способ хирургического лечения аденом желудка

Формула изобретения

Способ хирургического лечения аденом желудка, включающий эндоскопическое удаление аденом, отличающийся тем, что аденомы с I-II степенями дисплазии иссекают в пределах здоровых тканей, аденомы с III степенью дисплазии иссекают с окружающей их слизистой оболочкой здоровой ткани желудка по линии, отстоящей от основания аденомы на 1/2-1/3 расстояния от центра аденомы до ее края.

Описание изобретения к патенту

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Проблема рака желудка остается актуальной и в наше время, так как в большинстве случаев больные с этой патологией поступают в клинику, когда произвести оперативное лечение с хорошими отдаленными результатами невозможно.

В связи с нередкой возможностью злокачественной трансформации полипов целесообразно включать больных с аденомами желудка в группу повышенного онкологического риска. Частота озлокачествления аденом колеблется от 0 до 60% (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - Триада-х. -М.: 1998). Столь широкий разброс статистических данных связан с неоднородностью подбора групп по гистологической структуре: частота малигнизации гиперпластических полипов крайне низка, а аденоматозных, напротив, очень высока.

Согласно принятой ВОЗ (1978) гистологической классификации, предраковые изменения слизистой оболочки обозначают термином "дисплазия"; подчеркивают ее значение как маркера повышенного риска возникновения рака желудка. Кроме того, она рассматривается как непосредственный предшественник и источник развития рака.

Частота злокачественного перерождения аденом прямо коррелирует с их размерами и количеством. Она, прежде всего, зависит также от степени выраженности эпителиальной дисплазии. Так, при аденомах до 1 см в диаметре малигнизация выявляется в 5% случаев, свыше 3 см - в 10 раз чаще. По данным А.М.Нечипай (Роль эндоскопического исследования в диагностике предопухолевой патологии желудка и формирование групп риска. Автореферат дис.... канд. мед. наук: 140014/. - М.: 1987), выявляемость рака вследствие малигнизации аденом желудка на фоне эпителиальной дисплазии достигает 18,3+4,3%, а при аденомах с тяжелой дисплазией эпителия - 38,2+8,3%.

Ряду авторов (А.М.Нечипай Роль эндоскопического исследования в диагностике предопухолевой патологии желудка и формирование групп риска. Автореферат дис.... Канд. Мед. Наук: 140014/. - М.: 1987; Stosiek P., Ziesch Ch. Zur biologischen Wertigkeit von Dysplasien der Magenschleimhaut// Patologe. - 1988. - Bd.9, N 4.) удалось провести исследования и показать, что дисплазия I-II степени в большинстве случаев может регрессировать, а при дисплазии III степени - регрессировать, оставаться стабильной, а также прогрессировать с развитием рака (до 12,5% случаев).

Было показано, что при сочетании с ранним раком в слизистой оболочке желудка в 32% случаев выявляется тяжелая дисплазия эпителия, которая при динамическом наблюдении у 65% больных предшествовала возникновению рака желудка (Гастроскопия в диспансерном наблюдении за больными хроническим атрофическим гастритом и диагностике раннего рака желудка-Соколов Л.К., и др.//Клинич. Медицина. - 1990. - №11. - С.108-111).

По данным литературы, эпителиальную дисплазию в зоне очаговой гиперплазии эпителия генеративной зоны следует расценивать как предраковые изменения (Ермаков Е.В. и др. Диспансеризация больных различными формами хронического гастрита: (по данным 10-летнего динамического эндоскопического наблюдения)//Терапевт. арх. - 1984. - №1. - С.106-108; Вероятность малигнизации полипов желудка А.М.Нечипай, Поддубный Б.К. и др.//Вопр. онкологии. - 1989. - Т.35, №9. - С.1044-1049; Sipponen P. Atrophic gastritis as a premalignant condition//Ann. Med. - 1989. - Vol.21, N4. - P.287-290.). Диспластические изменения эпителия по периферии опухоли были выявлены во множестве наблюдений (Барышников А.А. и др. О вероятности малигнизации хронической язвы желудка// Клиническая медицина. - 1987. - вып.2. - С.86-90; Садчиков В.Д. Дисплазии покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка//Врачеб.дело.-1986. - №10. - С.65-68). Дисплазия III-ей степени у больных раком желудка определяется в 9 раз чаще, чем у больных контрольной группы (Нейштадт Э.Л. и др. Морфологические критерии риска рака желудка у больных гастритом//Вопр.онкологии. - 1987. Т.33, №9. - С.38-42). Отмечалось, что чем более выражены явления дисплазии эпителия в окружающей опухоль слизистой оболочке, тем короче сроки рецидива рака в оставшейся части желудка (Значение дисплазии в возникноении рецидивов рака желудка В.И.Чиссов и др.//Сов. медицина. - 1987. - №12. - С.119-124).

Некоторые авторы рассматривают тяжелую дисплазию третьей степени как карциноид in situ (Stosiek P., Ziesch Ch. Zur biologischen Wertigkeit von Dysplasien der Magenschleimhaut// Patologe. - 1988. - Bd.9, N 4.; Lansdown M. et al., 1990).

При выявлении признаков тяжелой дисплазии следует проводить повторные биопсии, так как такая степень дисплазии чаще всего свидетельствует не о том, что у больного возникает рак, а о том, что он уже есть (Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - Триада-х. - М.: - 1998). При этом, исходя из того, что дисплазия - это истинная неоплазия, хотя и без признаков инвазии, то руководящим принципом лечения, не только тяжелой, но и легкой ее степени, должно быть удаление пораженного участка).

В связи с вышесказанным, клинический путь профилактики злокачественных заболеваний желудка состоит в своевременном выявлении и лечении больных, страдающих аденомами желудка. Для большей радикальности в выполнении эндоскопической полипэктомии необходимо учитывать степень дисплазии эпителия слизистой желудка.

В настоящее время электроэскцизия с помощью эндоскопов заняла прочное место при лечении полипов пищеварительного тракта. Дискуссионным остается вопрос о показаниях и результатах эндоскопических вмешательств при малигнизированных аденомах желудка. В литературе нами не обнаружено данных о тактике удаления аденом с учетом степени дисплазии.

Известен способ эндоскопического удаления аденом желудка предложенный Григорян А.В., Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение полипов желудочно-кишечного тракта// Вестн.хир. - 1976. - С.32-35, принятый нами за прототип. Удаление аденом производят во время гастроскопии при помощи диатермической петли и электрокоагулятора. Предлагается удалять единичные аденомы от 0,5 до 1,5 см в диаметре.

Недостатки способа: отсутствие радикальности удаления при дисплазиях III степени, так как высока вероятность наличия ракового процесса на раннем этапе, как в зоне удаляемой аденомы, так и в окружающей ее слизистой оболочке желудка.

Задача: Предупредить развитие рака желудка или его продолженного роста у пациентов, которым удаляли аденомы с дисплазией III степени.

Поставленные задачи решаются тем, что аденомы с I и II степенями дисплазии иссекают в пределах здоровых тканей, аденомы с III степенью дисплазии иссекают с окружающей их слизистой оболочки здоровой ткани желудка по линии, отстоящей от основания аденомы на 1/2 - 1/3 расстояния от центра аденомы до ее края. Тем самым диаметр коагуляционного некроза увеличивается в 2 раза по сравнению с удаляемой аденомой.

Способ апробирован в течение последних 4 лет на 23 больных.

Примеры.

1. Больной А., 68 лет, история болезни №10921. Во время эндоскопического исследования в области нижней трети тела желудка по малой кривизне имеется стебельчатой формы полип 1,4×1,0×2,0 см, основание полипа до 1,5 см в диаметре, произведена биопсия. При гистологическом исследовании биопсионного материала №17365 от 28.05.01 - кусочки пролиферирующей тубулярной аденомы желудка с очагами умеренной и тяжелой дисплазии на поверхности. С учетом данных биопсии произведен широкий захват аденомы и окружающей слизистой оболочки желудка, в диаметре около 3 см. При помощи диатермической петли произведена электроэксцизия полипа в комбинированном режиме с чередованием электрокоагуляции и электроэксцизии, струп сухой, кровотечения нет. Зона некроза 3 см в диаметре. При гистологическом исследовании удаленных препаратов диагноз подтвержден. Выписан в удовлетворительном состоянии на 2 день после полипэктомии.

В течение последующих 0,5, 1, 1,5 года рецидива полипов не обнаружено. Наблюдение за больным продолжается.

2. Больной Н., 60 лет, история болезни №18276. Обратился в Краевую консультативную поликлинику в 2001 году с жалобами на общую слабость, чувство дискомфорта в области эпигастрия. Во время эндоскопического исследования на малой кривизне антрального отдела желудка имеется полип на ножке с наложением фибрина на поверхности. При пальпации - плотная, размером 2,5×2,0 см, диаметр ножки - 2,0 см. Взята биопсия, при патогистологическом исследовании №27268-71 - Пролиферирующая папилярно-тубулярная аденома кишечного типа с тяжелой дисплазией эпителия. Принято решение об эндоскопическом удалении аденомы. При помощи эндоскопической петли, произведен захват аденомы в пределах здоровых тканей. Путем подачи тока в смешанном режиме произведена электроэксцизия аденомы и ее основания, а затем дополнительно иссечена окружающая слизистая оболочка желудка, отстоящая на 1 см от основания аденомы, зона некроза составила 3,5 см в диаметре. Выписан в удовлетворительном состоянии на 4 день после полипэктомии. При эндоскопическом контроле в 2002 году рецидива не обнаружено. Наблюдение продолжается.

Способ при использовании позволяет предупредить развитие рака, прервать рост аденом всех степеней дисплазии.