной муфты (геометрически мышечная муфта - труба) составит: V₁-V₂ (см³), либо можно применить математическую формулу определения объема трубы:

V - объем цилиндра (трубы).

- 3,14.

R1 - наружный радиус трубы.

R2 - внутренний радиус трубы.

Н - высота цилиндра (длина трубы).

Оценку равномерности по толщине мышечной дубликатуры жома пищевода проводят ее измерением на различных участках по окружности при эндоскопическом ультразвуковом сканировании в поперечном ультразвуковом срезе. Мы считаем признаком равномерности по толщине мышечного слоя - если основная масса слоя по его толщине укладывается в значения ± 1/3, то этот слой равномерен по толщине, что подтверждается клиническим материалом, отсутствием соответствующих патологическому состоянию функциональных осложнений и результатами рентгенологического и эндоскопического исследования (Фиг.5).

Еще одним значимым критерием оценки является величина послеоперационного рубца в структуре мышечной дубликатуры, формирующей жом. Рубец представлен эхоскопически гиперэхогенным участком различной интенсивности, однородности и толщины, прерывающем кольцо мышечной массы дубликатуры жома гипоэхогенной структуры (гладкомышечная ткань) на поперечном ультразвуковом срезе ткани жома (Фиг.6, 7). Это соответствует показателю анатомической полноценности, состоятельности искусственного жома. От величины вычитаемой из мышечной массы жома будет зависеть и его сохранность и состоятельность как нового структурного элемента, который должен иметь вполне определенные четкие конструкционные формы - при широком, крупном рубце этот элемент может пострадать, что влечет за собой изменение формы, структуры, а значит и функциональную неполноценность жома на пищеводе. При эндоскопическом сканировании жома в его поперечном сечении определяют длину окружности жома по наружной границе (2ПR₁) и длину рубца жома (L) по линии сшивания его краев в мм. Находят соотношение величины длины окружности жома по наружному контуру к величине рубца в процентах.

Ультразвуковая регистрация при эндоскопическом ультразвуковом исследовании жидкостных прослоек той или иной степени выраженности в структуре жома и по его контуру позволяет фиксировать факт сохранения отека этих структур в послеоперационном периоде, при этом эндоскопическое сканирование по чувствительности на порядок превышает трансабдоминальный способ диагностики (Фиг.8).

Наличие по контуру жома достаточного количества мелких кровеносных сосудов при эндоскопической эзофагогастросонографии на поперечном ультразвуковом срезе анастомоза подтверждает факт, что сформированный жом в области соустья пищевода с резецированным желудком или кишкой является функционально активным, так как функционально активному сегменту желудочно-кишечного тракта должна соответствовать зона активного кровотока. Кровеносные сосуды регистрируются в виде анэхогенных округлых, овоидных, либо трубчатых структур с четкими ровными стенками, которые меняют свою форму в зависимости от угла ультразвукового среза (Фиг.9), при доплеровском сканировании просвета сосуда определяется артериальная или венозная пульсация, в случае наличия на аппарате цветного доплеровского картирования кровеносные сосуды регистрируются цветным прокрашиванием просвета.

При неосложненном течении послеоперационного процесса в ходе эндоскопического исследования анастомоза пищевода с культей желудка или кишкой определяется слизистая розового цвета без признаков воспалительных изменений, просвет пищевода в области анастомоза сомкнут, при инсуфляции воздуха раскрывается, при продвижении гастроскопа он свободно проходит через анастомоз.

В ходе трансабдоминального ультразвукового исследования по средней линии живота в эпигастрии и слева от средней линии при косом ультразвуковом сечении параллельно левой реберной дуге определяется абдоминальный отдел пищевода, здесь сформирован жом на пищеводе, который анастомозирует с резецированным желудком или кишкой (Фиг.1). Определяют жом в виде гетерогенной слоистой (чередование слоев различной эхогенности стенки пищевода и сформированной в ходе операции дубликатуры мышечного слоя) структуры цилиндрической формы. Жом образован двойной цилиндрической структурой и представлен 7 слоями. Первое - внутреннее цилиндрическое образование жома представлено пятислойной стенкой дистального края пищевода в месте анастомоза. Второе - периферическое цилиндрическое образование стенки жома сформировано из завернутой вверх на ограниченном участке мышечной дубликатуры дистального края пищевода, что и создает удвоенную по толщине мышечную муфту жома, толщина дубликатуры составляет в среднем 4± 1 мм. Контур сформированного жома цилиндрический, длина жома на пищеводе в норме равна 12± 2 мм, наружный диаметр жома - 16± 1 мм. Мышечные слои эхоскопически имеют гипоэхогенный характер, остальные определяются как тонкие линейные структуры повышенной эхогенности различной степени выраженности. В сомкнутом состоянии просвет жома на пищеводе при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании равен 0-1 мм, в случае регистрации раскрытия жома (лучше выполнять на первых глотках принятой жидкости) составляет 3-5 мм. При неосложненном течении послеоперационного процесса нет заброса содержимого из культи желудка или кишки в пищевод через анастомоз при трансабдоминальном УЗИ, нет скопления жидкости в виде отдельных фрагментов за наружной стенкой жома на пищеводе, в области анастомоза обнаруживаются кровеносные сосуды при цветном и энергетическом доплеровском сканировании.

При объеме мышечной муфты жома дистального края пищевода при эндоскопическом ультразвуковом исследовании 2,0± 0,5 см³, равномерном по толщине слое мышечной дубликатуры его формирующей, послеоперационном рубце, составляющем по длине до 5% по отношению к наружному слою серозно-мышечной дубликатуры сформированного сфинктера в поперечном его срезе, отсутствии дополнительной жидкости между слоями жома и по его наружной границе, визуализации сосудов по контуру жома дистального края пищевода определяют органическую и функциональную состоятельность мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде.

При органической и функциональной несостоятельности мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде в ходе эндоскопического исследования анастомоза пищевода с культей желудка или кишкой определяется эндоскопическая картина анастомозита различной степени выраженности - слизистая гиперемирована, отечна, просвет пищевода в области анастомоза зияет, при продвижении гастроскопа может быть затруднение его прохождения за счет рубцового или воспалительного препятствия различной степени выраженности.

При несостоятельности сформированный жом на пищеводе при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании имеет структуру с плохой дифференцировкой на слои за счет отека или рубцовых изменений, контур жома отличается от правильной цилиндрической, длина, наружный диаметр, толщина дубликатуры мышечного слоя больше или меньше принятых нормативов (Фиг.2). Функциональная несостоятельность жома на пищеводе сопровождается отсутствием полного смыкания просвета жома, либо отсутствием регистрируемого раскрытия просвета до норматива в 3-5 мм. В случае органической несостоятельности жома на пищеводе возможна регистрация гастроэзофагеального рефлюкса или затеков содержимого за его наружной стенкой. При ЦДК отсутствует картина кровеносных сосудов в области сформированного сфинктера.

При величине объема мышечной муфты жома на пищеводе при эндоскопическом ультразвуковом исследовании пищевода менее 1,5 см³, неравномерном по толщине слое мышечной дубликатуры его формирующей, послеоперационном рубце, составляющем по длине больше 5% по отношению к наружному слою серозно-мышечной дубликатуры сформированного сфинктера в поперечном его срезе, наличии дополнительной жидкости между слоями жома или по его наружной границе, отсутствии сосудов по контуру жома дистального края пищевода фиксируют органическую и функциональную неполноценность мышечной муфты жома в послеоперационном периоде.

Обоснование режима

Эндоскопический способ недостаточно информативен в выявлении причинно-следственных связей изменений элементов анатомических структур мышечной муфты жома на пищеводе и его функциональной состоятельности, так как при эндоскопии оценивается только поверхность слизистой в области сформированного жома. Не проводилась количественная оценка сформированного послеоперационного рубца наружной мышечной дубликатуры жома на пищеводе, реально не оценивались экстраорганные осложнения в послеоперационном периоде в области анастомоза в виде затеков, а также послеоперационного отека структурных элементов жома, требует доработки оценка регионарного кровотока в области сформированного сфинктера и непосредственно самих его структур по слоям.

Первый дополнительный этап трансабдоминального исследования пищевода в области анастомоза имеет целью - изучение наличия, размеров, формы, структуры жома на пищеводе, оценки его органической и функциональной состоятельности - сократительной способности, антирефлюксной защиты. Способ дает возможность определить наличие и объем экстраорганных нарушений в виде отека и скопления жидкости, заподозрить несостоятельность шва анастомоза. Но по нашим исследованиям это все же работа с достаточно выраженными изменениями по самой структуре жома на пищеводе. Второй этап - эндоскопическая эхография пишевода - более точный, достоверный способ оценки структуры искусственного сфинктера, особенно при работе с эхоскопически “тонкими слоями” структуры (это напрямую относится к жому на пищеводе).

Добавление по способу обследования жома на пищеводе - это оценка органической структуры сформированного искусственного жома и при возможности оценка его функциональной состоятельности. Основной задачей, которая решается при проведении трансабдоминального обследования, является измерение длины сформированного жома, так как с применением поперечных ультразвуковых срезов пищевода ультратонкими датчиками в ходе эндоскопической ультрасонографии измерение этого параметра практически невозможно, так как продольный ультразвуковой срез этот метод сканирования не дает.

Технические возможности эндоскопической эзофагогастросонографии позволили провести работу с интересующими нас структурными элементами жома на дистальном краю пищевода при сформированном в ходе операции гастроэзофагеальном или эзофагоеюнальном анастомозе.

Очень важным является определение качественной и количественной полноценности мышечной структуры сформированного сфинктера. Показатель объема мышечной муфты на пищеводе собирает воедино наиболее важные метрические параметры сфинктера как функционально активного звена гастродуоденоанастомоза, он достовернее, математически убирает погрешности в оценке этой структуры. По сравнению с трансабдоминальным способом обследования наиболее значимый показатель толщины дубликатуры мышечного слоя жома дополнен более полноценным объемом мышечной муфты. При нормальном показателе объема мышечной муфты нет необходимости в оценке результата обследования “расшифровывать” этот показатель другими метрическими характеристиками описания жома, при недостаточности объема мышечной муфты это необходимо.

Важным в плане диагностики несостоятельности жома на пищеводе как функциональной единицы считаем неравномерность по толщине мышечной дубликатуры его формирующей, в случае определения этого показателя структуры анастомоза становится понятной причинно-следственная связь в случае осложнения при функциональной несостоятельности перехода пищевода в культю желудка или кишку.

В оценке жома пищевода считаем значимым элементом контроля в послеоперационном периоде величину послеоперационного рубца. Это наиболее “слабое” (в функциональном плане) звено в ходе заживления раны перехода пищевода в нижележащий отдел, грубый широкий рубец этой зоны может реально привести к несостоятельности сформированного в ходе операции сегмента.

Разработанные планы послеоперационного ведения пациента вытекают из течения раневого процесса, субъективного статуса конкретного больного. Правильным будет провести объективный контроль состояния раны в области жома, это позволит определить возможность приема пищи, сроков нахождения зонда в желудке и противовоспалительной терапии. Маркером этого будет выраженность отека в виде жидкостных прослоек между структурными элементами жома и по его контуру.

Реальным продолжением оценки местного кровотока в области анастомоза пищевода с культей желудка или кишкой будет регистрация кровеносных стволов непосредственно по контуру жома в ходе эндоскопической ультрасонографии.

Критерии оценки полноценности мышечной муфты жома получены на основании изучения клинического материала и находятся в корреляционной зависимости с известными методами диагностики - рентгенологическим, эндоскопическим и результатами наблюдения за клиническим течением, наличием осложнений, либо их отсутствием.

Полученные результаты по осложненному течению послеоперационного периода в ходе обследования подтверждаются показателями эзофагофиброгастродуоденоскопии и течением заболевания у конкретного больного. Приведенные характеристики ультразвуковой структуры жома пищевода смоделированы на основании анализа обследования 58 пациентов, перенесших данный вид операции.

ПРИМЕРЫ

Пример 1. Больной В., 40 лет. ИБ №3074, Операция 14.11.2000 г. по поводу осложненной язвы кардиального отдела желудка.

Операция: Проксимальная трубчатая резекция желудка с формированием функционально активного соустья - мышечного жома на пищеводе.

Послеоперационное течение гладкое.

Эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) от 18.07.2002 г. Заключение: Состояние после проксимальной резекции желудка. Анастомозит 0 степени эзофагогастроанастомоза.

Проведено ультразвуковое трансабдоминальное исследование пищевода и культи желудка согласно предлагаемому способу диагностики 10.01.2002 г.: Натощак жидкости в культе желудка нет. Толщина стенки желудка 5 мм, структура по слоям сохранена. Принято внутрь 450 мл физиологического раствора температурой 25° . Брюшной отдел пищевода - жом на пищеводе в области анастомоза с культей желудка по длиннику 12 мм, наружный диаметр 16 мм, структура стенок сохранена, мышечная дубликатура 5 мм по толщине, просвет жома в спокойном состоянии вне приема пищи сомкнут до 0 мм, факта гастроэзофагеального рефлюкса не зарегистрировано (Фиг.1). Дополнительных жидкостных включений за наружной стенкой пищевода не выявлено. По контуру жома кровеносный сосуд.

Согласно предлагаемому способу диагностики проведено Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода от 10.01.2002 г.: эндоскопическое ультразвуковое исследование анастомоза пищевода с культей желудка осуществлялось с применением ультратонкого эндоскопического датчика 20 МГц.

Наружный диаметр жома на пищеводе составил 16 мм, толщина дубликатуры мышечного слоя 4,5 мм. С учетом длины жома в 12 мм при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании объем мышечной муфты (V муфты) составил: V1=3,14× (8 мм)²× 12 мм=2411,52 мм³ ; V2=3,14× (8 мм-4,5 мм)²× 12 мм=461,58 мм³; V муфты=2411,52 мм³- 461,58 мм³=1949,94 мм³=1,95 (см³). Толщина наружной мышечной дубликатуры пилорусмоделирующего жома равномерна - от 4,5 до 4,0 мм по всей окружности жома.

Величина послеоперационного рубца в структуре мышечной дубликатуры, формирующей жом, составила: метрически послеоперационный рубец дубликатуры равен 1,5 мм, представлен гиперэхогенным участком, прерывающим слой гипоэхогенной (гладкомышечной) дубликатуры. Длина окружности дубликатуры жома равна 2 R=2× 3,14× 8 мм=50,24 мм. Величина рубца 1,5 мм от 50,24 мм составляет 2,98%. Если учитывать, что это один из двух слоев мышечной муфты жома, тогда по отношению ко всему жому величина рубца будет составлять 2,98%:2=1,49% (Фиг.6). Жидкостных включений по контуру жома пищевода и в его структуре не выявлено. За наружной стенкой искусственного сфинктера при эндоскопической ультрасонографии определяются кровеносные сосуды по его контуру в виде четко очерченных анэхогенных округлых и овоидных структур, меняющих свой просвет до трубчатой структуры в продольном сечении при смене поперечного ультразвукового среза жома на косое УЗ-сечение (Фиг.9).

Заключение: Состояние после проксимальной резекции желудка с формированием жома на пищеводе. Структура искусственного жома на пищеводе и моторно - эвакуаторная способность пищевода сохранены. Гастроэзофагеального рефлюкса нет.

Данный пример иллюстрирует возможности предлагаемого ультразвукового способа диагностики в оценке анатомических элементов и функции жома на пищеводе в проекции Гастроэзофагеального перехода, при неосложненном течении послеоперационного периода.

В качестве примера осложненного течения послеоперационного периода у пациента с формированием жома на пищеводе после операции проксимальной резекции с формированием жома на пищеводе приведем следующее наблюдение.

Пример 2. Больной М., 43 года, История болезни №2909. Операция 14.11.1999 г. по поводу осложненной язвы кардиального отдела желудка. Операция: Проксимальная трубчатая резекция желудка с формированием функционально активного соустья-мышечного жома на пищеводе.

11.04.2003 г. ЭФГДС: Заключение: Состояние после проксимальной резекции желудка. Стеноз эзофагогастроанастомоза.

Проведено дополнительное ультразвуковое трансабдоминальное исследование пищевода согласно предлагаемому способу диагностики 11.04.2003 г.: Натощак жидкости в культе желудка нет. Толщина стенки желудка 5 мм. Принято внутрь 450 мл физиологического раствора температурой 25° С. Брюшной отдел пищевода по длиннику 13 мм, наружный диаметр 13 мм, структура стенок по слоям плохо дифференцируется. При приеме жидкости абдоминальный отдел пищевода над анастомозом его с культей желудка расширяется до просвета 23 мм, в просвете видны турбулентные потоки принятой жидкости в момент отрыжки у больного (Фиг.10). Из-за нарушенной структуры дубликатуру жома дифференцировать от окружающих тканей невозможно. Просвет брюшного отдела пищевода сомкнут, гастроэзофагеального рефлюкса нет. При ЦДК кровеносных веток по контуру анастомоза не выявлено.

Согласно предлагаемому способу диагностики проведено эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода от 11.04.2003 г.: эндоскопическое ультразвуковое исследование анастомоза пищевода с культей желудка осуществлялось с применением ультратонкого эндоскопического датчика 20 МГц.

Наружный диаметр жома на пищеводе при эндоскопической ультрасонографии составил 13,7 мм, толщина дубликатуры мышечного слоя 2,0 мм, так как собственно ткань мышечного слоя дубликатуры превратилась в рубцовую - гиперэхогенную и равна 3,0 мм (Фиг.11). С учетом длины жома в 13 мм при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании объем мышечной муфты (V муфты) составил: V1=3,14× (6,85 мм)²× 13 мм=1915,37 мм³ ; V2=3,14× (6,85 мм - 2,0 мм)²× 13 мм=960,18 мм³; V муфты=1915,37 мм³- 960,18 мм³=955,19 мм³ (0,95 см³ ). Толщина наружной мышечной дубликатуры пилорусмоделирующего жома 3 мм по всей окружности жома, но представлена не мышечной, а рубцовой тканью.

Величина послеоперационного рубца в структуре мышечной дубликатуры, формирующей жом составила 100% длины окружности, рубец представлен гиперэхогенным участком, охватывающим слой гипоэхогенного (гладкомышечной) слоя собственно стенки пищевода. Жидкостных включений по контуру пилорусмоделирующего жома и в его структуре не выявлено.

За наружной стенкой искусственного сфинктера при эндоскопической ультрасонографии определяются кровеносные сосуды по его контуру в виде четко очерченных анэхогенных округлых и овоидных структур, меняющих свой просвет до трубчатой структуры в продольном сечении при смене поперечного ультразвукового среза жома на косое УЗ сечение.

Заключение: Состояние после проксимальной резекции желудка с формированием жома на пищеводе - рубцовая перестройка дубликатуры жома, рубцовый стеноз на уровне анастомоза пищевода с культей желудка с нарушением эвакуации содержимого из пищевода.

Структура искусственного жома в области гастроэзофагеального перехода эхоскопически нарушена за счет превышения размера послеоперационного рубца наружной дубликатуры сфинктера до 100% - картина рубцового стеноза. Эвакуаторная способность пищевода нарушена: задержка содержимого над местом анастомоза пищевода с культей желудка.

Данный пример иллюстрирует возможности предлагаемого ультразвукового способа диагностики в детальной оценке органических и функциональных нарушений жома на пищеводе после операции, в данном случае определена причинно-следственная связь нарушения эвакуации содержимого из пищевода на уровне гастроэзофагеального перехода и выраженность этого процесса. Способ обследования дал возможность оценить состояние всех слоев жома пищевода и достоверно установить превращение дубликатуры, формирующей жом пищевода в рубцовую ткань, что привело к резкому рубцовому сужению просвета пищевода на этом уровне и нарушению эвакуации содержимого через анастомоз. Объем выявленной патологии позволил четко определить тактику ведения данного пациента и поставить показания для оперативной коррекции данных изменений.

Предложенный способ диагностики информативен, малоинвазивен, не требует использования контрастных препаратов, возможен для проведения даже в ближайшем послеоперационном периоде, единственный позволяет сделать оценку некоторых структурных элементов анастомоза пищевода с резецированным желудком или кишкой, которые недоступны другим способам диагностики. В ходе обследования конкретизируется степень выраженности послеоперационных нарушений структуры сформированного сфинктера, течения раневого процесса в области анастомоза и возможных осложнений. Способ отличается высокой точностью и достоверностью при работе с мелкими структурами анастомоза и окружающих тканей.

Полученные критерии позволяют наиболее точно оценить органическую и функциональную полноценность мышечной муфты жома пищевода. Объем мышечной муфты, равномерность толщины мышечной дубликатуры, объем послеоперационного рубца жома, выраженность отека его структур, локальный кровоток по контуру жома позволяют выявить участок неполноценной структуры, дать рекомендации по дальнейшей перспективе усовершенствования способа формирования анастомоза пищевода и послеоперационному ведению пациентов данной группы.

Список литературы

1. Оперированный желудок: анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования/под редакцией Г.К.Жерлов, А.П.Кошель. - Новосибирск: Наука. 2002. - С.31-55.

2. Лемешко З.А., Пиманов С.И. “Ультразвуковое исследование желудка” в кн. “Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике” т.IV под редакцией Митькова В.В., М. Видар, 1997. С.9-40.

3. “Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта” в кн. “Клиническое руководство по ультразвуковой диагностики в педиатрии”, VI глава под ред. М.И.Пыкова, К.В.Ватолина. - М.: Видар, 1998. - С.219-229.

4. Бурков С.Г. “Эндоскопическая эхография в диагностике заболеваний органов пищеварения” в кн. “Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике” т.III, глава №10. под редакцией Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1997. С.279-294.

5. Е.В.Колесникова “Ультразвуковое исследование пищевода с использованием внутриполостного датчика” в кн. “Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике”, т.III, глава I. под ред. В.В.Митькова, М.В.Медведева. - М.: Видар, 1997. - С.271-278.

Фигуры

Фиг.1. Больная В., 40 лет. Трансабдоминальная сонограмма абдоминального отдела пищевода: продольный ультразвуковой срез жома при трансабдоминальном сканировании. Длина жома 12 мм.

Фиг.2. Больной С., 50 лет. Трансабдоминальная сонограмма абдоминального отдела пищевода: продольный ультразвуковой срез жома при трансабдоминальном сканировании. Длина жома 21 мм, смазанные границы, плохо дифференцируется структура по слоям.

Фиг.3. Фото ультратонкого УЗ-зонда 20 МГц для эндоскопической ультрасонографии.

Фиг.4. Схема мышечной муфты жома на дистальном крае пищевода. V₁ - наружный цилиндр, ограничивающий жом. V₂ - внутренний цилиндр, ограничивающий жом. R₁ - радиус окружности основания цилиндра ограничивающего жом по наружной его поверхности (наружный контур мышечной муфты), R ₂ - радиус окружности основания цилиндра ограничивающего жом по внутренней его поверхности (внутренний контур мышечной муфты), h - высота цилиндра (длина жома). m - толщины мышечной дубликатуры стенки жома.

Фиг.5. Больная Ч., 50 лет. Эндоскопическая ультрасонография жома на пищеводе - поперечный ультразвуковой срез жома. Четко определяется слоистая структура жома пищевода с мышечной дубликатурой, формирующей сфинктер.

Фиг.6. Больной В., 40 лет. Эндоскопическая ультрасонография - поперечный ультразвуковой срез жома на пищеводе. Стрелкой и точечными маркерами обозначен рубец дубликатуры жома на пищеводе. Процент рубца по отношению к окружности жома (дубликатуры) составил 1,49%.

Фиг.7. Больной M., 44 года. Эндоскопическая ультрасонография - поперечный ультразвуковой срез жома на пищеводе. Стрелкой обозначен послеоперационный рубец мышечной дубликатуры, формирующей жом на

пищеводе. Процент рубца по отношению к окружности жома (дубликатуры) составил 9,4%.

Фиг.8. Больной К., 48 лет. Эндоскопическая ультрасонография - поперечный ультразвуковой срез жома на пищеводе. “ОТЕК” - гипоэхогенный участок неправильной формы обозначает отек структур жома.

Фиг.9. Больной В., 40 лет. Эндоскопическая ультрасонография - поперечный ультразвуковой срез жома на пищеводе. По контуру жома под грифом “vasc” овоидные и трубчатые структуры с четкими границами, обозначают кровеносные сосуды.

Фиг.10. Больной М., 43 года. Трансабдоминальная ультрасонография абдоминального отдела пищевода. Диаметр наружного сечения пищевода над местом рубцового сужения увеличен до 23 мм, содержимым в просвете являются остатки пищи.

Фиг.11. Больной М., 43 года. Эндоскопическая ультрасонография - поперечный ультразвуковой срез жома на пищеводе. Стрелками обозначена гиперэхогенная ткань циркулярного рубца дубликатуры жома на пищеводе.