способ хирургического лечения панкреонекроза

Формула изобретения

Способ хирургического лечения панкреонекроза, включающий срединную лапаротомию и дренирование сальниковой сумки, отличающийся тем, что цельнотянутые (сквозные) дренажные трубки вводят через срединную лапаротомную рану, желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, затем - через создаваемый канал в забрюшинном пространстве от хвоста поджелудочной железы под селезеночным углом ободочной кишки и выводят через разрез в левой поясничной области, причем дренажные трубки в средней части снабжают перфорацией.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, в частности, к хирургической гастроэнтерологии.

Актуальность обусловлена неудовлетворительными результатами лечения панкреонекроза.

При панкреонекрозе воспалительный процесс нередко выходит за пределы поджелудочной железы и вызывает различные воспалительные изменения в окружающих поджелудочную железу тканях. Некротический процесс обусловлен альтерацией тканей активированными протеолитическими ферментами, в большом количестве находящихся в воспалительном экссудате, который инфильтрирует забрюшинную парапанкреатическую клетчатку и накапливается в сальниковой сумке. Все это обуславливает развитие оментобурсита, парапанкреатической флегмоны и нередко - забрюшинной флегмоны, а в дальнейшем при неадекватном лечении происходит их инфицирование и формируются абсцессы в самой поджелудочной железе и различных зонах забрюшинного пространства. До настоящего времени нет единства в подходах к хирургическому лечению панкреонекроза, поэтому существует множество различных хирургических методик лечения панкреонекроза, которые можно объединить в три группы: закрытые, полуоткрытые и открытые.

Аналогом является способ хирургического лечения панкреонекроза, именуемый марсупилизацией, при котором осуществляют вскрытие сальниковой сумки путем срединной лапаротомии и рассечения желудочно-ободочной связки, удаляют некротические участки поджелудочной железы путем пальцевого раздавливания, после чего края рассеченной желудочно-ободочной связки подшивают к париетальной брюшине краев лапаротомной раны и дренируют полость сальниковой сумки с последующим лаважем. (Иванов Ю.В., Мозгалин А.Г. Анналы хирургии. - М., 1999, №3, с. 10).

Существенным недостатком операции является плохой отток содержимого сальниковой сумки в дренажные трубки, так как направление оттока организовано снизу-вверх. В то же время дренажные трубки в силу статичного положения их слепых концов в ране быстро закупориваются фибрином и некротическими массами, что еще больше затрудняет отток из раны. Все это обуславливает неадекватное дренирование панкреонекроза и как следствие - дальнейшее распространение и углубление воспалительного процесса.

Прототипом может служить операция с целью лечения панкреонекроза, предусматривающая абдоминизацию поджелудочной железы, разработанная В.А.Козловым в 1977 г. Операцию производят следующим образом: после срединной лапаротомии и вскрытия желудочно-ободочной связки рассекают париетальную брюшину вдоль верхнего и нижнего краев поджелудочной железы. Тело и хвост железы тупо выделяют из забрюшинного пространства и железу окутывают лоскутом большого сальника. Между железой и сальником укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую выводят через отдельный разрез в левой поясничной области (Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983, с. 209-211).

Недостатком операции является высокий риск ранения крупных сосудов и лимфатического протока, расположенных за поджелудочной железой и трудно различимых в некротически измененных тканях. Кроме того, дополнительному инфицированию и лизису подвергается большой сальник, подведенный под некротически измененную поджелудочную железу. В то же время единая некротическая полость разделяется большим сальником на несколько полостей, что затрудняет отток из сальниковой сумки. Дренаж, установленный к поджелудочной железе полого и выходящий через разрез в левой поясничной области в силу статичного положения конца, быстро отграничивается гнойно-некротическими массами и не обеспечивает адекватного дренирования.

Задачами оперативного лечения панкреонекроза являются максимальное отграничение области операции от свободной брюшной полости, адекватное дренирование сальниковой сумки на протяжении длительного времени до полного отхождения секвестрированных тканей, минимальная травматичность операции.

При панкреонекрозе имеет место деструкция поджелудочной железы и покрывающей ее париетальной брюшины, при этом процесс отграничен от брюшной полости зоной сальниковой сумки и распространяется в клетчаточные парапанкреатические пространства, расположенные забрюшинно.

Технической новизной предложения является то, что цельнотянутые (сквозные) дренажные трубки вводят через срединную лапаротомную рану желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, затем - через создаваемый канал в забрюшинном пространстве от хвоста поджелудочной железы под селезеночным углом ободочной кишки и выводят через разрез в левой поясничной области, причем дренажные трубки в средней части снабжают перфорацией. При этом свободная брюшная полость отграничена от области дренирования естественными анатомическими образованиями и не происходит ее инфицирования.

Способ осуществляют следующим образом: выполняют верхнесрединную лапаротомию небольших размеров, затем путем рассечения желудочно-ободочной связки вскрывают сальниковую сумку. Удаляют все свободно лежащие секвестры, в сальниковую сумку раскрывают все парапанкреатические скопления патологической жидкости, затем тупо вскрывают левое забрюшинное пространство у нижнего края хвоста поджелудочной железы и проделывают канал под селезеночным углом ободочной кишки, после чего в левой поясничной области делают разрез брюшной стенки и канал навстречу предыдущему, при наличии флегмоны левого забрюшинного пространства происходит ее вскрытие через проделанный канал. Затем в сальниковую сумку устанавливают цельнотянутые (сквозные) управляемые дренажные трубки (4-5), имеющие боковые отверстия в средней части и концы трубок выводят наружу: спереди - через желудочно-ободочную связку и срединную рану, причем желудочно-ободочную связку ушивают до дренажей, а сбоку - через разрез в левой поясничной области. Сразу после окончания операции через дренажи осуществляют непрерывное проточно-аспирационное дренирование до достижения полной санации. Дренажами можно легко управлять путем их регулярных движений вокруг и вдоль своей оси, а боковые отверстия при этом выполняют роль “ерша”. Проточно-аспирационное дренирование при этом обеспечивает постоянную эвакуацию некротических тканей и патологической жидкости из сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Способ апробирован на 21 больном.

Больная Немченко С.Г., 38 лет, ист. болезни № 5798, поступила 25.03.03 г. с выраженным болевым синдромом в животе, сопровождаемым многократной рвотой и вздутием живота. Больная сразу госпитализирована в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии с диагнозом острый панкреатит. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования и компьютерной томографией: имеются признаки панкреонекроза. Тяжесть состояния по шкале Apach- 2 - 7 баллов. 27.03.03 г. при ультразвуковом исследовании выявлена жидкость в малом тазу, куда установлен дренаж под сонографическим контролем. Проводимое консервативное лечение эффекта не дало, к 6 суткам отмечено нарастание эндотоксикоза, а по данным компьютерной томографии - выраженные некротические изменения в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, а в сальниковой сумке - скопление жидкости. 31.03.03 г. выполнена срочная операция: вскрытие и сквозное дренирование сальниковой сумки. Была выполнена верхне-срединная лапаротомия небольших размеров, затем рассечена желудочно-ободочная связка и вскрыта сальниковая сумка, при этом из полости сальниковой сумки было эвакуировано около 300 мл бурой мутной жидкости, после чего был выявлен панкреонекроз на всем протяжении поджелудочной железы с формированием некроза в забрюшинной клетчатке левого забрюшинного пространства, свободно лежащих секвестров не выявлено. Затем у нижнего края хвоста поджелудочной железы было вскрыто забрюшинное пространство и тупо проделан канал в некротически измененной забрюшинной клетчатке под селезеночным углом ободочной кишки, после чего в левой поясничной области был выполнен разрез брюшной стенки и сообщен с проделанным каналом. После этого в сальниковую сумку были проведены 4 цельнотянутые (сквозные) дренажные трубки с перфорацией в средней части. Трубки вводились через срединную лапаротомную рану и рассеченную желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку и выводились через канал в забрюшинном пространстве и разрез в поясничной области. Затем через дренажные трубки проводилось непрерывное проточно-аспирационное дренирование. После операции отмечена положительная динамика, явления эндотоксикоза значительно уменьшились на 2 день после операции, а через 7 дней начали активно вымываться секвестрированные ткани. При контрольной компьютерной томографии от 07.04.03 г., 21.04.03 г. и 06.05.03 г. отмечена значительная положительная динамика. Больная выписана на 45 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Техническим результатом изобретения является снижение травматичности оперативного лечения как за счет самой операции, так и за счет устранения риска выполнения релапаротомий, отсутствие послеоперационных осложнений, сокращение времени наступления положительного эффекта в течении заболевания. В конечном итоге достигается значительная экономия финансовых затрат на лечение.