способ определения состояния плода женщин-медицинских работников

Формула изобретения

Способ определения состояния плода женщин - медицинских работников, включающий бальную оценку факторов риска возникновения перинатальной патологии, отличающийся тем, что в качестве факторов риска используют социально-биологические материнские факторы, а именно: возраст матери, стаж работы по профессии, профиль работы, показатель профессиональной вредности, соматический и гинекологический индексы, число осложнений во время беременности, а оценку состояний плода осуществляют на основе величины индекса биофизического профиля плода (Z), который рассчитывают по формуле (1)

Z=1,29·x1+15,31·x2+3,24·x3+0,77·x4+3,44·x5+0,9·x6, (1)

где х1 - возраст матери, полных лет;

х2 - профиль работы, при этом х2=1 для врача-терапевта, х2=2 для среднего медицинского персонала терапевтического профиля, х2=3 для врача-хирурга, х2=4 для среднего медицинского персонала хирургического профиля;

х3 - количество осложнений во время беременности;

х4 - соматический индекс, равный количеству заболеваний;

х5 - гинекологический индекс, количество заболеваний;

х6 - показатель профессиональной вредности, равный соответственно

х6=-0,7у³+5у²-11,3у+13 при х2=1 или 2;

х6=0,4у+3,5 при х2=3;

х6=-0,6у+6,5 при х2=4,

где у=1, 2, 3 или 4 - показатель стажевой группы: 1 - стаж работы 1-4 года, 2 - стаж работы 5-9 лет, 3 - 10-14 лет, 4 - свыше 14 лет

и при Z > 54,18 оценивают состояние плода как патологическое или сомнительное.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, конкретно, к перинатологии, и касается исследования влияния факторов трудового процесса на внутриутробное состояние плода женщин - медицинских работников и может быть использовано для прогнозирования и профилактики нарушений репродуктивного здоровья с учетом возрастно-половых и профессиональных особенностей.

Известно, что труд медицинских работников характеризуется значительным психическим, моральным и этическим напряжением, интеллектуальной нагрузкой, требует большого объема оперативной и долговременной памяти, подчас огромных физических сил и выносливости, содержит элементы творчества и связан с ответственностью за здоровье и жизнь других людей. Кроме этого, сама больничная среда представляет собой комплекс неблагоприятных факторов, воздействующий на организм медицинского персонала: дискомфортный микроклимат, воздействие химических, биологических и физических факторов. При этом следует принять во внимание, что около 80% работников здравоохранения - женщины, большая часть из которых находится в репродуктивном возрасте и планирует иметь детей.

Отмечено, что у медицинских работников достоверно чаще, чем в контрольной группе встречается вегетативные дисфункции, гепатиты, туберкулез, а также осложнения беременности и родов (Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. - Самара: Перспектива, 1998. – 198 с)

Установлено также, что патология беременности и родов у женщин хирургического профиля встречаются в 2,4 раза чаще, чем у женщин контрольной группы (Кобозева Н.В., Киселева Т.А. Особенности течения беременности и родов у врачей хирургического профиля // Гигиена труда и проф. заболевания - 1981. - №6 - С.14-16).

Достоверно установлено, что неблагоприятные факторы производства напрямую связаны с возникновением пороков развития плода. Обычно такие факторы делят на 3 основные группы: социально-экономические, к которым относят возраст матери, профессию, род занятий, материнские факторы - различные сопутствующие факторы состояния здоровья матери, в том числе, патология беременности, вредные привычки, сопутствующие заболевания и к третьей группе факторов относят данные о физиологическом состоянии самого плода.

По определению ВОЗ считается, что профессиональная вредность - это прогностическая вероятность частоты и тяжести неблагоприятных реакций на воздействие вредных факторов производственной среды и трудового процесса. Прогнозы же, как известно, строятся с помощью математических моделей, основанных на использовании вероятностных характеристик частоты неблагоприятных реакций, которые должны отражать влияние всего спектра воздействующих факторов.

Изучен качественный анализ структуры болезней медицинских работников относительно других категорий работающих (Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников. - Самара: Перспектива, 1998. – 198 с.; Коротич Л.П. Итоги и задачи научных исследований по проблеме "Труд и здоровье медицинских работников" // Медицина труда и пром. экология - 1998. - №8. - С.35-39).

Известен способ оценки соматического здоровья медицинских работников с учетом регионального фактора (Ластова Е.В. Региональные проблемы охраны труда медицинских работников в условиях Приморского края: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Владивосток, 2000. - С.26).

В настоящее время разработан и используется способ оценки условий труда медицинских работников по степени вредности и опасности, в основу которого положен "Гигиенический критерий оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса", Руководство Р2.2.755-99, изд. Минздрав России, г.Москва, 1999 г. Согласно этому Руководству условия труда медицинских работников отнесены к вредным - 3 классу, характеризующемуся наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное воздействие на организм работающего и/или его потомство. По степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающих этот класс подразделяется на 4 степени вредности.

В то же время сведений о суммарной количественной оценке степени влияния профессиональной вредности на репродуктивное здоровье женщин - медицинских работников в литературе обнаружить не удалось. Среди различных проявлений неблагоприятного воздействия производственных факторов на организм работающих женщин особое значение имеют отдаленные эффекты, и прежде всего, в форме нарушения процессов репродукции, которое можно рассматривать в качестве чувствительного индикатора негативного влияния вредных факторов.

В большинстве случаев подход к прогнозированию степени риска возникновения перинатальной патологии основан на балльной оценке факторов риска, в которые включают в различной компоновке социально-биологические, акушерско-гинекологические, экстрагенитальные осложнения беременности, оценку состояния плода и другие. При этом оценивается в баллах каждый фактор и считают, что при 10 баллах - существует высокая степень риска неблагоприятного исхода, при 5-9 - средняя и до 4-х - низкая.

Наиболее разработанными на сегодня являются способы оценки, основанные на учете физиологических показателей самого плода, в то время как проблема количественной оценки влияния внешних факторов, а именно, социально-биологических материнских факторов производственной среды и трудового процесса на репродуцирование и здоровье потомства остается на настоящее время из-за своей сложности практически нерешенной.

Самым распространенным способом оценки состояния плода в обычной акушерской практике является выраженный в баллах показатель биофизического профиля плода (БФП), который включает оценку следующих физиологических параметров: тонус плода, его двигательную и дыхательную активность, частоту сердечных сокращений и ее изменчивость, кровоток в пупочных артериях, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты и т.д., а также используют данные нестрессового теста (НСТ) и ультразвуковое сканирование (УЗИ). Такое исследование позволяет достаточно точно оценить состояние плода по величине полученных баллов.

Существует шкала оценки БФП по F.A.Manning (Manning FA, Morrison I, Lange IR, et al., Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 12,620 referred high-risk pregnancies. I Perinatal mortality by frequency and etiology. Am J Obstet Gynecol. 1985; 151:343-350). В этом тесте используется сочетание ультразвукового обследования и НСТ. Метод основан на том, что при гипоксии плод теряет некоторые поведенческие характеристики в порядке, обратном тому, как они были приобретены при развитии. Кроме индикаторов острой гипоксии, оценивается также количество околоплодных вод, отражающее хроническую гипоксию, развитие нервной системы плода, тонус, движения, дыхательные движения, реактивность сердечного ритма, последовательность при ухудшении состояния плода.

При этом БФП определяют как сумму баллов по дыхательному движению (ДДП), движению плода, тонусу плода, реактивности плода (нестрессовый тест) и количеству амниотической жидкости. Каждый показатель оценивают либо как нормальный (2 балла), либо патологический (0 баллов). При 10-8 баллах делают вывод о нормальном состоянии плода и низком риске хронической гипоксии. При 6-4 баллах - признаки хронической гипоксии и при 0-2 - тяжелая хроническая гипоксия.

Известна шкала оценки БФП по A. Vintzileos (Vintzileos A.M., Campbell W.A., Ingardia C.J., The fetal biophysical profile and its predictive value. Obset Gynecol 1983; 62: 271-274), по которой в оценку БФП включают нереактивный тест - НСТ, ДДП, двигательную активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты. Все эти показатели оценивают в баллах. Оценочная шкала включает 0, 1 и 2 балла по каждому признаку. При количестве баллов 10-12 - определяют нормальное БФП, при 8-9 - удовлетворительное, при 6-7 - сомнительное и при количестве баллов менее 5 - патологическое. Данный способ оценки рассматривается нами как наиболее близкий к заявляемому.

Однако этот способ, как и предыдущий, за счет использования довольно большого количества инструментальных показателей, в том числе обязательного проведения УЗИ, которое как по объективным, так и по субъективным причинам не всегда возможно, целесообразно и оправдано с медицинских позиций, занимает много времени, средств и не учитывает влияния социально-биологических материнских факторов на состояние плода женщин - медицинских работников.

Задача изобретения состоит в разработке быстрого и щадящего способа определения состояния плода женщин - медицинских работников на основе величины индекса биофизического профиля плода, учитывающего социально-биологические материнские факторы.

Поставленная задача решается способом определения состояния плода женщин - медицинских работников, включающим балльную оценку факторов риска возникновения перинатальной патологии, в качестве которых используют социально-биологические материнские факторы, а именно, возраст матери, стаж работы по профессии, профиль работы, показатель профессиональной вредности, соматический и гинекологический индексы, число осложнений во время беременности, а оценку состояния плода осуществляют на основе величины индекса биофизического профиля плода (Z), полученного по формуле (1)

Z=1,29· x1+15,31· x2+3,24· x3+0,77· x4+3,44· x5+0,9· x6 (1),

где x1 - возраст матери, полных лет; х2- профиль работы, при этом х2=1 для врача - терапевта, х2=2 для среднего медицинского персонала терапевтического профиля, х2=3 для врача - хирурга, х2=4 для среднего медицинского персонала хирургического профиля, х3 - количество осложнений во время беременности, х4 - соматический индекс, количество заболеваний, х5 - гинекологический индекс, количество заболеваний, х6 - показатель профессиональной вредности, равный, соответственно,

х6=-0,7у³ +5у²-11,3у+13, при х2=1 или 2,

х6=0,4у+3,5, при х2=3,

х6=-0,6у+6,5, при х2=4,

где у=1, 2, 3 или 4 - показатель стажевой группы: 1 - стаж работы 1-4 года, 2 - стаж работы 5-9 лет, 3-10 - 14 лет, 4 - свыше 14 лет, и при индексе Z более 54,18 оценивают состояние плода как патологическое или сомнительное.

Для решения поставленной задачи количественного определения влияния социально-биологических материнских факторов риска на состояние плода женщин - медицинских работников провели наблюдение и полное клинико-лабораторное обследование групп женщин - медицинских работников в течение беременности и родов - 428 человек (основная группа), женщин - не медицинских работников (контрольная группа), а также их потомства.

Женщины были разделены на подгруппы в зависимости от профиля на терапевтический (317) и хирургический (111); специальности - врачи (220) и средний медицинский персонал (208), введя для показателя “профиль работы” следующие индексы: 1 - врач - терапевт, 2 - средний медицинский персонал терапевтического профиля, 3 - врач - хирург, 4 - средний медицинский персонал хирургического профиля; стажа работы по профессии, выделив четыре стажевые группы: 1 группа - стаж работы 1-4 года (169); 2 группа - стаж работы 5-9 лет (101); 3 группа - стаж работы 10-14 лет (106); 4 группа - стаж работы свыше 14 лет (52). Деление на стажевые группы осуществлено согласно Руководству Р.2.2.755.-99.

Результаты обследования женщин основной и контрольной группы включали данные клинико-лабораторного обследования до и во время беременности, акушерско-гинекологического обследования, осмотра специалистами: терапевтом, ЛОР, окулистом, стоматологом, невропатологом, кардиологом, а также оценку показателей условий труда, результатов анкетного опроса и анамнеза, начиная с детства. Кроме этого, для каждой женщины основной и контрольной групп была проведена оценка состояния здоровья плода по биофизическому профилю по A.Vintzileos.

Оценку новорожденных детей проводили по показателям: срок гестации, массы тела при рождении, длину тела, окружность головы, окружность груди, оценка по шкале Апгар и структуру заболеваемости.

Кроме этого в течение первого года жизни под наблюдением находились 63 ребенка из группы женщин - медицинских работников и 65 детей из контрольной группы.

Оценка условий труда женщин - медицинских работников проводили на основании Руководства Р2.2.755-99. Для каждой женщины была определена на рабочем месте степень вредности условий труда по следующим показателям: тяжесть труда, напряженность труда, микроклимат, освещение, э/м излучение, шум, химический фактор, аэрозоли фиброгенного действия, биологический. Ввели понятие "показатель профессиональной вредности", представляющий собой балльный показатель интегральной оценки условий труда, который рассчитывают следующим образом. Если по какому-либо вышеприведенному фактору условий труда наблюдается вредность, ему присваивается 1 балл, в противном случае - 0. Набранные баллы по девяти факторам вредности суммировали и получали интегральный показатель профвредности для каждой анкетируемой женщины.

Для оценки соматического здоровья женщин ввели показатель “соматического индекса”, при котором каждое заболевание оценивают в 1 балл, а общая сумма баллов представляет собой соматический индекс.

Аналогично соматическому ввели “гинекологический индекс” - количество гинекологических заболеваний, а также “показатель осложнений во время беременности”, величина которого равна количеству осложнений и который характеризует состояние женщины во время беременности.

Оценку внутриутробного состояния плода у беременных женщин проводили по методу A. Vintzileos. Для этого использовали 6 биофизических параметров (БФП) плода: показатели нестрессового теста (НСТ), дыхательные движения плода (ДДП), двигательную активность плода (ДАП), тонус плода, объем околоплодных вод (ООВ) и степень зрелости плаценты (СЗП). Каждый параметр БФП плода оценивали по числу баллов. Оценочная шкала включала 0, 1, 2 балла по каждому признаку. Полученная сумма баллов позволяла оценить внутриутробное состояние плода. При этом суммарная оценка в 10-12 баллов считалась нормальной, а в 8-9 баллов - удовлетворительной, в 6-7 баллов - сомнительной, в 5 баллов и менее - патологической.

Осуществление нестрессового теста проводили с помощью кардиомониторного исследования, другие биофизические показатели (ДДП, ДАП, ТП, ООВ, СЗП) определяли путем ультразвукового сканирования в режиме реального масштаба времени.

Кардиотокографическое исследование осуществляли с помощью аппарата “Partocoder-200” в положении беременных на боку до, во время и после ультразвукового сканирования в течение 30 минут.

Эхография проводилась с помощью аппарата “Aloka - 1100 Flexus”, работающего в режиме реального масштаба времени.

Все полученные показатели всего 95 - были внесены в соответствующую анкету-таблицу компьютерной базы данных.

Проведенный математический анализ течения беременности и родов на основе собранных данных наблюдений позволил установить статистически достоверное увеличение числа осложнений во время беременности, родов у женщин - медицинских работников в сравнении с группой контроля и общепопуляционными данными. Особенно заметно увеличение осложнений беременности, родов у женщин - медицинских работников, имеющих определенный стаж работы.

Для выявления корреляционной зависимости соматической патологии, осложнений беременности, родов, которые характеризуются результатами клинико-лабораторного обследования женщин основной и контрольной группы, от профиля работы, стажа и факторов производственной среды использовали критерий “хи”-квадрат. Одновременно также сравнивали показатели здоровья женщин - медицинских работников между подгруппами.

Наблюдения группировали в классы. Все n результатов наблюдений разбивали на интервалы. Число наблюдений в интервале равно количеству попавших в этот интервал наблюдений. Затем строили дополнительную таблицу частот попадания наблюдений в каждый интервал и сравнивали по формуле:

где k - количество наблюдений в выборке, n_i ’, n_i” - частота встречаемости i-го наблюдения в первой и второй выборке соответственно.

На основании статистического анализа (корреляционный анализ, сравнение двух выборок по критерию Стьюдента, сравнение распределений частот встречаемости по критерию хи-квадрат) всех собранных исходных данных наблюдений выявили показатели, по которым наблюдается достоверное различие у разных подгрупп женщин - медицинских работников и которые оказывают влияние на здоровье рождаемых детей (таблица 1). При разделении по профессиональному статусу (в/х - врач-хирург, в/т - врач-терапевт, м/х - медсестра хирургического профиля, м/т - медсестра терапевтического профиля) определили процентный состав отклонений генеративного здоровья у женщин - медицинских работников в зависимости от профессионального статуса. Достоверность различий среди выделенных групп проверили с помощью критерия “хи-квадрат”.

Значения хи-квадрат (Hi2) существенно превышают табличные для 99%-ного уровня значимости (последняя строка). Это говорит о достоверном различии условий труда у врачей-хирургов и врачей-терапевтов, а также у врачей-хирургов и медсестер-хирургов. У врачей-терапевтов и медсестер-терапевтов достоверной разницы даже на меньшем, 95%-ном уровне значимости, не наблюдается, т.е. условия труда у этих категорий сходны.

Оказалось, что соматическое здоровье достоверно различается у медсестер различного профиля (в 99 случаях) и у врачей (в 95 случаях) и зависит не только от профиля работы, но и от возраста матери. По гинекологической заболеваемости различий между выборками не было обнаружено, что свидетельствует о сходстве гинекологического состояния вне зависимости от профессии. Показателем, по которому во всех случаях различаются новорожденные и дети медицинских работников, является биофизический профиль плода, который достоверно зависит от профиля и стажа работы.

С помощью аппроксимации данных по методу наименьших квадратов установили зависимости, наилучшим образом описывающие динамику интегрального показателя профессиональной вредности от стажа работы, представленные на графиках (см. чертеж), на которых приведены максимальные значения профессиональной вредности женщин медицинских работников в зависимости от профиля и профессионального стажа работы: а - врач-терапевт; в - медсестра-терапевт; с - врач-хирург; d - медсестра-хирург; х6 - балл профессиональной вредности, R - коэффициент детерминированности.

Приведенные на графиках значения R² характеризуют точность аппроксимации. Чем меньше остаточная сумма квадратов по сравнению с общей суммой квадратов, тем больше значение коэффициента детерминированности R, который показывает, насколько хорошо уравнение, полученное с помощью регрессионного анализа, объясняет взаимосвязи между переменными.

На представленных графиках (см. чертеж (а-d)) видны изменения максимальных значений профвредности в каждой профильной подгруппе в зависимости от стажа работы. Полученные результаты наглядно показывают, что у медицинских работников терапевтического профиля максимальный показатель профвредности составляет 6-5 баллов. Причем в первые годы работы он выше, при стаже работы 5-9-лет снижается до 5, при стаже в 10-14 лет опять возрастает и затем снижается. Разница показателей профвредности составляет только один балл, и на основании двухвыборочного теста по критерию Стьюдента мы можем сказать, что это снижение статистически не значимо. Иная ситуация у работников хирургического профиля. У врача-хирурга наблюдается увеличение степени профвредности со стажем, т.е. с накоплением опыта и квалификации. У медсестер-хирургов наибольшая профвредность наблюдается в младшей стажевой группе 1-4 года, т.е. основная нагрузка ложится на медсестер в возрасте 21-25 лет.

На основе Руководства Р2.2.755-99 провели сравнение и последующую квалификацию профессиональной вредности, определив степень профессиональной вредности для заявляемого метода от 0 до 4 балла как допустимый, 4-7 - вредный и выше 7 баллов - опасный.

Таким образом, уровень здоровья женщин - медицинских различается в зависимости от таких социально-биологических факторов, как профиль, профессия и стаж работы, а балльный показатель профвредности (х6) в зависимости от профиля медицинского работника определяют по следующим формулам:

для врачей и среднего медицинского персонала терапевтического профиля

х6=-0,7у³ +5у²-11,3у+13;

для врачей хирургического профиля

х6=0,4у+3,5;

для среднего медицинского персонала хирургического профиля

х6=-0,6у+6,5,

где у=1, 2, 3 или 4 - показатель стажевой группы: 1 - стаж работы 1-4 года, 2 - стаж работы 5-9 лет, 3-10 - 14 лет, 4 - свыше 14 лет.

Известно, что среда, в которой происходит развитие плода, отличается рядом особенностей, обусловленных зависимостью всех его физиологических функций от течения обменных процессов в плаценте и организме матери. Жизнеобеспечение и развитие плода возможно лишь при строго определенных параметрах внутренней среды, значительно отличающихся от соответствующих показателей при автономном существовании ребенка. Определение состояния плода во время беременности имеет огромное значение, так как патология, приводящая к перинатальной заболеваемости и смертности, чаще всего возникает в антенатальном периоде. При осложненном течении беременности в основных звеньях функциональной системы мать - плацента - плод возникают сложные патологические изменения, которые носят однотипный характер вне зависимости от этиопатогенетического фактора.

При анализе БФП плода группы женщин - медицинских работников нами было выявлено, что БФП плодов беременных женщин - медицинских работников и контрольной группы существенно отличались (таблица 2). Так, нормальный уровень БФП у беременных женщин - медицинских работников встречался достоверно реже, чем в контрольной группе (р<0,001).

Удовлетворительный показатель БФП плода был диагностирован в целом у 34,5% беременных женщин - медицинских работников.

Сомнительный БФП встречался у 32,9% женщин (достоверно чаще, чем в контрольной группе). Патологический показатель БФП определялся у 18,6% у беременных основной группы. В контрольной группе сомнительных и патологических оценок БФП не наблюдалось.

Нормальная оценка БФП у врачей встречалась чаще, чем у среднего медицинского персонала, так же как и у женщин терапевтического профиля по сравнению с хирургическим (р<0,001).

Наиболее высокий процент удовлетворительных оценок БФП наблюдался у среднего медицинского персонала (56,9%) по сравнению с врачами и у женщин терапевтов по сравнению с хирургами. Сомнительный показатель БФП у врачей достоверно чаще встречался, чем у среднего медицинского персонала. Патологическая оценка БФП была достоверно выше у женщин хирургического профиля и врачей (р<0,001). С увеличением стажа работы изменялась оценка БФП плода у беременных женщин - медицинских работников. Так, нормальная оценка БФП плода у женщин - медицинских работников при 1-4 годах профессиональной работы составила 20,7%, затем с возрастанием стажа работы процент нормальной оценки уменьшался, причем во всех группах данный показатель встречался достоверно реже, чем в контрольной группе. При удовлетворительной оценке БФП плода максимальный процент наблюдался при 1-4 годах профессиональной работы, что достоверно выше, чем в контроле. При стаже свыше 5-ти лет работы нормальная оценка БФП плода встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе. Сомнительная и патологическая оценка БФП в контроле не встречалась. При стаже 5-9 лет работы наблюдался самый высокий показатель сомнительной оценки БФП плода (54,4%). Патологическая оценка БФП плода у беременных женщин - медицинских работников наблюдалась во всех группах, максимальное количество было при стаже 10-14 лет работы.

С помощью Hi2 - теста была выявлена неоднородность распределений частот наблюдений по биофизическому профилю плода (таблица 3). Полученное значение, ² как в группе сравнения врачей, так и в группе медицинских сестер существенно превышает табличное значение ² для степеней свободы =2, равное 11,35 на 99%-ном уровне значимости. При сравнении частот распределения показателей биофизического профиля у детей врачей ² составляет 38,38, а у детей медсестер - 46,34 соответственно. Что позволяет отметить достоверное различие биофизического профиля детей медицинских работников в 99%. Это различие также может быть связано с различными условиями труда матерей.

Таким образом, в результате изучения состояния плода у беременных женщин - медицинских работников выявили преобладание сомнительных и патологических оценок биофизического профиля в сравнении с контролем. Наибольшая выраженность изменений выявлена у женщин, врачей хирургического профиля. Показатель сомнительной и патологической оценки у них составил 32,7% и 34,4%, соответственно.

Показатели физического развития новорожденных позволяют в комплексе с другими оценить возможность неблагоприятного влияния факторов производственной среды родителей на состояние здоровья потомства.

Оценку физического развития групп новорожденных проводили на основании антропометрических данных, которые получали путем самостоятельных измерений. Полученные данные оценивали по таблицам центильного типа для характеристики длины тела, массы тела, окружности груди, окружности головы. Распределение детей по группам соответствовало профессиональной принадлежности матери. При сравнении гестационного возраста при рождении детей основной и контрольной группы выявили, что в основной группе детей, родившихся в сроке от 32 до 37 недель, больше, чем в контрольной. Сравнили частоты распределения детей по градациям внутри каждого показателя.

Из полученных результатов “хи-квадрат” теста установили, что не существует достоверных различий между детьми различных подгрупп медицинских работников по шкале Апгар, физическому и нервно-психическому развитию детей (рассчитанные значения ² не превышают табличных значений для соответствующего числа степеней свободы).

Таким образом установили, что условия труда оказывают влияние на соматическое здоровье матерей, а также косвенно на потомство, а длительность работы во вредных условиях усугубляет влияние на потомство.

Все вычисления проводились с помощью прикладной программы Statistica. Процедура классификации строилась на определении биофизического профиля плода, т.е. той переменной, по которой были найдены функциональные связи с профилем работы, профессиональной вредностью, соматическим и генеративным здоровьем материей. В анализируемой выборке биофизический профиль оценивали как и в прототипе по градациям: нормальный, удовлетворительный, сомнительный и патологический. Для составления классификационной функции была создана “обучающая” выборка по граничным показателям биофизического профиля плода “нормальный” и патологический”. Остальные данные отнесли в контрольную группу, используемую для оценки адекватности построенной классификационной функции.

Классификационная функция представляет собой линейное уравнение, так называемый прогностический индекс. Процедура классификации новых пациентов заключалась в следующем: вектор х=(x₁ ... ..,x₃) относится к группе с патологией, если значение классификационной функции больше прогностического индекса, и к норме - в противном случае, т.е. подбирали переменные и коэффициенты, при которых вероятность ошибочной классификации минимальна.

Первоначально анализируется совокупность переменных и выделяется подмножество, по которому можно построить “наилучшее” разделение на группы. Вклад каждой переменной оценивается с помощью коэффициентов полной и частичной лямбды Вилкса и F - статистики. Значение F - статистики используют для проверки гипотезы Н₀: ²=0, т.е что между группами нет различий. По этому критерию выделялась та переменная, по которой существовало наибольшее различие, и на каждом шаге процедуры рассматривалось условное распределение каждой переменной, не включенной в подмножество, при заданных включенных переменных. Затем по критерию F - статистики проверялась следующая переменная, и если ее значение больше контрольного, переменная включалась в классификационную функцию, если нет - она не являлась значимой переменной для прогнозирования. После перебора всех переменных выделялось подмножество, по которому строили “наилучшее” разделение на группы “патология” - “норма”. Достоверность определяется уровнем значимости для F - статистики (в нашем случае 0,05).

Путем пошагового отбора из 95 факторов согласно критериям F-статистики, коэффициентов полной и частичной лямбды Вилкса на первом этапе были выделены две переменные, по которым осуществляют разделение показателей БФП на нормальный и патологический, а именно, профиль и профессиональная вредность. Однако эта функция достаточно точно выделяет патологию, но недостаточно точно оценивает здоровых детей. Для более точной оценки использовали 6 переменных: профиль работы и профвредность, и дополнительно соматический и гинекологический индексы, балльный показатель осложнений беременности, а также возраст матери. Чем выше их значение, тем больше отклонений от нормы наблюдали по этим категориям. Хотя введение этих переменных несколько ухудшает точность определения собственно патологии, но повышает общую точность определения. По данной модели правильно классифицируются 72 случая из ста.

Таким образом, классификационная функция для разделения детей на группы “норма-патология” в зависимости от профиля, возраста и здоровья матери имеет вид

z=1,29· x1+15,31· x2+3,24· x3+0,77· x4+3,44· x5+0,9· x6 (1),

где х1 - возраст матери, полных лет; х2 - профиль работы (х2=1 для врача -терапевта, х2=2 для среднего медицинского персонала терапевтического профиля, х2=3 для врача - хирурга, х2=4 - для среднего медицинского персонала хирургического профиля, х3 - количество осложнений во время беременности, х4 - соматический индекс, количество заболеваний, х5 - гинекологический индекс, количество заболеваний, х6 - показатель профессиональной вредности, равный, соответственно,

х6=-0,7у3+5у2-11,3у+13, при х2 = 1 или 2 для врача и среднего медицинского персонала терапевтического профиля;

х6=0,4у+3,5, при х2=3 для врача хирургического профиля;

х6=-0,6у+6,5, при х2=4 для среднего медицинского персонала хирургического профиля,

где у - показатель стажевой группы равен 1 при - стаже работы 1-4 года, у=2 - при стаже 5-9 лет, у=3 - при стаже 10-14 лет и у=4 - при стаже свыше 14 лет.

Пример оценки биофизического профиля плода на конкретном клиническом примере.

Женщина Б., 31 год, замужем. Врач-терапевт (профиль х2=1), стаж работы 7 лет (у=2 стажевая группа). Диагноз: беременность 31-32 недели. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита, ремиссия, хронического тонзилита, ремиссии. Анемия 1 степени.

Анамнез жизни: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в течение 5 лет, обострения 2 раза в год, лечение получала, хронический тонзилит в течение 9 лет, санирована, анемия 1 степени выявлена за 1 месяц до беременности, лечения не получала. Туберкулез, гепатиты В, С, Hbs отрицательны. Аллергический анамнез: лекарственная аллергия на препараты пенициллинового ряда, проявляется в виде крапивницы.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, безболезненные, умеренные. Нарушений менструального цикла не было. Хронический аднексит, после аборта, лечение получала. Настоящая беременность 3. Первая - роды срочные, без осложнений в 1996 году. Ребенок родился весом 3600 г, длина 52 см. Здоров.

Течение настоящей беременности: на учете в женской консультации с 14 недель. В 16 недель дрожжевой кольпит. В 25 недель - угроза прерывания беременности, с 28 недель ОГ - гестоз, лечение получала.

Для подсчета прогностического индекса биофизического профиля плода необходимо знать: возраст матери - 31 год, профиль работы - 1 (врач-терапевт), соматический индекс - 3, гинекологический индекс - 2, количество обострений во время беременности - 2 и профессиональная вредность - 5.

Z=1,29х31+15,3х1+0,9х5+0,77х3+3,44х2+3,24х2=75,37.

Индекс БФП превышает прогностический 54,18, следовательно, расцениваем его как патологический.

При проведении УЗИ было дано заключение: прогрессирующая маточная беременность 31 - 32 недели, тазовое прилежание, ХФПН, задержка внутриутробного развития плода 1-2 степени. Маловодие. Оценка нестрессового теста - 1 балл, дыхательного движения плода - 1 балл, тонус плода - 1 балл, объем околоплодных вод - 1 балл, степень зрелости плаценты - 0 баллов. Оценка БФП по A.Vintzileos - 5 баллов - патологическое, т.е. определено совпадение прогноза по предлагаемому способу с данными инструментального исследования. Женщине назначено лечение согласно общепринятой схеме.

Возможность быстрого определения состояния плода у беременной женщины - медицинского работника позволяет реализовать рациональную тактику ведения беременности, выбрать оптимальный способ профилактики, направленный на снижение частоты осложнений беременности, особенно в случае невозможности осуществить ультразвуковое обследование.

Критерием ранней диагностики, прогнозируемых нарушений репродуктивного здоровья женщин - медицинских работников может служить показатель профессиональной вредности для женщин - медицинских работников, связанный с социально-экономическими и материнскими факторами.

Предлагаемый способ экспресс-диагностики состояния женщин -медицинских работников существенно повышают возможности первичной профилактики, направленной на снижение осложнений беременности, и в определенной степени препятствуют возникновению различных патологических состояний у детей за счет проведения ранних профилактических мероприятий для женщин-медиков.