способ лечения ишемической болезни сердца

Формула изобретения

Способ лечения ишемической болезни сердца путем общих йодобромных ванн, отпускаемых через день при температуре воды 36°С, продолжительность 10-15 мин, отличающийся тем, что в период адаптации с первого дня проводят процедуры нормобарических гипоксически-гиперкапнических тренировок дыханием газовой смесью с постоянно поддерживаемой концентрацией кислорода 15% и атмосферным воздухом в режиме гипоксия-отдых, от 3 до 7 циклов с восходящим увеличением времени воздействия и суммарным временем гипоксического воздействия 9 - 35 мин, общего 18 - 70 мин, ежедневно, причем с 4-го дня лечения присоединяют отпуск общих йодобромных ванн, первые две через день, последующие ежедневно, на курс 10 физио- и 8 бальнеопроцедур.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, и может быть использовано при лечении ишемической болезни сердца.

Известен способ лечения ишемической болезни сердца путем использования общих йодобромных ванн при температуре воды 36°С, продолжительностью от 6 до 15 минут, через день, на курс от 8 до 12 ванн (1).

Однако данный способ малоэффективен.

Техническим результатом изобретения является повышение адаптивных возможностей организма, физической работоспособности, нормализация показателей липидного обмена, перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, повышение терапевтической эффективности, сокращение сроков лечения, удлинение ремиссии.

Поставленная задача решается тем, что в период адаптации с первого дня проводят процедуры нормобарических гипоксически-гиперкапнических тренировок дыханием газовой смесью с постоянно поддерживаемой концентрацией кислорода 15% и атмосферным воздухом в режиме гипоксия-отдых, от 3 до 7 циклов с восходящим увеличением времени воздействия и суммарным временем гипоксического воздействия от 9 до 35 минут, общего - от 18 до 70 минут, ежедневно, причем с 4-го дня лечения присоединяют отпуск общих йодобромных ванн, первые две через день, последующие - ежедневно, на курс 10 физио- и 8 бальнеопроцедур.

Преимуществом предлагаемого комбинированного способа перед известными является то, что он обеспечивает коррекцию адаптационных систем организма в более короткие сроки - к 4 дню пребывания в клинике, повышение физической работоспособности к 14 дню, которое достигается тренировками гипоксически-гиперкапнической смеси и общими йодобромными ваннами на курс 10 физио- и 8 бальнеопроцедур. Адаптация - это прежде всего внутренняя уравновешенность и согласованная устойчивость функций организма. Гипоксически-гиперкапнические тренировки используются для повышения устойчивости организма к физическим перегрузкам, психоэмоциональному напряжению и стрессу, предупреждения заболеваний органов кровообращения. Тренировки гипоксией повышают резистентность сердца к действию экстремальных факторов, значительно улучшают состояние сократительной функции сердца и нивелируют отрицательное влияние на организм гипокинезии, приводят к стабильной и длительной нормализации артериального давления. Рост работоспособности происходит вследствие улучшения доставки кислорода тканям и расширения возможности работать в условиях недостатка кислорода. При этом происходит активация обменных процессов в органах и системах, ответственных также за адаптацию организма, увеличение коронарного кровотока в 2-3 раза, уменьшение сопротивления в большом круге кровообращения. В процессе тренировки гипоксией первоначально формируется экстренная клиническая адаптация, которая постепенно переходит в долговременную (биохимическую) адаптацию.

На всех этапах развития адаптации при неадекватном режиме ее тренировки возможно возникновение нарушения жизнедеятельности организма как в целом, так и его отдельных функций вследствие повышения чувствительности к гипоксии. Выбор метода повышения физической работоспособности, выносливости к нагрузкам, повышения резистентности к действию отрицательных факторов внешней среды, в частности стрессов, путем тренировки нормобарическими гипоксически-гиперкапническими воздействиями патогенетически обусловлен при многофакторной профилактике и лечении ИБС. Один из существенных факторов риска ИБС - недостаточная двигательная активность (гиподинамия) способствует детренированости и ослаблению сердечной мышцы и усугублению других факторов риска развития ИБС: изменение энергетического баланса организма ведет к возрастанию массы тела, нарушениям в липопротеидном метаболизме, системе гемостаза, что, в конечном счете, ведет к развитию атеросклероза. Снижение резервных возможностей организма ведет к появлению астеноневротических состояний, психоэмоциональному напряжению, повышению артериального давления. Поэтому использование метода нормобарических тренировок в качестве профилактики гиподинамии как фактора риска ИБС обоснован. Кроме того, стимулирующие адаптационные системы организма и обусловленные ими терапевтические эффекты усиливают и потенцируют действие йодобромных ванн при ИБС, что позволяет сократить их количество до 8 вместо общепринятого 10-12, а также и общий курс лечения до 14 дней. Таким образом, комплексный метод физиологичен, безвреден, не дает осложнений, обладает достаточной терапевтической, медико-экономической эффективностью.

Методику выполняют с помощью серийно выпускаемой установки для получения гипоксических газовых смесей "Гипоксикатор Эверест-1". Процедуры отпускают в отдельном кабинете, оборудованном на 2 места. Прием процедур осуществляют в положении сидя, в удобном кресле, в комфортном положении. Дыхательная лицевая маска съемная. Для каждого пациента маску подбирают индивидуально и закрепляют за ним на весь курс лечения. Одновременно процедуру могут принимать два пациента.

Лечебное действие метода основано на развитии в организме дозированной по глубине и времени гипоксии при дыхании газовой гипоксической смесью с концентрацией кислорода 15% и атмосферным воздухом в режиме “гипоксия-отдых”. Количество процедур “гипоксия-отдых” от 3 до 7 по восходящему увеличению времени воздействия и отдыха. Суммарное время гипоксического воздействия от 9 до 35 минут, общее - от 18 до 70 минут, причем первые две процедуры состоят из трех циклов “гипоксия-отдых” по 3 минуты, третья процедура - из четырех циклов по 3 минуты, четвертая - из четырех циклов по 4 минуты. Последующие процедуры проводят по 5 минут с нарастанием количества циклов: пятая и шестая - четыре цикла, седьмая и восьмая - пять циклов, девятая - шесть циклов, десятая - семь циклов (табл. 1).

Курс - 10 ежедневных процедур с 1-го дня пребывания в клинике. Во время процедуры ритм, частота и глубина дыхания обычные, соответствуют условиям при измерении основного обмена, исключая форсированное и прерывистое дыхание, которые могут вызывать гипервентиляцию и нежелательные ортостатические реакции или спровоцировать нарушение сердечного ритма. С 4-го дня пребывания в клинике назначают йодобромные ванны при температуре воды 36°С, первые две через день, последующие - ежедневно. Продолжительность первых трех ванн - 10 минут, последующих - 15 минут. На курс 8 ванн.

Для выработки клинической адаптации организма к нагрузкам и для последующего эффективного использования йодобромных ванн в многофакторной профилактике и лечении ИБС проводят подготовительный трехдневный курс нормобарических гипоксически-гиперкапнических тренировок (табл. 1).

Пример 1:

Больная К., 48 лет, проживает в г. Москве. Находилась на лечении в кардиологической клинике с 10.06.01 г. по 23.07.01 г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения, функционального класса I, хроническая сердечная недостаточность I функционального класса (NYHA). Ожирение 2 степени.

При поступлении предъявляла жалобы на кратковременные давящие боли в области сердца, возникающие на фоне значительных физических и эмоциональных нагрузок, иррадиирующие в левую руку, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, с эффектом от нитроглицерина с валидолом, одышку при подъеме на 3-й этаж, повышенную раздражительность, утомляемость, нарушение сна, эпизоды головокружений и частые головные боли.

Данные объективного исследования на момент поступления: правильного телосложения, повышенного питания, масса тела 76 кг при росте 158 см. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над аортой, пульс - 96 уд. в мин, ритмичный, удовлетворительного качества. АД=130/80 мм рт.ст. (D=S). В легких - дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эмоционально лабильна. В позе Ромберга устойчива, координационные пробы выполняет правильно.

Данные дополнительного исследования: Общий анализ крови: Нb -118 г/л, эр. - 4,8·10¹²/л, L. - 6.665·10⁹ /л, СОЭ - 8 мм/ч, п - 1%, с - 50%, э - 2%, м - 7%, л - 40%. Реакция адаптации - спокойной активации (по Гаркави Л.Х.). ЭКГ - ритм синусовый, 90 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка. ВЭМ - толерантность к физической нагрузке низкая, достигнутая мощность 75 Вт (должная 133 Вт), регистрируются клинические признаки ИБС, нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

Биохимический анализ крови: у больной отмечаются незначительные нарушения липопротеидного метаболизма - общие липиды - 7,1 г/л (норма 3,5-8,0 г/л), триглицериды - 0,96 ммоль/л (норма 0,59-1,77 ммоль/л), общий холестерин - 6,5 ммоль/л (норма 3,9-6,37 ммоль/л), ХС ЛПВП - 1,7 ммоль/л (норма 1,01-1,9 ммоль/л), индекс атерогенности - 2,8 (норма 2,6-2,9), ХС ЛПНП - 6,0 г/л (норма 2,94-5,42 г/л), диеновые конъюгаты липидов - 2,4 ед. (норма 1,06-2,06 ед.), малоновый диальдегид эритроцитов - 55,5 ммоль/мл эр. массы (норма 35,6-43,4 ммоль/мл эр. массы), малоновый диальдегид липидов - 7,8 нмоль/мг липидов (норма 8,05-8,65 нмоль/мг липидов), каталаза сыворотки - 38,5 мккат/л (норма 10,6-23,0 мккат/л), церулоплазмин - 0,363 г/л (норма 0,300-0,380 г/л), фибриноген - 4,22 г/л (норма 2,0-4,0 г/л), коалиновое время - 50 с (норма 50-70 с), толерантность плазмы к гепарину - 10 минут (норма 10-16 мин), фибринолитическая активность плазмы - 210 минут (норма 183-263 мин).

Период адаптации прошел спокойно. С первого дня пребывания в клинике больная получала нормобарические гипоксически-гиперкапнические тренировки ежедневно, на курс 10 процедур. С четвертого дня пребывания в клинике подключались йодобромные ванны при t° 36°С, продолжительностью 10-15 минут, первые две через день, последующие ежедневно, всего 8 ванн (табл. 1). К четвертому дню пребывания больной в клинике прекратились боли в области сердца, купировалась головная боль, улучшился сон. К концу второй недели лечения уменьшилась одышка, исчезли невротические жалобы, головная боль, головокружения, нормализовался сон, снизилась масса тела на 1,8 кг. При контрольном обследовании получены следующие данные: Общий анализ крови: Нb - 110,2 г/л, эр. - 4,2·10¹²/л, L. - 6,7·10 ⁹/л, СОЭ - 6 мм/час, п - 1%, с - 53%, э - 1%, м - 5%, л - 40%. Реакция адаптации - реакция спокойной активации (по Л.Х.Гаркави). ЭКГ - ритм синусовый, 80 уд/мин, улучшение процессов реполяризации миокарда левого желудочка. ВЭМ - повышение толерантности к физической нагрузке, достигнутая мощность - 83 Вт (должная 133 Вт), что на 11% больше по сравнению с исходными данными. Клинические признаки ИБС не регистрируются, нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку. Биохимический анализ крови: общие липиды - 4,6 г/л, триглицериды - 0,91 ммоль/л, общий холестерин - 6,1 ммоль/л, ХС ЛПВП - 1,8 ммоль/л, индекс атерогенности - 2,4, ХС ЛПНП - 4,0 г/л, диеновые конъюгаты липидов - 1,62 ед., малоновый диальдегид эритроцитов - 53,1 нмоль/мл эр. массы, малоновый диальдегид липидов - 6,7 нмоль/мг липидов, каталаза сыворотки - 35 мккат/л, церулоплазмин - 0,341 г/л, фибриноген -3,77 г/л, коалиновое время - 70 с, толерантность плазмы к гепарину - 11 минут, фибринолитическая активность плазмы - 150 минут.

Таким образом, предлагаемый способ позволил повысить физическую работоспособность на 11%, психоэмоциональную устойчивость (улучшение сна, уменьшение раздражительности), обеспечить четкий обезболивающий эффект: снятие болей в сердце, головных болей; снижение уровня АД 120/70 мм рт.ст; стабилизацию реакций адаптации; улучшение процессов липопротеидного метаболизма - снижение наиболее атерогенных фракций липидного обмена (триглицеридов - на 5,2%, ХС ЛПНП - на 33%), показателей перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты липидов - на 32,5%, малоновый диальдегид эритроцитов и липидов - на 4,3% и 14,1% соответственно) на фоне высокой активности ферментов антиоксидантной защиты, снижение уровня фибриногена на 10,7%, повышение ХС ЛПВП на 5,9%. Выписана со значительным улучшением.

Пример 2: Больной С., 61 год, проживает в г. Сочи. Находился на лечении в кардиологической клинике Центра с 16.04.01 г. по 9.05.01 г. с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения, II функционального класса, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1984 г), хроническая сердечная недостаточность II функционального класса (NYHA).

При поступлении предъявлял жалобы на кратковременные сжимающие боли в области сердца, возникающие на фоне эмоциональных нагрузок, при выполнении обычных физических нагрузок, иррадиирующие в левую подлопаточную область, купирующиеся нитроглицерином; периодическую головную боль, нарушение сна, повышенную раздражительность, утомляемость, боли в шейном и грудном отделах позвоночника, головокружения, снижение памяти на текущие события.

Данные объективного исследования на момент поступления: правильного телосложения, умеренного питания, масса тела 70 кг при росте 168 см. Границы сердца в пределах нормы, пульс - 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, громкие. АД=135/80 мм рт.ст. (D=S). В легких дыхание жесткое, хрипы единичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив, тремор пальцев рук, координационные пробы выполняет правильно. При пальпации паравертебральных точек в шейном и грудном отделах позвоночника - болезненность.

Данные дополнительного исследования: Общий анализ крови: Нb -150,4 г/л, эр. - 5,4·10 ¹²/л, L - 6,35·10⁹/л, СОЭ - 7 мм/ч, п - 2%, с - 46%, э - 3%, м - 7%, л - 42%. Реакция адаптации - реакция тренировки (по Л.Х.Гаркави). ЭКГ - ритм синусовый, 78 уд/мин, горизонтальное положение электрической оси сердца, рубцовые изменения миокарда задненижней стенки левого желудочка, гипертрофия миокарда левого желудочка, диффузно-дистрофические изменения миокарда переднебоковой стенки левого желудочка. ВЭМ - толерантность к физической нагрузке незначительно снижена, достигнутая мощность 83 Вт (должная ТФН - 118 Вт). Регистрируются ЭКГ - признаки ИБС (проба положительная). Нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Биохимический анализ крови: общие липиды - 5,8 г/л (норма 3,5-8,0 г/л), триглицериды - 1,2 ммоль/л (норма 0,59-1,77 ммоль/л), общий холестерин - 6,5 ммоль/л (норма 3,9-6,37 ммоль/л),ХС ЛПВП - 1,2 ммоль/л (норма 1,01-1,9 ммоль/л), индекс атерогенности - 4,4 (норма 2,6-2,9),ХС ЛПНП - 5,0 г/л (норма 2,94-5,42 г/л), диеновые конъюгаты липидов - 2,93 ед. (норма 1,06-2,06 ед.), малоновый диальдегид эритроцитов - 50,5 нмоль/мл эр. массы (норма 35,6-43,4 ммоль/мл эр. массы), малоновый диальдегид липидов - 8,71 нмоль/мг липидов (норма 8,05-8,65 нмоль/мг липидов), каталаза сыворотки - 41,2 мккат/л (норма 10,6-23,0 мккат/л), церулоплазмин - 0,293 г/л (норма 0,300-0,380 г/л), фибриноген - 4,55 г/л (норма 2,0-4,0 г/л), коалиновое время - 55 с (норма 50-70 с), толерантность плазмы к гепарину - 12 минут (норма 10-16 мин), фибринолитическая активность плазмы - 210 минут (норма 183-263 мин).

Период адаптации прошел спокойно. С первого дня пребывания в клинике больной получал курс нормобарической гипоксии ежедневно №10 в режиме интенсивных гипоксически-гиперкапнических тренировок. С 4-го дня лечения дня пребывания больного в клинике назначен курс йодобромных ванн: первые две через день, последующие ежедневно, всего 8 ванн (табл. 1).

К пятому дню пребывания в клинике уменьшились головная боль, головокружение, жалобы невротического характера, улучшился сон. К середине курса лечения уменьшилась частота приступов стенокардии, нормализовался сон, исчезла головная боль, стал более спокойным, активным. Все жалобы исчезли к 10 дню, масса тела уменьшилась на 2 кг, АД сохранялось на уровне 130/80 мм рт.ст., повысилась толерантность к физическим нагрузкам (на 20,5%), улучшилась трофика миокарда в переднебоковой стенке левого желудочка (по данным ЭКГ), стали лучше показатели липопротеидного метаболизма: незначительно уменьшились уровень общего холестерина на 9,8% (6,5 до лечения и 6,4 - после), ХС ЛПНП без динамики (5,0-5,2 г/л до и после лечения соответственно), увеличился уровень ХС ЛПВП на 40%, произошло снижение процессов перекисного окисления липидов диеновых конъюгатов на 55%, малонового диальдегида эритроцитов на 16%, малонового диальдегида липидов на 5,9%) на фоне активации системы антиоксидантной защиты, снижение уровня фибриногена на 34,1% (4,55-3,0 г/л до и после лечения соответственно) изменение реакции адаптации в сторону спокойной активации. Больной выписан со значительным улучшением.

Таким образом, предлагаемый способ лечения позволил добиться высокой эффективности.

Всего обследовано и получило лечение 70 больных в двух группах.

1 группа - 38 больных, получали лечение по предлагаемому способу - больные ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения I-II функциональных классов, без нарушения ритма, с хронической сердечной недостаточностью не выше II ФК (NYHA), с факторами риска - артериальная гипертензия, дислипопротеинемия, психоэмоциональное напряжение, избыточной массой тела, нарушения реакций адаптации).

II группа - 32 больных ИБС, получали лечение общими йодобромными ваннами при температуре воды 36°С, продолжительностью от 6 до 15 минут, через день, на курс от 8 до 12 ванн.

Наиболее частыми субъективными проявлениями заболевания в обеих группах были боли в области сердца сжимающего или ноющего характера с иррадиацией в левую руку, под лопатку, возникающие при физической или психоэмоциональной нагрузке, сердцебиение, одышка при подъеме в гору или по лестнице. Кроме этого, почти у всех больных имелись выраженные в разной степени нарушения сна, раздражительность, утомляемость, немотивированное чувство страха, тревоги и клинически значимая сопутствующая патология внутренних органов.

При анализе субъективной симптоматики в процессе лечения отмечалось улучшение состояния во всех группах наблюдаемых больных. При однонаправленности динамики субъективного состояния в первой группе отмечался заметный обезболивающий эффект: снятие болей в области сердца, уменьшение сердцебиений, головных болей к середине лечения; прослеживается и четкий транквилизирующий эффект - исчезли раздражительность, утомляемость, нарушение сна. Во II группе положительный эффект отмечался лишь к концу лечения.

По данным табл. 2 отмечается достаточно высокая эффективность лечения в I группе больных, принимавших лечение по предлагаемому способу по сравнению с прототипом: отмечается более значительное снижение жалоб при анализе коронарных болей, сердцебиений, нарушений сна, незначительно преобладает процент улучшения.

Адаптационные реакции изучались по Л.Х.Гаркави (отношение количества лимфоцитов к сегментарным нейтрофилам) и оценивалась величина данного показателя (табл. 3).

По данным табл. 3 отмечается более выраженный адаптогенный эффект под влиянием предлагаемого лечебного комплекса: к середине комплексного лечения уменьшилось число больных с реакциями повышенной активации и с индифферентными реакциями тренировки при увеличении числа больных с более благоприятными реакциями спокойной активации. Во II группе эта динамика менее выражена: уменьшение числа больных с адаптационными реакциями повышенной активации при преобладании благоприятных реакций спокойной активации отмечается к концу курса лечения. Положительный адаптогенный эффект в I группе достигается постепенно к концу лечения без резких колебаний, что благоприятно сказывается на самочувствии больных.

Таким образом, при однонаправленности изменений реакций адаптации под влиянием лечебных комплексов, эффект значительно выше при использовании предлагаемого комплекса, чем по прототипу (табл. 3).

Сравнительная оценка показателей велоэргометрической пробы больных ИБС под влиянием комплексного лечения выявляет высокую эффективность во всех группах обследованных (табл. 4), но более значимую - в I группе: отмечается существенное увеличение толерантности к физической нагрузке (объем выполненной работы в I группе достоверно увеличился на 23,0% от исходного, а во II группе - на 2,8%).

При этом частота сердечных сокращений на уровне достижения максимально переносимой нагрузки практически не менялась в обеих группах, как и диастолическое артериальное давление во II группе. Динамика систолического и диастолического давлений наиболее выражена также в I группе, принимавшей лечение по предлагаемой методике, и менее значима во II группе, что позволяет считать использование только йодобромных ванн менее благоприятным для повышения физической работоспособности.

Под влиянием проведенного лечения с использованием различных лечебных комплексов у больных отмечена положительная динамика показателей липидного обмена, выразившаяся в снижении уровня наиболее атерогенных показателей: общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП и повышении ХС ЛПВП при соответственно снижении индекса атерогенности. При этом достоверные изменения этих показателей отмечены в группе больных, принимавшей 1-й лечебный комплекс, который включал в себя йодобромные ванны и нормобарические гипоксически-гиперкапнические тренировки. При использовании II лечебного комплекса (йодобромные ванны) изучаемые показатели по направленности имели аналогичную динамику липидного обмена, однако она статистически имела лишь тенденцию к улучшению (табл. 5, 6).

Из табл. 5, 6 и 7 видно, что наиболее эффективным является комплекс с использованием йодобромных ванн и нормобарических гипоксически-гиперкапнических тренировок. Таким образом, в ходе проведенных исследований установлено, что предлагаемый способ лечения вызывает более благоприятные адаптационные сдвиги и отчетливые положительные изменения в биохимических показателях крови, снижая наиболее атерогенные фракции липопротеидного обмена, перекисное окисление липидов и повышая антиоксидантную защиту крови. При этом отмечается повышение физической работоспособности на 23,0%, улучшение процессов адаптации у больных с переходом к наиболее благоприятным реакциям “спокойной активации” (по Л.Х.Гаркави) к концу срока лечения, что обеспечивает значительное увеличение физической работоспособности. Избыточная масса тела была у больных I группы и снизилась на 2,3 кг, у пациентов II группы - без перемен.

При сравнительной оценке использования двух лечебных комплексов в лечении ИБС по данным клинико-физиологических реакций, динамике физической работоспособности, показателей липопротеидного метаболизма, системе гемостаза отмечена достаточно высокая общая эффективность предлагаемого метода лечения по сравнению с прототипом (табл. 8).

Улучшение субъективной симптоматики, реакций адаптации и психоэмоциональной устойчивости отмечается к 5-7 дню пребывания в клинике у больных I группы, к концу лечения - во II группе. Улучшение объективных данных в I группе отмечается к 14-20 дню лечения, во II группе - к 21 - 24 дню. При общей терапевтической эффективности 92,5% в более короткие сроки (14-20 дней) отмечается и существенный экономический эффект за счет укорочения курса общих ванн (№8) вместо 12. Эффект сохраняется 8-12 месяцев после лечения у больных I группы с уменьшением числа обострении в 4,8 раз.

Литература

1. Швыров М.Б., Шадрин В.Е. Результаты лечения ишемической болезни сердца йодобромными ваннами источника "Кудепста", сб. научных трудов СНИИ КиФ "Физические факторы в комплексной терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний", Сочи, 1978, с.51-53