способ дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера одди

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди путем его релаксации нитросодержащими соединениями и регистрации параметров его функционирования, отличающийся тем, что с помощью ультросонографии регистрируют изменение диаметра холедоха при проведении релаксации сфинктера Одди изосорбидом динитратом в сочетании с пищевой нагрузкой, диагностику проводят в два этапа исследования, причем на первом этапе в первый день исследования пациенту утром натощак определяют максимальный диаметр холедоха, принимая это значение за исходное (D_исх), затем пациенту дают стандартизированный завтрак в виде 200 мл сливочного йогурта 10%-ной жирности, после чего дважды с интервалом в 40 мин измеряют максимальный диаметр холедоха (d_xi,j), вычисляют изменение диаметра ( D_li,j) соответственно на 40-й и 80-й минутах по отношению к исходному значению по формуле

где i - значение параметров на 40-й минуте исследования;

j - значение параметров на 80-й минуте исследования,

и при значении хотя бы одной из величин D_li,j более 25% на следующий день проводят второй этап исследования, при этом, утром натощак пациенту сублингвально дают 10 мг изосорбида динитрата, затем через 40 мин выполняют первое измерение максимального диаметра холедоха (D₁ ), после чего пациенту дают стандартизированный завтрак, как и в первый день исследования, и вновь дважды с интервалом в 40 мин измеряют максимальный диаметр холедоха (d_yi,j) соответственно на 40-й и 80-й минутах, после чего вычисляют изменение диаметра ( D2ij) по отношению к первому измерению по формуле

где i - значение параметров на 40-й минуте исследования;

j - значение параметров на 80-й минуте исследования,

и при значении хотя бы одной из величин D_2i,j более 25% диагностируют органическое изменение сфинктера Одди, а при значении хотя бы одной из величин D_2i,j меньше или равной 25% диагностируют его функциональные нарушения.

Описание изобретения к патенту

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, и найдет применение для диагностики органического или функционального характера дисфункции сфинктера Одди у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

За последнее время регистрируется устойчивый рост заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как язвенная болезнь, хронические гастриты, хронические панкреатиты (Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Метод. пособие для врачей, М.: Медпрактика, 2001. с.7). Это имеет большое медико-социальное значение, что определяется значительной долей больных социально активного возраста (30-40 лет) в структуре заболеваемости, а также затратами, связанными с расходами на диагностику и оказание медикаментозной поддержки этой категории пациентов (Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л., Медицина, 1991. с.2). Характерной особенностью для данной категории больных является частое сочетание органической патологии ЖКТ с функциональными расстройствами билиарной системы. Одной из наиболее распространенных и клинически значимых патологий внепеченочных желчных путей является дисфункция сфинктера Одди (ДСО). Она характеризуется частичным нарушением проходимости протоков на уровне сфинктера и может иметь как органическую-структурную, так и функциональную природу - обусловленную нарушением двигательной активности и тонуса сфинктера (Маев И.В. и соавт. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Уч. пособ. - Москва.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003 г., с.96). Основная масса дисфункциональных расстройств возникает на фоне органической патологии ЖКТ. Это можно объяснить тесной анатомо-функциональной взаимосвязью органов пищеварения. Функции сфинктера Одди многообразны, с одной стороны он обеспечивает рациональное расходование желчи, выполняя насосные функции, что облегчает наполнение желчного пузыря, а с другой осуществляет запирательные, барьерные полномочия, ограничивая в период между приемами пищи обратный ток желчи и кишечного содержимого в желчные протоки и проток поджелудочной железы. Нарушение этих функций часто является причиной развития хронического холангита, гепатита, панкреатита в результате заброса инфицированного дуоденального содержимого в желчные и панкреатические протоки. Длительно существующий спазм сфинктера Одди ведет к нарушению оттока желчи и панкреатического сока, застою желчи, нарушению ее коллоидности, стабильности и, как следствие, приводит к камнеобразованию, вторичным изменениям в поджелудочной железе и печени.

Согласно недавним исследованиям повышение базального давления сфинктера Одди, обусловленное изменениями функционального или органического характера, является одним из факторов, способствующих ретроградному поступлению панкреатического секрета в полость желчного пузыря и желчи в панкреатические протоки. Об этом свидетельствуют последовательное увеличение просвета холедоха и вирсунгианового протока при уменьшении объема желчного пузыря (Ахмедов В.А., Жуков Н.А., Росс. журн. гастроэнтер., гепатолог., колопроктол., М., 2000, том 4, с.61).

Известно сочетание расстройств желчевыделительной системы и больных с органическим поражением гастродуоденальной зоны, поджелудочной железы. Доказано, что по мере увеличения выраженности воспаления в двенадцатиперстной кишке (ДПК) прямо пропорционально увеличивается количество больных со спазмом сфинктера Одди, причем среди пациентов с резко выраженным дуоденитом почти в 100% случаев регистрируется спазм сфинктера Одди. Большой процент дискинезий желчевыводящих путей (ЖВП) регистрируется у лиц с эрозивными поражениями ДПК, желудка.

Таким образом, своевременная диагностика имеющихся нарушений сфинктера Одди весьма актуальна, так как правильная и своевременная постановка диагноза позволяет выбрать оптимальную схему лечения, что в свою очередь создает более благоприятные условия течения основного заболевания и позволяет добиться его стойкой ремиссии. Диагностика органического поражения сфинктера Одди позволяет провести раннее оперативное вмешательство, являющееся безальтернативным методом лечения данной патологии.

Проведенный поиск по научно-медицинской и патентной литературе выявил различные способы диагностики заболеваний дисфункции сфинктера Одди.

Для уточнения функционального состояния билиарного тракта больным проводят ряд исследований: скрининговые тесты и уточняющие методы диагностики. К скрининговым относят функциональные пробы печени, определение панкреатических ферментов в крови и моче; ультразвуковое исследование (УЗИ); эзофагогастродуоденоскопию, а к уточняющим - УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря; эндоскопическую ультрасонографию; эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией; динамическую холесцинтиграфию; медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином. Любой из вышеперечисленных методов обследования обладает рядом преимуществ и имеет свою диагностическую ценность. Только совокупная картина всего диагностического комплекса позволяет установить диагноз ДСО (Н.И.Урсова. Проблема функциональных расстройств билиарного тракта у детей и их коррекция.//Российский медицинский журнал., Том 11, №3,2003, - c. 16).

Наиболее информативным в отношении сфинктера Одди принято считать манометрию сфинктера Одди, однако опасность развития осложнений, технические трудности, связанные с анатомическим расположением и строением билиарной системы, вынуждают отказаться от этой процедуры в большинстве случаев (Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Патофизиология, диагностика и лечебные подходы., М., 2002. с.15). То же можно отметить в отношении ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), используемой для проведения дифференциального диагноза между дисфункцией сфинктера Одди и механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока (Воробьев Л.П., Салова Л.М., Маев И.В., Пархатова С.Я. Роль различных методов исследования в диагностике функциональных расстройств в желчевыводящей системе. Клин. медицина. Том 74, №9, 1996, с.36). Несмотря на относительную малоинвазивность и достаточную информативность в плане визуализации протоковой системы панкреатобилиарной зоны ЭРХПГ имеет ряд недостатков: для ее выполнения необходимо специальное эндоскопическое оборудование и инструментарий, обученный специальными навыками врач-эндоскопист, а также дополнение бригады исследователей врачом-рентгенологом и рентген-лаборантом. Исследование предполагает существенную лучевую нагрузку. Следует отметить также и высокую стоимость ЭРХПГ.

Патентом Российской Федерации №2220659 (2002 г., БИПМ №1) защищен “Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки”, предполагающий определение оценки функции сфинктерного аппарата двенадцатиперстной кишки при помощи дополнительной тестовой нагрузки, в качестве которой выступает повышение внутрибрюшного давления. Основным недостатком способа является его низкая чувствительность в отношении сфинктера Одди.

Патентом Российской Федерации №2181026 (2002 г., БИПМ №10) защищен “Способ диагностики заболеваний печени и желчных путей у больных с постхолецистэктомическим синдромом”, предполагающий ультрасонографическую диагностику с измерением внутреннего диаметра, толщины и характера стенок общего желчного протока, а также оценку их изменений в ответ на прием аллохола. Способ имеет следующие недостатки: негативное воздействие желчных кислот, входящих в состав аллохола на паренхиму поджелудочной железы, трудоемкость, низкую информативность, а также низкую специфичность метода, обусловленную невозможностью точно дозировать концентрацию желчных кислот в просвете двенадцатиперстной кишки.

Авторским свидетельством СССР №1082404 (1984 г., БИ №12) защищен “Способ диагностики стеноза сфинктера Одди”, заключающийся в регистрации желчевыделения на фоне введения вазоконстрикторов. При непрерывном желчевыделении диагностируют органический стеноз, а при прекращении желчевыделения - говорят об обратимости нарушений. Способ имеет следующие недостатки: высокую трудоемкость, низкую информативность, побочные действия диагностических средств.

Наиболее близким по технической сущности взятому в качестве прототипа является “Способ диагностики проходимости общего желчного протока”, описанный в патенте Российской Федерации №2212846 (2003 г., БИПМ №27), заключающийся в предварительной релаксацией сфинктера Одди нитроглицерином и регистрации при помощи гепатобилисцинтиграфии времени полувыведения радиофармпрепарата из печени, а затем из холедоха. О проходимости общего желчного протока судят по разнице полученных значений. В случаях функциональных нарушений сфинктера Одди задержка выведения радиофармпрепарата из холедоха не регистрируется. При наличии органического препятствия в зоне сфинктера Одди выявляется превышение разницы времени полувыведения радиофармпрепарата более чем на 20 минут.

Способ-прототип имеет следующие недостатки:

Исследование проводится с использованием радиоизотопного метода, основанного на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99 mТс радиофармпрепаратов (РФП), что создает дополнительную лучевую нагрузку на организм исследуемого. Кроме того, способ не позволяет достоверно судить о наличии препятствия желчеоттоку на уровне сфинктера и не отражает характер его изменений. Чувствительность и специфичность метода в отношении внепеченочных желчный путей и ДСО невысока.

Низкая достоверность способа обусловлена еще и тем, что в качестве релаксанта используется нитроглицерин. Это не дает уверенности в результатах получасового исследования с учетом времени действия препарата, составляющего 5-7 минут.

Стоимость исследования высока, так как требует наличия специального оборудования и помещения для его установки и монтажа радиофармпрепарата и сертифицированного персонала.

Способ инвазивен, так как для осуществления диагностической методики необходимо внутривенное введение радиофармпрепарата, что повышает риск возникновения осложнений, связанных с проведением венепункции.

Целью настоящего изобретения является повышение степени достоверности диагностики изменений сфинктера Одди, устранение лучевой нагрузки, инвазивности.

Эта цель достигается путем использования ультразвукового метода исследования, проводимого двухэтапно в течение двух суток. Исследование холедоха проводят по стандартной методике (Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2-х томах./Под ред. Митькова В.В.-М.: Видар.-1996.-Том 1.-с 33) с определением его максимального диаметра. С целью стандартизации исследования всех пациентов обследуют строго натощак, с 9 до 11 часов утра. Для повышения точности получаемых результатов и сведения до минимума потенциального влияния на функцию сфинктера Одди факторов, трудно поддающихся учету, до исследования пациентам запрещают не только прием пищи, но и воды, жевательной резинки. Пациенты избегают курения. Если в утренние часы были отмечены стрессовые ситуации, исследование переносят на следующий день.

При проведении ультрасонографического исследования использовали три ультразвуковых сканера: Logic 500 (General Electric, USA); Acuson 128 XP 10 (Siemens-Acuson, Germany-USA); Kontron Sigma 44 HVCD (Kontron Instruments, France). При этом включали либо конвексные, либо аннулярный датчики с несущей частотой инсонации 3,5 МГц.

УЗ исследование проводят в два этапа:

На первом этапе, в первый день исследования пациенту утром натощак определяют максимальный диаметр холедоха, принимая это значение за исходное (D_исх). Затем пациенту дают стандартизированный завтрак в виде 200 мл сливочного йогурта 10% жирности и дважды с интервалом в 40 минут вновь измеряют максимальный диаметр холедоха (d_xi,j) и вычисляют изменение диаметра ( D_1i,j) по отношению к исходному значению по формуле:

где i - значение параметров на 40 минуте исследования;

J - значение параметров на 80 минуте исследования.

При значении хотя бы одного D_1i,j более 25% на следующий день проводят второй этап исследования.

На втором этапе, утром, натощак пациенту сублингвально дают 10 мг изосорбида динитрата, затем через 40 минут выполняют первое измерение максимального диаметра холедоха (D₁), после чего пациенту дают стандартизированный завтрак, как и в первый день исследования. Затем вновь дважды с интервалом в 40 минут измеряют максимальный диаметр холедоха (d_yi,j), после чего вычисляют изменения диаметра( D_2i,j) по отношению к первому измерению по формуле

где i - значение параметров на 40 минуте исследования;

j - значение параметров на 80 минуте исследования.

При значении хотя бы одного D_2i,j больше 25% диагностируют органическое изменение функции сфинктера Одди, а при значении хотя бы одного D_2i,j меньше или равном 25% диагностируют функциональные нарушения сфинктера Одди.

Предлагаемый способ был апробирован в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета на 50 больных. Применение предлагаемого способа дало возможность четко диагностировать органическое или функциональное изменение функции сфинктера Одди и выбрать правильную тактику лечения. В случае функциональных нарушений была рекомендована адекватная спазмолитическая терапия, а в случае органических изменений сфинктера Одди - хирургический метод лечения.

Способ иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1.

Больная Н., 42 г., (История болезни №2140/157) обратилась в гастроэнтерологическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на периодические режуще-давящего характера боли в мезогастрии с левосторонней полуопоясывающей иррадиацией в левое подреберье, провоцирующиеся погрешностью в диете; нарушение стула в виде интермитирующей диареи; снижение массы тела (на 5 кг за последние 4 месяца). В анамнезе хронический панкреатит с частыми, 2-3 раза в год, обострениями. При физикальном обследовании живота регистрировались болезненность в проекции головки и тела поджелудочной железы.

При инструментальном обследовании - фиброгастродуоденоскопии - органические изменения в зоне большого дуоденального сосочка не были выявлены. Пассаж желчи в просвет двенадцатиперстной кишки сохранен. При первичном ультразвуковом исследовании печени, поджелудочной железы и желчного пузыря были выявлены признаки жирового гепатоза, диффузных неоднородных изменений паренхимы поджелудочной железы с участками гипоэхогенности.

С целью уточнения диагноза, оценки функции сфинктера Одди больной было проведено ультразвуковое исследование согласно предлагаемому способу. Утром натощак больной был измерен максимальный диаметр холедоха, он был равен 3,9 мм. Затем согласно предложенной схеме дан стандартизированный завтрак - 200 мл йогурта 10% жирности и через 40 минут диаметр холедоха определили вновь. Он составил 4,3 мм. Изменение диаметра по отношению к исходному было определено по предложенной формуле и составило 10,2%. На 80-й минуте произвели повторное измерение максимального диаметра холедоха, которое оказалось равным 5,2 мм. При этом изменение диаметра составило 33% по отношению к исходному значению. Поскольку изменение диаметра холедоха было более 25% от исходного, потребовалось проведение второго этапа исследования.

С этой целью на второй день исследования утром натощак больной сублингвально были даны 10 мг изосорбида динитрата и измерен диаметр холедоха, составивший 3,2 мм. Затем, как и в первый день, через 40 минут после приема стандартизованного завтрака диаметр холедоха измерили вновь. Значение его было равным 4,6 мм, при этом изменение диаметра составило 43% по отношению к первому измерению. На 80-й минуте исследования диаметр увеличился до 5,9 мм, а его изменение по отношению к первому измерению составило 84%. Поскольку изменения диаметра на 40-й и 80-й минутах измерения были более 25%, у больной было диагностировано нарушение функции сфинктера Одди органического характера.

Результаты двухэтапного ультразвукового исследования представлены на фиг.1.

В качестве основного метода был выбран хирургический способ лечения. Больной была проведена эндоскопическая ретроградная холангиография с папилосфинктеротомией. Диагноз, полученный при ультразвуковом исследовании предлагаемым способом, был подтвержден. При ЭРХПГ был выявлен субкомпенсированный рубцовый стеноз терминального отдела холедоха.

Пример 2.

Больная В., 34 лет (история болезни №1734/145), обратилась в гастроэнтерологическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на периодические ноющего характера боли в эпигастрии с иррадиацией в правое подреберье, провоцирующиеся погрешностью в диете; эпизодически, после психо-эмоциональной нагрузки и диетических погрешностей - приступообразные, интенсивные боли в правом подреберье с непостоянным положительным эффектом от приема спазмолитиков, снижение работоспособности, нарушение аппетита. В анамнезе хронический панкреатит с частыми, 2-3 раза в год, обострениями. При физикальном обследовании живота регистрируется болезненность в проекции головки и тела поджелудочной железы, положительный симптом Ортнера.

При лабораторном обследовании признаков активного воспалительного процесса не зарегистрировано. При инструментальном обследовании - фиброгастродуоденоскопии - не были выявлены органические изменения в зоне большого дуоденального сосочка. В просвете двенадцатиперстной кишки отсутствовала желчь. При первичном ультразвуковом исследовании печени, поджелудочной железы и желчного пузыря были выявлены признаки жирового гепатоза, диффузных неоднородных изменений паренхимы поджелудочной железы с участками гипохогенности, признаки хронического холецистита в виде утолщения стенки желчного пузыря.

В целях уточнения диагноза и оценки функции сфинктера Одди больной было проведено двухэтапное ультразвуковое исследование по предлагаемому способу. Утром натощак был измерен максимальный диаметр холедоха, составивший 3,8 мм. Затем согласно предложенной схеме больной был дан стандартизированный завтрак, и через 40 минут диаметр холедоха определили вновь. Он был равен 4,6 мм. Изменение диаметра по отношению к исходному измерению было определено по предложенной формуле и составило 20,5%. На 80-й минуте произвели повторное измерение диаметра холедоха, значение которого оказалось равным 5,0 мм, при этом изменение диаметра составило 30,7% по отношению к исходному измерению. Поскольку изменение диаметра холедоха было более 25% от исходного, потребовалось проведение второго этапа исследования.

На второй день утром натощак больной сублингвально был дан изосорбид динитрат в дозе 10 мг и измерен диаметр холедоха, составивший 3,1 мм. Затем, как и в первый день, после приема стандартизованного завтрака, через 40 минут произведено измерение максимального диаметра холедоха. Его значение было 3,8 мм, что составило 21,8% по отношению к первому измерению. На 80-й минуте исследования диаметр увеличился до 4,0 мм, то есть изменился на 25% по отношению к первому измерению. Поскольку изменения диаметра на 40-й и 80-й минутах измерения составляли не более 25%, у больной было диагностировано нарушение функции сфинктера Одди функционального характера. Результаты двухэтапного ультразвукового исследования представлены на фиг.2.

На основании поставленного диагноза больной был рекомендован длительный прием селективных спазмолитиков - дицетел 100 мг три раза в день в течение 10 дней, на фоне которого за весь период наблюдения болевых ощущений в эпигастрии и приступов болей в правом подреберье зарегистрировано не было. Дальнейшее наблюдение и результаты контрольного обследования пациентки в динамике подтвердило правильность диагноза.

С целью оценки эффективности предлагаемого способа дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди проведено параллельное сравнение полученных результатов у 18 больных с клиническими проявлениями ДСО.

Результаты сравнения.

При использовании в исследуемой группе гепатобилисцинтиграфии в 11 (61,1%) случаях диагностирована ДСО функционального генеза, а в 1 (5,6%) случае диагностирована ДСО органического характера. При проведении исследований тех же больных предлагаемым способом функциональный характер ДСО был диагностирован в 14 (77,8%), а органический в 3 (16,7%) случаях.

Наблюдение в динамике за состоянием этих больных на фоне проводимого лечения подтвердило правильность постановки диагноза согласно предложенному способу. Таким образом, применение в качестве диагностического метода предлагаемого способа дифференциальной диагностики дисфункции сфинктера Одди повышает достоверность диагностики функциональных и органических расстройств. Кроме того, данный способ позволяет устранить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, а также избежать инвазивности.