способ фиксации аутопластического материала к культе главного бронха

Формула изобретения

Способ фиксации аутопластического материала к культе главного бронха, отличающийся тем, что аутопластический материал плотно притягивают к культе бронха швами, накладываемыми вне культи: через все слои боковой хрящевой стенки трахеи над культей, через все слои передней стенки бифуркации трахеи перед культей, через все слои медиальной хрящевой стенки противоположного главного бронха над культей и за предпозвоночную или парааортальную фасцию за культей.

Описание изобретения к патенту

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к медицине, конкретно к торакальной хирургии. Целью данного изобретения является профилактика и лечение несостоятельности культи главного бронха.

Уровень техники

Профилактическая и лечебная аутопластика культи главного бронха у больных с высоким риском ее несостоятельности применяется в торакальной хирургии достаточно давно. В качестве пластического материала используются различные ткани: большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, передняя зубчатая мышца, прямая мышца живота, диафрагма, межреберные мышцы, перикардиальный лоскут, плевральный лоскут, большой сальник, свободный кожный лоскут, твердая мозговая оболочка и др. Следует отметить, что большинство авторов, занимающихся этой проблемой, при выборе пластического материала отдают предпочтение васкуляризированным мышечным и сальниковым лоскутам.

Фиксация пластического материала к культе бронха разными авторами осуществляется различными способами. Например, Ю.М.Репин использует диафрагмальный лоскут и фиксирует его только к медиастинальной плевре поверх культи главного бронха (Репин Ю.М. Хирургия отягощенных форм туберкулеза легких. - Л.: Медицина, 1984. - 232 с. Схема пластики приведена на странице 148 монографии). Недостатком подобной фиксации, на наш взгляд, является то, что если к моменту расхождения краев культи пластический материал не успел надежно отграничить зону культи, неизбежно сформируется свищ и пластика будет неэффективной.

Т.С.Mineo и V.Ambrogi так же использовали диафрагмальный лоскут, однако подшивали его непосредственно к краям острого бронхоплеврального свища (Mineo Т.С., Ambrogi V. Early Closure of the Postpneumonectomy Bronchopleural Fistula by Pedicled Diaphragmatic Flaps // The Annals Of Thoracic Surgery. - 1995. - Vol.60. - P.714-715). Мы наблюдали, что подобная фиксация так же приводила к формированию свища при несостоятельности любого из швов, фиксирующих пластический материал.

Ю.Н.Левашев и соавторы (Левашев Ю.Н., Пржедецкий Ю.В., Шафировский Б.Б. Клиническое применение большого сальника в профилактике бронхиальных свищей после пневмонэктомии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №1. - С.42-46.) в качестве пластического материала использовали большой сальник и фиксировали его отдельными узловыми швами к культе бронха и тканям средостения. В ряде случаев для фиксации сальника использовали лигатуры швов культи. Недостатком фиксации узловыми швами является, по нашему мнению, отсутствие механически плотного прилегания пластического материала к зоне культи. Опять же в случае недостаточно быстрой адгезии большого сальника при расхождении краев культи свищ обязательно сформируется, т.к. пластический материал фиксирован только в нескольких точках, он отрывается потоком воздуха из бронхоплеврального свища при кашле. Чем быстрее возникает гнойное воспаление в плевральной полости, тем быстрее это происходит.

Григорьев Е.Г. и соавторы (Григорьев Е.Г., Зеленин В.Н., Юрченкова Т.Н. и соавт. Первичная миобронхопластика после пульмонэктомии по поводу распространенной гангрены легкого в условиях анаэробной эмпиемы плевры // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - №3. - С.75-76) выполняли тампонаду культи главного бронха мышцей. Подобная фиксация пластического материала, по нашему опыту, безусловно эффективна, однако она применима только при наличии достаточно длинной культи главного бронха. К сожалению, это условие выполняется нечасто, особенно в онкологической практике.

Известна методика циркулярного окутывания зоны трахеобронхиальных швов пластическим материалом (Turrentine M.W., Kesler K.A., Wright C.D. et al. Effect of omental, intercostal, and internal mammary artery pedicle wraps on bronchial healing // The Annals of Thoracic Surgery. - 1990. - Vol.49. - P.574-578). Данная методика небезопасна в случае высокой эластичности трахеи и противоположного главного бронха. В этом случае циркулярное оборачивание зоны культи главного бронха или трахеобронхиального анастомоза может привести к наружному сдавлению воздухоносных путей при отеке пластического лоскута.

Следует отметить, что большинством авторов эффективность пластического укрытия культи главного бронха в основном связывается с качеством самого пластического материала. Вопросы фиксации пластического материала обсуждаются мало.

Сущность изобретения

Фиг.1. Этап фиксации. Наложены пять П-образных фиксирующих швов: 1, 2 - задние швы за предпозвоночную фасцую; 3 - нижний шов за противоположный левый главный бронх; 4 - передний шов за переднюю стенку бифуркации трахеи; 5 - верхний шов за боковую стенку трахеи; 6 - противоположный левый главный бронх; 7 - трахея; 8 - культя правого главного бронха; 9 - пищевод.

Фиг.2. Лоскут пластического материала (диафрагма) прошит задними швами.

Фиг.3. Завязаны задние и нижний швы. Завязывается верхний шов за трахею.

Фиг.4. Все швы завязаны. Фиксация закончена. Культя правого главного бронха плотно укрыта лоскутом диафрагмы.

Фиг.5. Все швы завязаны. Фиксация закончена. Культя правого главного бронха плотно укрыта лоскутом диафрагмы.

Мы предлагаем способ фиксации пластического материала к зоне культи главного бронха. Эта фиксация осуществляется следующим образом:

1) после выполнения пневмонэктомии культя главного бронха ушивается по общим правилам, принятым в торакальной хирургии. Методика ушивания культи бронха не является принципиальной;

2) на расстоянии около 1 см от культи бронха через все слои трахеи и противоположного главного бронха вокруг культи накладываются фиксирующие пластический материал швы. Их количество и форма не являются принципиальными. Мы обычно накладываем 3 сквозных П-образных шва: один - выше культи за боковую хрящевую стенку трахеи (фиг.1, поз.5), один - спереди от культи за переднюю стенку бифуркации трахеи (фиг.1, поз.4), один - ниже культи за медиальную хрящевую стенку противоположного главного бронха (фиг.1, поз.3). Сзади за мембранозную стенку бифуркации трахеи швы не накладываются ввиду механической непрочности трахеобронхиальной мембраны. В качестве шовного материала мы используем рассасывающиеся нити с атравматичной иглой диаметром 3-0 (“Викрил”, “Полисорб”, “Полигликолид”). Расстояние между точкой вкола и выкола П-образного шва 7-10 мм;

3) трахеобронхиальное дерево отводится кпереди, пищевод - кзади. В промежутке между пищеводом и трахеобронхиальным деревом за предпозвоночную фасцию (или за парааортальную фасцию) накладываются еще минимум 2 шва. Один из них располагается выше уровня культи бронха (фиг.1, поз.1), второй - ниже ее (фиг.1, поз.2). Таким образом всего накладывается минимум 5 швов, фиксирующих пластический материал (фиг.1);

4) пластический материал (лоскут диафрагмы, прядь большого сальника, мышца) прошивается этими пятью П-образными швами, после чего они завязываются. В результате пластический лоскут плотно притягивается к культе, закрывая ее со всех сторон. В тех случаях, когда в качестве пластического материала мы использовали лоскут диафрагмы, прошивание лоскута и завязывание швов выполняли в следующей последовательности: задние швы за фасцию (фиг.2), нижний шов за противоположный главный бронх, верхний шов за трахею (фиг.3), передний шов за бифуркацию трахеи. Это позволяло точнее соизмерять дистанции между швами и плотно растягивать лоскут, фиксируя его над культей бронха (фиг.4, 5). Если в качестве пластического материала использовали большой сальник, то сначала прошивали прядь сальника всеми швами, а потом все их завязывали.

Таким образом, задача, которую решает предложенное изобретение, заключается в обеспечении длительного, механически прочного и плотного укрытия культи главного бронха пластическим материалом (прядь большого сальника, лоскут диафрагмы, мышца).

Существенными признаками данного изобретения являются:

1) сквозное (с выходом иглы в просвет органа) проведение фиксирующих швов через стенку дыхательных путей;

2) внеочаговое (на некотором расстоянии от культи бронха, вне зоны развития воспалительных реакций в культе бронха) наложение швов;

3) конкретные места наложения фиксирующих швов: боковая хрящевая стенка трахеи (над культей), передняя стенка бифуркации трахеи (перед культей), медиальная хрящевая стенка противоположного главного бронха (под культей), предпозвоночная или парааортальная фасция (за культей);

4) плотная фиксация пластического материала (отсутствие промежутка между культей бронха и пластическим материалом за счет легкого натяжения пластического материала).

Совокупность данных признаков обеспечивает получение технического результата во всех случаях. Технический результат данного изобретения состоит в предотвращении формирования бронхоплеврального свища в случае расхождения краев (негерметичности) культи главного бронха. Это достигается за счет того, что фиксирующие пластический материал швы накладываются за механически прочные ткани, накладываются вне зоны воспалительных реакций в культе бронха, поэтому они всегда оказываются состоятельными. Поскольку фиксирующие швы состоятельны и плотно притягивают пластический материал к культе бронха, свищ культи не образуется даже при расхождении ее краев. Предлагаемое изобретение позволяет пластическому материалу (большой сальник, лоскут диафрагмы, мышца) автономно обеспечивать герметичность плевральной полости, независимо от биологических процессов в культе главного бронха.

Сведения, подтверждающие возможность использования изобретения

Предлагаемый способ фиксации пластического материала использовался в работе хирургического торакального отделения Пензенского областного онкологического диспансера с июля 1999 г. при 21 операциях оментопластики культи главного бронха у больных с объективно доказанным высоким риском развития несостоятельности культи главного бронха или при уже реализованной несостоятельности. Пластика оказалась эффективной в 86% наблюдений (свищ культи главного бронха не образовался). Для сравнения следует отметить, что фиксация сальника узловыми швами в аналогичной группе больных была эффективной только в 39% наблюдений.

Предлагаемый способ фиксации пластического материала применялся в работе хирургического торакального отделения Пензенского областного онкологического диспансера с 2001 г. при 14 операциях первичной профилактической диафрагмопластики культи главного бронха у больных с высоким риском развития ее несостоятельности (пациенты с гангреной легкого, пациенты с местно распространенным раком легкого, осложненным деструктивной пневмонией, гангреной легкого). Эффективность составила 100%, свищ ни у кого из больных не образовался, хотя при выполнении бронхоскопии у многих пациентов наблюдалось расхождение краев культи.

Пример №1. Пациент С., 1952 г.р., история болезни №7083, поступил в хирургическое торакальное отделение Пензенского областного онкологического диспансера 16 декабря 2002 г. с диагнозом центрального рака верхней доли правого легкого T2N2MO, IIIa ст. Рак легкого был осложнен абсцессом легкого больших размеров, тяжелым общим состоянием, выраженной гнойной интоксикацией. 30 декабря 2002 г. больному выполнена расширенная пневмонэктомия справа. Ввиду высокого риска несостоятельности швов пациенту выполнена превентивная диафрагмопластика культи главного бронха с фиксацией лоскута диафрагмы по предлагаемой нами методике. 8 января 2003 г. у пациента во время фибробронхоскопии обнаружено расхождение краев культи главного бронха, кроме того имела место перфорация пищевода. 8 января 2003 г. пациенту выполнена реторакотомия. Обнаружен абсолютно жизнеспособный, плотно фиксированный к зоне культи лоскут диафрагмы. Несмотря на расхождение краев культи бронха, бронхоплеврального свища не было. Обнаружен пищеводно-плевральный свищ, который ликвидирован посредством оментопластики. 20 февраля 2003 г. больной выписан с выздоровлением.

Пример №2. Больной П., 1944 г.р., история болезни №301, поступил в торакальное отделение Пензенского областного онкологического диспансера 14 января 2002 г. с диагнозом рак правого промежуточного бронха T3N1MO, IIIa ст. 29 января 2002 г. пациенту выполнена радикальная пневмонэктомия справа с резекцией перикарда и левого предсердия. 2 февраля 2002 г. у больного возникла несостоятельность культи главного бронха, острый бронхоплевральный свищ. 2 февраля 2002 г. выполнена реторакотомия, оментопластика культи главного бронха с фиксацией сальника к зоне культи П-образными швами по предложенной нами методике. Свищ не рецидивировал. Больной выписан 19 февраля 2002 г. с выздоровлением.