способ лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

Формула изобретения

Способ предоперационной подготовки больных с заболеваниями щитовидной железы путем проведения дискретного плазмофереза и непрямой электрохимической детоксикации плазмы гипохлоритом натрия, отличающийся тем, что для проведения электрохимической детоксикации 400 мл гипохлорита натрия смешивают со 100 мл плазмы пациента и extempore вводят капельно в периферическую вену в течение 40 мин, ежедневно, в течение трех суток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, к хирургии конкретно, к способам лечения аутоиммунных заболеваний, и может быть применен в предоперационной подготовке больных с заболеваниями щитовидной железы.

Известны способы лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, которые заключаются в использовании экстракорпоральных методов - гемосорбции, плазмофереза, ультрафиолетового облучения крови [1, 2, 3].

Однако данные способы имеют недостатки:

- гемосорбция - процедура достаточно инвазивна, требует адекватного венозного доступа, катетеризация центральных вен, со всеми опасностями этого вмешательства, значительная травма форменных элементов и нередко существенное разбалансирование свертывающей системы крови [3];

- плазмоферез чреват большой плазмопотерей, которая требует возмещения донорской плазмой или белковыми препаратами, что может привести к инфицированию больных и возможности развития аллергических реакций, и возможно не стойким эффектом при тяжелом тиреотоксикозе (не более 5 дней) [1];

- ультрафиолетовое облучение крови эффективно лишь при легких формах тиреотоксикоза [1].

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту является способ предоперационной подготовки больных диффузным токсическим зобом [2], с использованием непрямого электрохимического окисления (НЭХО) плазмы гипохлоритом натрия. Способ предполагает реинфузию экстракорпорально детоксицированной аутоплазмы больным диффузным токсическим зобом и осуществляется по следующей методике: забор, центрифугирование крови, реинфузия форменных элементов. К плазме добавляли гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л в соотношении 1:10 объемов плазмы, инкубировали при температуре +6 - +8°С не менее 4 часов, и при последующем сеансе забора крови реинфузировалась больному. При проведении первого сеанса НЭХО инфузионную терапию осуществляли коллоидными и кристаллоидными плазмозаменителями. В ходе последующих сеансов инфузионную терапию проводили модифицированной аутоплазмой. В ходе предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом средней и тяжелой степени проводилось по 3 сеанса НЭХО плазмы. Общий объем обработанной плазмы составлял 600-800 мл.

Однако данный способ имеет следующие недостатки:

- детоксикацию гипохлоритом натрия проходит только плазма больного, хотя тиреотоксическое состояние характерно для всего организма;

- длительная экспозиция плазмы в окислителе приводит к разрушению альбуминов, что не желательно при эндотоксикозе и предстоящей операции;

- длительно изменяя плазму гипохлоритом натрия, при ее реинфузии можно вызвать тяжелую иммуносупрессию, что не целесообразно перед оперативным вмешательством [2].

Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет сокращения сроков предоперационной подготовки и снижения числа послеоперационных осложнений - достигается применением нового способа лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, включающего забор крови, выделение плазмы и реинфузию форменных элементов с возмещением потери плазмы кристаллоидами, приготовление лекарственной смеси путем добавления гипохлорита натрия к плазме и последующее введение полученной смеси пациенту, причем для получения смеси гипохлорит натрия в объеме 400 мл добавляют к 100 мл плазмы и ex tempore вводят капельно в периферическую вену в продолжение 40 минут, так же проводят процедуру ежедневно в течение 3 суток.

Способ осуществляют следующим образом.

После уточнения диагноза путем исследования биохимических, клинических показателей крови, иммунного статуса, гормонов щитовидной железы, тиреотропного гормона, ультразвука щитовидной железы проводят сеанс дискретного плазмофереза с использованием двухсекционных пластиковых пакетов “Гемокон”. Полученную плазму в объеме 100 мл переливают в стерильные флаконы и добавляют раствор гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л (0,06%) объемом 400 мл и ex tempore вводят внутривенно капельно в периферическую вену в течение 40 минут. Оставшийся объем аутоплазмы, примерно 300-400 мл, утилизируют. Потери плазмы восполняют кристаллоидами. Сеансы проводятся ежедневно, в течение трех дней. Объем эксфузированной плазмы в среднем составляет 900-1350 мл.

Примеры осуществления способа.

Данный способ апробирован на 23 больных, из них 20 женщин и 3 мужчин в возрасте от 25-54 лет, с диагнозами: диффузный токсический зоб, многоузловой токсический зоб, подострый тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, ревмотоидный артрит, склеродермия.

Пример 1.

Выписка из истории болезни №727. Больная П. 49 лет. Поступила в клинику СГМУ с Ds: диффузный токсический зоб III ст., гипертрофическая форма в сочетании с хроническим аутоиммунным тиреоидитом.

Осложнения: тиреотоксикоз II ст., дистрофия миокарда, мочекаменная болезнь, нефроптоз II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Жалобы на сердцебиение до 100 уд. в мин и более, перебои в области сердца, повышение артериального давления до 140/90 мм рт.ст. (при норме 100/60 мм рт.ст.), одышка, связанная с физическими нагрузками, потливость, прогрессирующее увеличение объемов щитовидной железы, увеличение объема правого глаза.

Анамнез. Заболела около 2-х лет назад, когда впервые отметила быструю потерю веса, сердцебиение 100 и выше ударов в мин, увеличение щитовидной железы.

Лечилась мерказолилом 30 мг/сутки, L-Тироксин 50 мкг утром.

Рецидивы болезни отмечались после эмоционального стресса.

По анализам: общий анализ крови и биохимический анализ без отклонений от нормы; свертывающая система крови без изменений.

УЗИ щитовидной железы - ткань пониженной эхогенности, однородная, сосудистый рисунок подчеркнут; правая доля – 20 мл, левая доля – 12 мл.

Анализ гормонов: Т₃ - 4,2 нг/мл (N - 0,8-2,1), Т₄ – 147 мкг/дл (N - 4,2-12,1), ТТГ - 0,018 мМЕд/л (N - 0,02-2,5).

Показатели иммунного статуса: лимфоциты - 28% (N - 18-38), Т-лимфоциты, % - 48% (N - 50-65%), В-лимфоциты, % - 13% (N - 15-25%), Т-хелперы, % - 13% (N - 40-69%), Т-супрессоры, % - 25% (N - 5-20%), Ig А, г/л - 1,75 (N - 1,36-1,62), Ig М, г/л - 1,0 (N - 0,6-1,02), Ig G, г/л - 10,87 (N - 9-10), ЦИК – 64 усл.ед.

Сеансы детоксикации проводились с целью подготовки к операции.

После проведения сеансов детоксикации согласно формуле изобретения отмечалась выраженная положительная динамика в субъективном статусе: снизилась частота сердечных сокращений до 75 в минуту, нормализовалось артериальное давление, не отмечаются перебои со стороны сердца, исчезла потливость, одышка, связанная с физическими нагрузками.

Объем щитовидной железы уменьшился: правая доля – 12 мл, левая доля – 10 мл. Ткань железы пониженной эхогенности, однородная, соединительно-тканный компонент не выражен, сосудистый рисунок подчеркнут.

Анализ гормонов: Т₃ - 2,0 нг/мл (N - 0,8-2,1), Т₄ - 20,1 мкг/дл (N - 4,2-12,1), ТТГ - 0,02 мМЕд/л (N - 0,02-2,5).

Показатели иммунного статуса: лимфоциты - 28% (N- 18-38), Т-лимфоциты, % - 45% (N - 50-65%), В-лимфоциты, % - 14% (N - 15-25%), Т-хелперы, % - 27% (N - 40-69%), Т-супрессоры, % - 14% (N - 5-20%), Ig А, г/л - 1,75 (N - 1,36-1,62), Ig М, г/л - 1,0 (N - 0,6-1,02), Ig G, г/л - 10,87 (N - 9-10), ЦИК - 20 усл.ед. Выводы: быстро, по окончании трех сеансов, купировались явления тиреотоксикоза. Больная отмечает значительное улучшение самочувствия. Уменьшался объем щитовидной железы. Улучшилась диссоциация Т-хелперы/супрессоры, снизилось количество иммуноглобулинов и ЦИК. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии без оперативного вмешательства.

Пример 2.

Выписка из истории болезни №2719. Больная С. 45 лет. Поступила в клинику СГМУ с Ds. Диффузный токсический зоб III ст. Осложнения: тиреотоксикоз II ст.

Пациентка считает себя больной в течение 4 месяцев, когда впервые отметила увеличение шеи, слабость, нарушение сна. Затем присоединилась тахикардия, быстрая утомляемость, потливость, головокружение, наросла слабость. Был поставлен диагноз. Назначено лечение - мерказолил в суточной дозе 40 мг. За последние три месяца на фоне приема препарата отмечено быстрое увеличение щитовидной железы. Госпитализирована в клиники СГМУ.

По анализам: общий и биохимические показатели крови, а также свертывающая система - без отклонений от нормы.

УЗИ щитовидной железы - ткань пониженной эхогенности, однородная, сосудистый рисунок подчеркнут; правая доля – 27 мл, левая доля – 22 мл.

Показатели иммунного статуса не определялись.

Гормоны щитовидной железы: Т₃ - 3,7 нг/мл (N - 0,8-2,1), Т₄ - 56,2 мкг/дл (N - 4,2-12,1), ТТГ - 0,014 мМЕд/л (N - 0,02-2,5).

Сеансы детоксикации проводились с целью подготовки к операции.

После проведения сеансов детоксикации согласно формуле изобретения отмечалась выраженная положительная динамика в субъективном статусе: полностью купированы явления тиреотоксикоза - тахикардия, потливость, слабость, нарушение сна. Значительно уменьшилась в размере щитовидная железа, она стала более плотная, по ультразвуку ее объем составил: правая доля - 19 мл, левая - 18 мл.

Гормоны щитовидной железы: Т₃ - 1,8 нг/мл (N - 0,8-2,1), Т₄ - 20,4 мкг/дл (N - 4,2-12,1), ТТГ - 0,012 мМЕд/л (N - 0,02-2,5). В связи с профессиональной вредностью, работа с углем на ТЭЦ, трудность коррекции иммунностатиками, быстрый рост железы, больной решено провести операцию тиреодэктомия.

Интраоперационно: железа плотно-эластичной консистенции, легко выделяется, отмечается низкая кровоточивость. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое заживление раны, отсутствие инфекционно-воспалительных явлений, отсутствие эндокринно-метаболических расстройств (тиреотоксический криз). Выводы: быстро купировались явления тиреотоксикоза, за 3 дня, уменьшился объем щитовидной железы, которая во время операции хорошо выделялась, мало кровоточила, гладко протекал послеоперационный период. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Обоснование режима.

Метод экстракорпоральной гемокоррекции непрямого электрохимического окисления крови, лежащий в основе предлагаемого способа, достаточно новый. Разработанный для лечения экзотоксикозов нашел применение в 90-х годах в терапии эндотоксикозов, инфекционно-бактериальных процессах, ожоговой токсемии и т.д.

Действующее вещество - гипохлорит натрия. Поступая в кровь, он освобождает активный кислород, окисляя содержащиеся там токсические и балластные вещества, такие как гормоны, билирубин, мочевину, аммиак, мочевую кислоту, креатинин, ацетон и т.д. Посредством реакции гидролиза он может инактивировать среднемолекулярные токсические соединения. Причем из-за своей небольшой молекулярной массы гипохлорит натрия может свободно проникать через мембраны клеток и окислять токсины, содержащиеся не только в крови, но и в клетках. В концентрациях 600 мг/л и выше гипохлорит натрия обладает иммуносупрессивным действием, а эффект малых концентраций дает иммуномодулирующий эффект.

На кафедре общей хирургии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова разработаны методические рекомендации по внутривенному применению гипохлорита натрия, разработаны показания и противопоказания к его применению [5]. Безопасными для внутривенного пути введения являются растворы гипохлорита натрия в концентрации от 300 до 600 мг/л в объеме 1/10 ОЦК.

Обоснование режима.

Режим проведения лечебной процедуры выбран на основании интерпретации результатов клинического наблюдения за данной категорией больных:

- приготовление модифицированного раствора гипохлорита натрия аутоплазмой указанным соотношением (4:1) позволят добиться выраженного клинического эффекта;

- внутривенное капельное введение модифицированного раствора гипохлорита натрия аутоплазмой в течение 40 минут предотвращает возможные осложнения со стороны интимы сосуда (флебиты);

- трех сеансов ежедневно необходимо и достаточно для получения устойчивого лечебного эффекта;

- непрерывность проведения процедур объясняется тем, что ежедневный объем эксфузированной плазмы не приводит к нарушению гомеостаза, дает устойчивый иммунносупрессивный эффект, необходимый для достижения ремиссии заболевания.

Количество сеансов менее трех оказались малоэффективными (не получен стабильный эффект от процедур), а количество сеансов более трех не привело к более значительному улучшению состояния больных.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет быстро, эффективно и безопасно справиться с эндотоксикозом путем проведения детоксикации в целом организма. Воздействуя на основные звенья патогенеза заболеваний, устраняет аутоиммунные нарушения, уменьшает объем железы, способствует созданию “сухого поля” во время операции, что предопределяет излишнюю травматизацию, предотвращает нежелательные последствия в послеоперационном периоде при относительной дешевизне предлагаемой методики.

Список литературы

1. Неймарк М.И., Калинин А.П. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии // Барнаул, 1995.

2. Неймарк М.И., Усик B.C. Вестник интенсивной терапии. - 1998. - №3. - С.33-36.

3. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия // Санкт-Петербург, 2000. - С.38.

4. Лавин Н. Эндокринология // Москва, 1999.

5. Усик B.C. Диссертация. НЭХД плазмы в комплексной предоперационной подготовке больных с ДТЗ // Барнаул, 1997.