способ родоразрешения пациенток с гестозом второй половины беременности

Формула изобретения

Способ родоразрешения пациенток с гестозом второй половины беременности, предусматривающий проведение нейроаксиальных методов анестезии, отличающийся тем, что после осуществления анестезии до начала операционного вмешательства проводят последовательное инфузионное обеспечение 6%-ным раствором NaCl 5,0 мл/кг и 6%-ным раствором гидроксиэтилированного крахмала, например перфторана, или инфукола, или стабизола, 6,0 мл/кг.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и анестизиологии, и найдет широкое применение при ведении родов у беременных тяжелыми формами гестозов второй половины беременности.

Гестоз, являясь одной из серьезнейших проблем гестационного периода, обуславливает высокий уровень материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. Данная патология занимает 3 место среди причин материнской смертности - 20-25%, что в 3-4 раза выше, чем у здоровых беременных (Савельева Г.М. и др., 1995; Бернарский А.С. и др., 1995). Перинатальная заболеваемость и смертность при гестозах беременных также продолжают оставаться на высоком уровне. В последние годы, по данным отечественных и зарубежных авторов, происходит увеличение количества гестозов за счет тяжелых форм, сопровождающихся развитием полиорганной недостаточности. Тяжесть состояния беременных с поздним гестозом обусловлена синдромом полиорганной недостаточности, при котором присутствуют все признаки критического состояния, выраженные в различной степени (Зильбер А.П., Шифман Е.М.//Акушерство глазами анестезиолога. - Петрозаводск, 1997). Это - гиповолемия, генерализованный сосудистый спазм, централизация кровообращения, гипоксия, нарушение кровообращения в жизненно важных органах - мозге, почках, печени (Шехтман и др., 1996; Зильбер А.П. и др., 1997). Ухудшаются реологические свойства крови, развивается хронический ДВС-синдром, возникает диффузионно-перфузионная недостаточность, нарушаются все виды обмена веществ (Сидорова И.С., 1998; Краснопольский В.И. и др., 1997).

В настоящее время признанным вариантом снижения как материнской, так и перинатальной смертности, при тяжелых формах гестоза II половины беременности, является кесарево сечение (КС). Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении беременных с тяжелыми формами позднего гестоза должно быть направлено на обеспечение адекватной защиты роженицы от операционного стресса, а также на создание оптимальных условий адаптации плоду в раннем неонатальном периоде. Все большее признание при проведении анестезиологического пособия у больных с преэклампсией, у которых тяжелые гипертензивные реакции во время интубации трахеи при общей анестезии могут явиться причиной геморрагического инсульта, отека легких и сердечной недостаточности, завоевывает эпидуральная анестезия (ЭА) (Зильбер А.П. и др., 1997). Использование ЭА в качестве основного варианта анестезиологического пособия в случаях абдоминального родоразрешения путем КС по поводу тяжелого течения гестоза II половины беременности обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту в пренатальном периоде КС. Стабилизация системы кровообращения, увеличение ее резервов и адаптационных механизмов при проведении данного вида анестезиологического пособия может рассматриваться как один из основополагающих вариантов патогенетической терапии у данной категории пациенток (Туманян С.В., Сериков М.Е., 2002).

Одним из основополагающих компонентов анестезиологического пособия является инфузионно-трансфузионное обеспечение. Анализ многочисленной отечественной и зарубежной научно-медицинской литературы, посвященной инфузионно-трансфузионной тактике у пациенток с тяжелыми формами гестозов II половины беременности, показал, что многие вопросы остаются малоизученными, спорными и противоречивыми. По мнению одних авторов, чем более выражена гипертензия у этих пациенток, тем в меньшем объеме должна проводиться инфузионная терапия (Айламазян Э.К. с соавт.//Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. - С-Петербург. - 1993). Другие считают необходимым ограничение общего количества вводимой жидкости до 800-1000 мл/сутки (Сидорова И.С.//Поздний гестоз. - Москва. - 1996). Некоторые авторы рекомендуют превентивное введение кристаллоидных растворов в объеме 1200-1500 мл при проведении нейроаксиальных методов анальгезии во время КС в связи с риском развития артериальной гипотензии (Зильбер А.П. с соавт., 1997).

В патентной литературе нами выявлено несколько способов ведения родов с использованием нейроаксиальных методов анальгезии.

Описан способ ведения родов у пациенток, страдающих средней, высокой степенью миопии и дегенерации сетчатки по патенту РФ №2157667 (2000.10.20), согласно которому осуществляют перидуральную анестезию. Определяют во втором периоде родов величину реографического коэффициента в сосудах цилиарного тракта. При наличии величины реографического коэффициента ниже 1,9% проводят медикаментозную терапию, направленную на улучшение гемодинамики сосудов цилиарного тракта.

Описан способ ведения родов у пациенток, страдающих бронхиальной астмой по патенту РФ №2183974 (2002.06.27), сущность которого состоит в том, что за 1-1,5 ч перед родами проводят эпидуральную блокаду с проведением катетера в краниальном направлении на уровне Th6-Th8 и вводят 0,125%-ный раствор маркаина по 4-8 мл однократно в процессе родов. Затем проводят эпидуральную анестезию на уровне L2-L4 2%-ным раствором лидокаина в процессе родов.

Известен способ эпидуральной анестезии по патенту РФ №2185199 (2002.07.20) для осуществления анестезии на заданном сегментарном уровне. В эпидуральное пространство вводят два катетера, ориентируют их в краниальном направлении и располагают на расстоянии 4-5 см друг от друга. Производят синхронное введение через них растворов анестетика и индифферентного раствора. При этом для анестезии вышележащих сегментов спинного мозга раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство через катетер с вышерасположенным концом, а через катетер с нижерасположенным концом вводят индифферентный раствор, в то время как для анестезии нижележащего отдела меняют уровни введения растворов.

Описан способ спинно-мозговой анестезии по Н.А.Ураковой по патенту РФ №2192789 (2002.11.20), который может быть использован для обезболивания при проведении операций на органах малого таза и брюшной полости, при родовспоможении. Пациента размещают в сидячем положении, согнувшись вперед, с опущенными вниз ногами, прокалывают спинномозговую оболочку и извлекают 8 мл ликвора, смешивают 2 мл ликвора с 2 мл 5%-ного раствора эфедрина гидрохлорида и вводят указанную смесь в спинномозговой канал, через 5 мин 1,3 мл ликвора смешивают с 1,3 мл 1%-ного раствора дикаина и с 1,5 мл 2%-ного раствора хлорида натрия, полученную смесь охлаждают до 18-20°С и вводят в спинно-мозговой канал.

Описан способ обезболивания при родовспоможении по патенту РФ №2203654 (2003.05.10), сущность которого состоит в том, что производят иглой Крауфорда субарахноидальную пункцию на уровне L3-4, вводят с помощью этой иглы лекарственные вещества в субарахноидальное пространство, затем смещают иглу назад до выведения ее в эпидуральное пространство и вводят в него лекарственные вещества, причем лекарственные вещества вводят в субарахноидальное и эпидуральное пространства в следующей общей дозе: клофелин 50-100 мкг, фентанил 100-200 мкг, 2% лидокаин 40-120 мг, при этом после выведения иглы из субарахноидального пространства в эпидуральное пространство вводят 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Общим недостатком перечисленных методик является специфичность, а также то, что все эти методы направлены на осуществление обезболивания и ни одна из них не затрагивает тактику инфузионной терапии при гестозах.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.

Задача изобретения - разработка оптимальной инфузионно-трансфузионной тактики во время абдоминального родоразрешения пациенток с тяжелыми формами гестоза II половины беременности, у которых в качестве основного компонента анестезиологического пособия применяется ЭА.

Поставленная задача решается тем, что во время абдоминального родоразрешения пациенток с тяжелыми формами гестоза II половины беременности вначале выполняют анестезию, а затем до оперативного вмешательства начинают последовательное инфузионное обеспечение 6% раствором NaCl 5,0 мл/кг и 6% с растворами гидроксиэтилированного крахмала (например, раствором рефортана или инфукола, или стабизола) 6,0 мл/кг.

Разработанный нами состав инфузионной терапии обеспечивает нормоволемическую гемодилюцию (норма беременности) за время развития эпидуральной блокады. Положительный результат от применения заявленного способа родоразрешения у пациенток с тяжелыми формами гестоза состоит в значительном повышении эффективности коррекции гемодинамических показателей и гидроионного баланса во время родоразрешения с применением нейроаксиальных методов обезболивания. Использование нейроаксиальных методов обезболивания при родоразрешении уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. Это позволяет снизить постнагрузку и, таким образом, увеличить эффективность работы сердца. Однако увеличение сосудистой емкости происходит и в системе низкого давления (венозного возврата), что может привести к значительному уменьшению преднагрузки и снижению конечного диастолического объема левого желудочка. Это обуславливает развитие синдрома малого сердечного выброса с развитием выраженной гипотензии.

С целью предотвращения данного осложнения при проведении нейроаксиальных методов обезболивания традиционно рекомендуется тщательное соблюдение технологии превентивной инфузионной терапии.

Проведенные нами исследования показали, что использование классической тактики инфузионной терапии при проведении нейроаксиальных методов обезболивания у больных с гестозом не обеспечивает снижения риска гипотензии, так как вводимая жидкость в условиях данной патологии быстро покидает сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство. Более того, интенсивное увеличение ОЦК на фоне гипокинетического типа кровообращения при тяжелом течении гестоза может привести к еще более выраженному гипертензивному синдрому, резкому увеличению постнагрузки и утяжелению клинической картины вплоть до катастрофических последствий. Использование преинфузии вызывает резкое увеличение внутрипредсердного давления и сопровождается увеличением уровня предсердного натрийуретического пептида (ПНП), являющегося вазодилататором, что приводит к наслаиванию гипотензивного эффекта ПНП на медикаментозную симпатическую блокаду.

Следовательно, патогенетически обоснованным воздействием при родоразрешении пациенток, страдающих тяжелыми формами гестозов второй половины беременности, является не только снижение общего периферического сопротивления, но и одновременное проведение терапии, направленной на обеспечение адекватной преднагрузки. Это в конечном итоге должно привести к значительному увеличению ударного объема и, следовательно, адаптации системы кровообращения.

Как показали результаты наших исследований, проведение нейроаксиальных методов обезболивания снижает исходно повышенное общее периферическое сопротивление у пациенток с гестозом, а сбалансированная инфузионная терапия, проводимая за время развития проводникового блока, обеспечивает адекватную преднагрузку вследствие нормализации ОЦК с развитием нормоволемической гемодилюции, соответствующей норме беременности.

Разработанный нами качественный и количественный состав инфузионной терапии - это сочетанное использование гиперосмолярного раствора хлорида натрия с растворами гидроксиэтилированного крахмала в дозировках, приведенных выше.

Первичный механизм действия гиперосмолярных растворов - это значительное увеличение ОЦП вследствие перемещения жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. Кратковременный гемодинамический эффект - основной недостаток гиперосмолярного раствора хлорида натрия обусловлен тем, что он достаточно быстро проходит через капиллярную стенку и покидает сосудистое русло. Указанные недостатки устраняются комбинированием гиперосмолярного раствора хлорида натрия с растворами гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Кроме того, положительно заряженные ионы натрия связываются с молекулами белка, которые становятся электронейтральными. Вследствие этого способность белков проходить через стенку капилляров уменьшается, происходит их задержка в сосудистом русле, а вместе с ними воды и электролитов (эффект Gibbs-Donnan). В результате этого коллоидно-осмотическое давление плазмы увеличивается на 50% по сравнению с должными значениями. ГЭК - изоосмолярный, изотонический коллоидный раствор, не содержащий в своем составе глюкозы, К и других электролитов (Са, Mg). После внутривенного введения молекулы ГЭК постепенно расщепляются амилазой сыворотки крови. Считается, что растворы ГЭК, как и прочие коллоидные растворы, например декстран или препараты на основе желатина, оказывают влияние на систему свертывания крови, что связано как с дилюцией, так и с прямым влиянием на факторы свертывания и другие звенья гемостаза. Однако, риск развития анафилактоидных реакций при использовании ГЭК всего 0,006%, что меньше в сравнении с другими коллоидами (Хелаяме Х.//Актуальные проблемы анестизиологии и реаниматологии. Инфузионная тактика при травматическом шоке. - Архангельск. - 1998. - С.181). В этой связи ГЭК является препаратом выбора при проведении инфузионной терапии.

Таким образом, используемая нами тактика инфузионного обеспечения во время родоразрешения пациенток, страдающих тяжелыми формами гестозов второй половины беременности, с применением нейроаксиальных методов обезболивания способствует быстрому развитию механизмов срочной адаптации циркуляторного гомеостаза, обуславливающих приближение системы кровообращения к эукинетическому типу.

Конкретное выполнение заявленного способа поясняется следующим клиническим примером.

Больная А-ва, 27 лет, масса 71 кг, история болезни №435, поступила 20.03.02 в родильное отделение с диагнозом: Беременность 36-37 недель, гестоз второй половины беременности, нефропатия III степени. При поступлении АД 180/120, 175/120 MMHg, ЧСС 102 в 1^, . Жалобы на головную боль. Отмечались выраженные отеки верхних и нижних конечностей. В анализах крови Ht 41%, общий белок 45 г/л, К⁺ 4,1 ммоль/л, Na⁺ 119 ммоль/л. В общем анализе мочи протеинурия 6,6%%о. Родоразрешение - путем кесарева сечения. В операционной катетеризирована периферическая вена. Выполнена пункция эпидурального пространства Т₁₂ - L₁. Введено 350 мг лидокаина, 60 мг бупивакаина (всего 16 мл р-ра), после чего произведена инфузия 6% р-ра NaCl 400 мл, затем 6% р-ра стабизола 500 мл. К моменту кожного разреза АД 140/80 MMHg, ЧСС 84 в 1^,. Оперативное вмешательство - без особенностей. Родился ребенок мужского пола 7-8 баллов по Апгар. Интраоперационная кровопотеря 700 мл. Инфузионная терапия во время операции 1300 мл 0,9% S. NaCl. Всего за время анестезии и операции введено 2200 мл жидкости. Диурез 120 мл. Гемодинамика во время операции АД 130-140/80 MMHg, ЧСС 78-84 в 1^, . Через 30' после окончания операции АД 130/80 MMHg, ЧСС 86 в 1^,, Ht 34%, К⁺ 3,9 ммоль/л, Na ⁺ 134 ммоль/л.

Родоразрешение по заявляемому способу было проведено 79 беременным, которым произведено оперативное родоразрешение путем КС по поводу тяжелого течения гестоза II половины беременности, не купирующегося на фоне проведения консервативной терапии. Средний возраст женщин составил 26,06±0,34 года, масса тела 73,62±0,42 кг. Основными показаниями к родоразрешению были выраженный гипертензивный синдром 32 (40,5%), нарастающая протеинурия 38 (48,1%), выраженное внутриутробное страдание плода 9 (11,4%). В 10 (12,7%) случаях женщинам произведено досрочное родоразрешение путем КС в малом сроке беременности (23-31 неделя). По тяжести состояния роженицы распределялись следующим образом: нефропатия II-III степени у 68 (86,1%) женщин, преэклампсия у 11 (13,9%) женщин.

Для оценки состояния гомеостаза выполнялись стандартные клинико-биохимические анализы крови. Основные параметры системы кровообращения рожениц оценивались по данным полиреографии. Онкотическое давление плазмы крови и осмолярность вычислялись расчетными способами. Для сравнительной оценки исходного фона были определены исходные ОЦК, ОЦП, ОЦЭ, Ht, Na⁺ и К⁺ плазмы, протеинемия, ЧСС, СДД, СИ, УПСС у пациенток первой (норма беременности) и второй (гестоз II половины беременности) групп. Впоследствии эти же параметры определялись в динамике у пациенток второй группы (контрольной и основной). Исследования проведены за 30 минут до начала операции (исходный фон), во время кожного разреза (начало операции), через 20 минут после начала операции и в конце операции. Статистическая обработка результатов проводилась на компьютере с использованием базового пакета программ “Microsoft Office - 2000”.

Результаты проведенных исследований в дооперационном периоде показали, что у больных с тяжелыми формами гестозов II половины беременности в сравнении с нормой беременности отмечались: умеренная тахикардия (ЧСС повышена на 13,1%), а также высокое СДД (повышено на 53,5%). Регистрировалось значительное повышение УПСС (на 76,5%). Наряду с указанными изменениями УИ и СИ были снижены на 36,6 и 24,4% соответственно. То есть исходное состояние сердечно-сосудистой системы характеризовалось гипокинетическим типом кровообращения. Исходный фон пациенток также характеризовался гипопротеинемией, плазменной гипонатриемией.

У всех рожениц в качестве основного компонента анестезиологического пособия использовался нейроаксиальный метод анестезии. Эпидуральное пространство пунктировалось на уровне T₁₂-L₁. Используемые препараты для ЭА - маркаин (0,8±0,1 мг/кг), наропин (1,2±0,1 мг/кг), лидокаин (4,8±0,4 мг/кг) или их сочетание. Средства для нейроаксиального метода анестезии сочетались с адьювантами - клофелин (50,4±23,2 мкг) и/или морфин (2,1±0,4 мг). Премедикация вазопрессорами не проводилась. После окончания пренатального этапа КС седативный эффект достигался внутривенным введением препаратов бензодиазепинивого ряда - диазепам (20,7±6,4 мг) или мидазолам (10,3±2,1 мг). Для нивелирования синдрома аортокавальной компрессии (АКК) до этапа извлечения плода пациентки находились в положении леворотации на 15-20°.

Инфузионная терапия в периоперационный период проводилась по следующей схеме: после выполнения ЭА начиналась инфузия гипертонического раствора NaCl (6%) 5,0 мл/кг, по окончании которой производилась инфузия раствора ГЭК (рефортан 6%, или инфукол 6%, или стабизол 6%) 6,0 мл/кг. Инфузионная терапия во время операции кристаллоидами (0,9% NaCl, раствор Рингера) 5 мл/кг + объем интраоперационной кровопотери. Время пренатального этапа КС 4,4±0,2 мин. Время операции КС 46±2,9 минут. Кровопотеря определялась гравиметрически и составила 653±57 мл.

Данный способ упрощает процедуру обезболивания и повышает безопасность и эффективность нейроаксиальных методов анестезии у пациенток с тяжелыми формами гестоза, способствует быстрому развитию механизмов срочной адаптации циркуляторного гомеостаза, обуславливающих приближение системы кровообращения к эукинетическому типу еще до начала оперативного вмешательства, а также позволяет достичь длительного обезболивающего эффекта после однократного введения лекарственных веществ, что снижает инвазивность и медикаментозную нагрузку на организм беременной женщины и ее плод, уменьшая тем самым развитие жизнеопасных осложнений.

Заявляемый способ родоразрешения беременных с гестозом второй половины беременности апробирован на достаточно объемном материале и может широко использоваться в акушерской практике.