способ прогнозирования показаний к оперативному лечению у больных с впервые выявленным легочным туберкулезом в условиях краткосрочных курсов химиотерапии

Формула изобретения

Способ прогнозирования показаний к оперативному лечению больных с впервые выявленным легочным туберкулезом, включающий бактериологическое исследование мокроты на наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), отличающийся тем, что дополнительно проводят рентгенологические и гематологические исследования на этапе выявления заболевания, и при наличии первичной лекарственной устойчивости МБТ, обнаружении на рентгенограмме легких крупной фокусной тени в диаметре более 3,6 см, наличии в общем анализе крови лейкоцитоза и сегментоядерных нейтрофилов (СЯН) более 68 процентов прогнозируют необходимость хирургического лечения на фоне курса краткосрочной химиотерапии до и после операции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, конкретно к фтизиатрии, и касается способов прогнозирования возможности оперативного лечения у больных с впервые выявленным легочным туберкулезом.

Cравнив предлагаемые нами показания к хирургическому лечению в рамках программы DOTS с традиционными российскими показаниями [4, 5, 3, 6, 1], можно сделать вывод, что общее число их в условиях краткосрочных курсов химиотерапии (ККХ) сократилось. При этом основные показания к оперативному вмешательству впервые выявленных больных легочным туберкулезом на сегодняшний день не изменились. По-видимому, показания к хирургическому лечению не зависят от применяемых схем медикаментозной химиотерапии.

Во многих литературных источниках указывается размер патологических образований в легких, которые необходимо удалять хирургическим путем. Так Л.К.Богуш [3] (1979) считает, что туберкулемы более 2 см нужно оперировать, М.И.Перельман [7] (1997), Xu Shaofa [12] (1997) полагают, что резекции подлежат туберкулемы свыше 3 см в диаметре и каверны любых размеров. В.Ю.Мишин [8] (2002) приводит данные о том, что если не оперировать мелкие и средние каверны, их заживление наступало только в половине случаев в срок до 6-ти месяцев ККХ.

По мнению российских фтизиатров [Горецкая O.З., 1965; Стрелис А.К., 1970; Волошин Я.М., 1987; [9, 5, 6, 10] Черкасов В.Н., 1997], основными показаниями к оперативному вмешательству у больных с впервые выявленным туберкулезом легких являются: множественные, большие, распадающиеся туберкулемы; кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез; хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе распада при отсутствии тенденции к закрытию полостей распада после основного курса антибактериальной терапии; инфильтративный туберкулез при неэффективности терапии в течение 6 месяцев.

Практически нет литературных данных по хирургическому лечению впервые выявленных больных легочным туберкулезом в условиях [4] DOTS-стратегии. Так, Джунусбеков А.Д. и соавт. (2002) [11] считают, что оперативные методы лечения необходимы и показаны у больных с “неблагоприятным исходом” при лечении по 1-ой и 2-ой категории стратегии ВОЗ, при исходах в туберкулему, конгломерат очагов, у абациллированных больных с наличием в легких полостных изменений и осложнениях туберкулезного процесса.

Ранее оперативные методы лечения считались обязательными и входили в состав комплексного лечения туберкулеза легких. Но уже в последнее десятилетие XX века, по мнению многих авторов [Pomerantz M., 1997; Залескис. Р., 2001], [14, 13, 2] показания к хирургическим вмешательствам следует резко сократить. Считается, что оперативное лечение оправдано при наличии множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, различных осложнениях специфического процесса в легочной ткани, а также трудностях дифференциальной диагностики между туберкулезом и раком легкого. Более того, по публикуемым документам и материалам ВОЗ в условиях краткосрочных курсов химиотерапии, оперативные методы в лечении туберкулеза легких практически вообще не упоминаются. По прогнозам западных ученых, в ближайшие десятилетия одним из основных показаний к хирургическому лечению будет являться только мультирезистентный (лекарственно-устойчивый) туберкулез Pomerantz, M., 1997 [13].

Известны способы прогнозирования оперативного лечения у больных с впервые выявленным легочным туберкулезом рентгенологическим путем по размерам туберкулемы (Л.К.Богуш (1979)), [3] по абациллированию больных и наличию в легких полостных изменений и осложнений (М.И. Перельман (1997) [7, 12], Xu Shaofa (1937)).

Однако данные способы недостаточно эффективны, точны и достоверны. Наиболее близким к предлагаемому способу является способ прогнозирования оперативного лечения больных с впервые выявленным легочным туберкулезом по наличию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (Pomerantz M., [13, 2] 1997; Залескис. Р., 2001). А также способ прогнозирования оперативного лечения больных с впервые выявленным легочным туберкулезом по наличию больных с “неблагоприятным исходом” при лечении по 1-ой и 2-ой категории стратегии ВОЗ, при исходах в туберкулему, конгломерат очагов, у абациллированых больных с наличием в легких полостных изменений и осложнениях туберкулезного процесса [11] (Джунусбеков А.Д., 2002).

Однако данный способ также недостаточно точен, достоверен и эффективен.

Нами проведено следующее исследование.

Для выбора методов лечения пациента с туберкулезом легких, безусловно, важно знать, какое прогностическое значение имеет та или иная клиническая или параклиническая характеристика состояния больного. Другими словами, насколько точно возможно, опираясь на данные обследования пациента при поступлении в стационар, спрогнозировать течение самого туберкулеза. Нами проанализирован комплекс анамнестических, лабораторных и рентгенологических данных, в результате чего оказалось возможным выявить наиболее важные факторы, вносящие (при определенных условиях) свой вклад в формирование рецидива или обострения туберкулезного процесса (фиг.1).

Условно разделив все имеющиеся в нашем распоряжении характеристики пациентов на три большие группы (бактериологические, гематологические, рентгенологические исследования), по окончании анализа мы зарегистрировали три фактора. Наибольшую факторную нагрузку имеет показатель первичной лекарственной устойчивости МБТ (фактор 3). Несколько меньший вес факторной нагрузки у показателя общего количества лейкоцитов на момент поступления в стационар (фактор 1), который мы интерпретируем как характеристику остроты воспалительного процесса, а вместе с фактором 3 - как характеристику общей резистентности организма. Наибольшее внимание привлек фактор 2, который сочетал в себе два показателя с высоким весом факторной нагрузки: количество СЯН (более 68%) в сочетании с наличием крупной фокусной тени (3,6 см и более в диаметре) в легочной ткани на момент поступления в стационар.

Взаимоотношения всех рассмотренных характеристик показано на фиг.2.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что наличие у пациента на момент поступления в стационар первичной лекарственной устойчивости МБТ крупной фокусной тени (более 3,6 см в диаметре) в легочной ткани в сочетании с острым воспалительным процессом по данным картины крови (лейкоцитоз, СЯН более 68%) должны рассматриваться как первоочередные показания к хирургическому лечению, так как в результате операции велика вероятность устранения всего комплекса патологических факторов, обусловливающих реактивацию туберкулезного процесса в будущем.

Задачей, решаемой предлагаемым изобретением, является повышение эффективности, точности и достоверности способа прогнозирования.

Поставленная задача решается тем, что при выявлении туберкулеза легких у больного проводят рентгенологические, гематологические и бактериологические исследования и при обнаружении на рентгенограмме легких крупной фокусной тени в диаметре более 3,6 см, наличия в крови лейкоцитоза, СЯН более 68% и первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза выбирают хирургическое лечение с проведением до и послеоперационного курса химиотерапии.

Новым является то, что уже при выявлении заболевания наличие одновременно следующих признаков (обнаружении на рентгенограмме легких крупной фокусной тени в диаметре более 3,6 см, наличия в крови лейкоцитоза, СЯН более 68%, первичной лекарственной устойчивости МБТ) позволяет прогнозировать необходимость выполнения хирургического лечения на фоне предшествующей и послеоперационной химиотерапии.

Данные новые признаки не вытекают явным образом для специалиста из уровня техники. Предлагаемый способ прошел клинические испытания. Таким образом предлагаемый способ соответствует критериям изобретения" новизна", "изобретательский уровень"," промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом.

Больному при поступлении в стационар проводят рентгенологические, гематологические и бактериологические исследования и при обнаружении на рентгенограмме легких крупной фокусной тени в диаметре более 3,6 см, наличия в крови лейкоцитоза, СЯН более 68% и первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза выбирают хирургическое лечение с проведением до и послеоперационного курса химиотерапии. Данный способ был подтвержден клиническим путем.

Клинический материал представлен 150 больными с впервые выявленным легочным туберкулезом. У всех пациентов во время проведения основного курса химиотерапии были выявлены традиционные российские показания к хирургическому лечению. При поступлении в стационар больные были разделены на две группы. В группу Б вошли 100 больных, в лечении которых использовалось комбинированное лечение (краткосрочная химиотерапия по протоколам ВОЗ и хирургическое лечение). Группу A составили 50 пациентов, которые получили только краткосрочную химиотерапию по протоколам ВОЗ без применения хирургических методов лечения.

Эффективность лечения оценивалась в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения по отсутствию клинических признаков заболевания, негативации мокроты, закрытию полостей распада, а также отсутствию в будущем реактиваций специфического процесса. Так в группе А из 50-ти пациентов у 15 (30%) больных после основного курса краткосрочной химиотерапии наблюдались обострения и рецидивы туберкулезного процесса в легких. В группе Б эффективность комбинированного лечения с применением хирургических методов лечения в условиях краткосрочных курсов химиотерапии в отдаленном периоде наблюдения составила 93%. Рецидивы выявлены были у 6 % пациентов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ

Все количественные показатели (эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ) определяли по стандартным гематологическим методам [Meльников В.В., 1987] до лечения, в процессе его и в постлечебном наблюдении.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА (МБТ) К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ (ПТП)

У всех пациентов при поступлении, в процессе лечения и в постлечебном наблюдении трехкратно исследовалась мокрота для обнаружения МБТ методом микроскопии по Цилю-Нельсену, а также посевом на питательные среды Левенштейна-Йенсена или Финна-2. При обнаружении роста МБТ, согласно приказу № 558 от 1978 года по стандартной методике определяли чувствительность МБТ к ПТП 1 ряда.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

Всем больным производилось рентгенологическое обследование до лечения, в процессе его и в постлечебном наблюдении, включающее обзорные рентгенограммы и томограммы органов грудной клетки в различных срезах.

МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA 5.0 for Windows. Анализ факторов, определяющих реактивацию туберкулезного процесса в будущем, проводили с использованием метода главных компонентов (факторный анализ) [Лакин Г.Ф., 1980].

Конкретные примеры выполнения способа:

Пример 1. Шатохин В.В., 1954 г. р. Поступил 10.12.1995 года с Ds:

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, БК(+). При поступлении OAK: эр-5,2 Т/л, гемоглобин - 172 г/л, соэ - 45 мм/ч, лейкоциты - 9 Г/л, эо-2%, пян-1%, сян-78%, лимф-18%, м-1%. При микроскопии мазка мокроты больного БК(+), методом посева - БК(+), чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам сохранена. Rg ОГК: Слева - б/о, справа в S2 фокус инфильтрации 3×2 см с распадом, связанный с корнем легкого.

Больной пролечен по I категории ВОЗ. Излечен, абациллирован через 2 месяца химиотерапии, полость закрылась через 3 месяца. После пяти лет наблюдения пациент здоров, на Rg ОГК: Слева - б/о, справа в S2 грубый фиброз.

Из примера № 1 мы видим, что на момент поступления пациента в стационар отсутствовала совокупность прогностических факторов, влияющих на возможную реактивацию специфического процесса в легких. Поэтому больному хирургическое лечение не проводили и в дальнейшем периоде постлечебного наблюдения обострения и рецидива заболевания не выявлено.

Пример 2. Шереметьева Н.Н., 1969 г.р. Поступила 19.10.1995 года с Ds:

Инфильтративный туберкулез S6S10 левого легкого в фазе распада, БК(+). При поступлении OAK: эр-3,6 Т/л, гемоглобин- 120 г/л, соэ-41 мм/ч, лейкоциты-8,8 Г/л, эо-2%, пян-8%, сян-69%, лимф-15%, м-6%. При микроскопии мазка мокроты больной БК(+), методом посева - БК(+), устойчивость МБТ к стрептомицину. Rg ОГК: Справа - б/о, слева на фоне обогащенного легочного рисунка в S6S10 фокус инфильтрации до 4 см с распадом, вокруг очаги. Больная пролечена по I категории ВОЗ. Излечена, абациллированна через 2 месяца химиотерапии, полость закрылась через 17 месяцев. Через 24 месяца постлечебного наблюдения наступила реактивация специфического процесса в легких, на Rg ОГК: Справа - б/о, слева в S6 субплеврально разнокалиберные разной интенсивности очаги, в мокроте методом посева БК (+), устойчивость к изониазиду и стрептомицину.

Из примера № 2 мы видим, что на момент поступления пациента в стационар имелась совокупность прогностических факторов (лейкоцитоз, СЯН 69%, фокусная тень диаметром 4 см, первичная лекарственная устойчивость к стрептомицину), влияющих на возможную реактивацию специфического процесса в легких. Больному хирургическое лечение не проводилось и в дальнейшем периоде через 24 месяца постлечебного наблюдения вновь выявлен рецидив специфического процесса.

Пример 3. Больная Жбанова Т.И., 1953 г. р.. Поступила 22.12.1997 года с Ds: Инфильтративный туберкулез S6 правого легкого в фазе распада, БК (+). При поступлении OAK: эр-4,3 Т/л, гемоглобин- 134 г/л, соэ-26 мм/ч, лейкоциты - 8,3 Г/л. эо-5%, пян-1%, сян-76%, лимф-16%, м-2%. При микроскопии мазка мокроты больного БК (+), методом посева - БК(+) более 100 колоний, устойчивость МБТ к изониазиду, этамбутолу, стрептомицину. Rg ОГК: Справа в S6 субплеврально овальной формы полость 4×6,5 см в диаметре с неровными стенками и кратеобразным внутренним контуром, стенки инфильтрированы. Имеется дорожка к корню легкого и висцеральной плевре. Слева - б/о. Больная пролечен по I категории ВОЗ. Интенсивная фаза - 2 месяца, продолжающая фаза - 3 месяца. До операции пролечена 3 месяца. 30.03.1998 года выполнена операция: Бисегментарная резекция S6, S8 справа по поводу кавернозного туберкулеза правого легкого, БК (-). Излечена, абациллирована через 2 месяца химиотерапии, полость закрылась через 3 месяца оперативным путем. После пяти лет наблюдения пациентка здорова, на Rg ОГК: Слева - б/о, справа в среднем легочном поле тень танталовых скрепок. Синус запаян. Диффузный пневмофиброз.

Из примера № 3 мы видим, что на момент поступления пациента в стационар имелась совокупность прогностических факторов (лейкоцитоз, СЯН 76%, фокусная тень диаметром 4×6,5 см, первичная лекарственная устойчивость к изониазиду, этамбутолу и стрептомицину), влияющих на возможную реактивацию специфического процесса в легких. Больному было проведено хирургическое лечение и в дальнейшем периоде постлечебного наблюдения обострения и рецидива заболевания не выявлено.

Пример 4. Больной Максимов А.М., 1955 г. р.. Поступил 29.09.1995 года с Ds: Инфильтративный туберкулез 81-2 левого легкого в фазе распада, БК (+). При поступлении OAK: эр-3,5 Т/л, гемоглобин- 128 г/л, соэ-54 мм/ч, лейкоциты- 4,7 Г/л, эо-1%, пян-4%, сян-53%, лимф-19%, м-23%. При микроскопии мазка мокроты больного БК (+), методом посева - БК(+) до 20 колоний, лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду, стрептомицину. Rg ОГК: Слева в S1-2 определяется больших размеров фокус неправильной формы с нечеткими контурами до 4×5 см в диаметре с просветлением в центре. Имеется дорожка к корню легкого. Справа - б/о. Больной пролечен по I категории ВОЗ. Интенсивная фаза краткосрочных курсов химиотерапии составила 3 месяца, продолжающая фаза - 4 месяца. От операции отказался. Излечен, абациллирован через 3 месяца химиотерапии, полость закрылась через 4 месяца. После пяти лет наблюдения пациент здоров, на Rg ОГК: Справа - б/о, слева на фоне фиброза определяются два конгломеративного характера фокуса до 1,2 см в диаметре с четкими контурами, полости не определяются. Верхушечная и костальная плевра утолщена.

Из примера № 4 мы видим, что на момент поступления пациента в терапевтический стационар имелась совокупность таких прогностических факторов, как фокусная тень диаметром 4×5 см, первичная лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину, но отсутствовал лейкоцитоз, а СЯН было менее 68%. Больному не было проведено хирургическое лечение и в дальнейшем периоде постлечебного наблюдения обострения и рецидива заболевания также не выявлено.

Литература

1. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких/ Проблемы туберкулеза. - 1998. - № 3. - С.27-32.

2. Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза/ Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 9 - С.3-5.

3. Богуш Л.К. Хирургическое лечение туберкулеза легких/ Медицина, 1979. - 296 с.

4. Стратегия DOTS с позиции управления ВОЗ/ Женева, 1997. - 78 с.

5. Стрелис А.К. Хирургическое лечение больных с впервые выявленным туберкулезом легких/ Автореф. дис....канд. мед. наук. - Томск, 1970. - 16 с.

6. Волошин Я.М. Причины неэффективности химиотерапии и результаты хирургического лечения впервые выявленных больных сельской местности// Туберкулез. - Киев. - 1987. - № 19. - С.5-7.

7. Перельман М.И. Хирургия туберкулеза легких: состояние и перспективы // Международная конференция. Хирургия туберкулеза. - Москва. - 1997. - С.14-15.

8. Мишин В.Ю. Анализ эффективности химиотерапии по I категории ВОЗ у впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких// "Юбилейная конференция фтизиаторов. - Томск. - 2002. - С.162-163.

9. Горецкая O.З. Резекции легких у впервые выявленных больных туберкулезом легких// Проблемы туберкулеза. - 1965. - № 7. - С.81-82.

10. Черкасов В.В. Результаты хирургического лечения туберкулеза легких// Международная конференция. Хирургия туберкулеза. - Москва. - 1997. - С.28.

11. Джунусбеков А.Д. К вопросу о хирургических методах лечения больных туберкулезом легких при неэффективности DOTS-терапии// Юбилейная конференция фтизиатров. - Томск. - 2002. - С.139-140.

12. Xu Shaofa. Modern surgical treatment of pulmonary tuberculosis// Moscow international conference surgery of tuberculosis. - 1997. - P.81.

13. Pomerantz M. Surgery in the treatment of multy-drug resistant tuberculosis// Clin. Chest. Med. - 1997. - Mac. - 18(1). - P.123.

14. Freixinet J. Surgical indications for treatment of pulmonary tuberculosis// World J.Surg. - 1997. - Jun. - 21 (5). - P.475-479.