способ фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи у больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи

Формула изобретения

Способ фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи у больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи, заключающийся в удалении клетчатки шеи с лимфатическими узлами и экстрафасциальном удалении щитовидной железы или ее части, отличающийся тем, что операция начинается с удаления шейной клетчатки с лимфатическими узлами после пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а экстрафасциальное удаление щитовидной железы производится в различном объеме, в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении злокачественных опухолей щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи.

При наличии регионарных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы существует единое мнение о необходимости шейной лимфаденэктомии. Классической считают радикальную шейную лимфаденэктомию, предложенную G.Crile в 1906 году. Суть этой операции заключается в том, что лимфатические узлы шеи удаляют одним блоком вместе с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Существенным недостатком этой операции является ее косметическое несовершенство: развитие выраженной деформации шеи, иссечение участка добавочного нерва приводит к атрофии трапециевидной мышцы с последующим ограничением движений в соответствующем плечевом суставе (Е.А.Валдина. В кн. "Заболевания щитовидной железы". - 1993, с.133 и 134).

В ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН разработана методика операции, которая получила название фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи, при которой сохраняют внутреннюю яремную вену, добавочный нерв и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Кроме того, при этом не удаляется клетчатка подчелюстной и подбородочной областей. (А.И.Пачес. В кн. "Атлас онкологических операций"/ Под ред. Б.Е.Петерсона, В.И.Чиссова, А.И.Пачеса. - М.: Медицина, 1987, с.118-122).

Наиболее близкой к заявленному способу является операция фасциально-футлярное иссечение л/узлов и клетчатки шеи, описанная А.И.Пачесом в кн. "Опухоли головы и шеи". - М., 1997, с.399-403. Операция начинается с выделения первичного очага. При этом удаление щитовидной железы начинается со здоровой доли, т.е. во всех случаях производится тиреоидэктомия. При выполнении операции данным способом удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи начинается снизу вверх, а грудино-ключично-сосцевидная мышца не пересекается, поэтому необходимо наличие 3-го ассистента, который оттягивает и удерживает мышцу.

Недостатком этого способа является то, что хирургическое вмешательство начинается с выделения здоровой доли щитовидной железы. При этом выполнение щадящих операций на щитовидной железе в объеме гемитиреоидэктомии и субтотальной резекции не предусмотрено и технически невыполнимо, а выделять и сохранять возвратный нерв на стороне поражения очень затруднительно, особенно не нарушая васкуляризации околощитовидных желез. Кроме этого, не пересекается грудино-ключично-сосцевидная мышца, что затрудняет выделение и удаление клетчатки и лимфатических узлов шеи, особенно нижних яремных лимфатических узлов при задней их локализации.

Техническим результатом изобретения является возможность выполнения щадящих оперативных вмешательств на щитовидной железе и более полное радикальное удаление клетчатки и лимфатических узлов шеи.

Технический результат достигается тем, что операция начинается с выделения и удаления шейной клетчатки с лимфатическими узлами. При этом в едином блоке выделяется глубокая шейная клетчатка с лимфатическими узлами по направлению сверху вниз. Пересечение грудино-ключично-сосцевидной мышцы над ключицей и разведение ее концов в стороны на держалках позволяет выделить и более тщательно удалить клетчатку и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, особенно нижних яремных лимфатических узлов при задней их локализации. Далее приступаем к операции на щитовидной железе, начиная с пораженной доли. После обнаружения возвратного нерва выделяются и удаляются паратрахеальные и претрахеальные лимфатические узлы. При необходимости удаляются лимфатические узлы передневерхнего средостения. Далее после перевязки нижней щитовидной артерии операция на щитовидной железе производится по экстрафасциальной методике, а объем ее зависит от распространения опухолевого процесса (гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция или тиреоидэктомия). Клетчатка шеи с лимфатическими узлами и щитовидной железой удаляется единым блоком.

Клинический пример.

Больной М., 30 лет, история болезни №272/105. Диагноз: рак щитовидной железы ст.1 T 2 N 1 MO, метастазы в лимфатические узлы шеи справа. 07.02.2002 г произведена операция фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи справа. Правостороння гемитиреоидэктомия. Гистологический диагноз №6957-82 от 18.02.2002 г: папиллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы. Произведен разрез кожи шеи по Р.И. Вагнеру. Кожные лоскуты отсепарованы с подкожной клетчаткой и m. platisma. Выделена грудино-ключично-сосцевидная мышца из фасциального футляра, произведена ревизия щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Далее выделен нижний полюс правой околоушной слюной железы, который отведен вверх, пересечена задняя лицевая и ушная вены. Обнаружено заднее брюшко двубрюшной мышцы и отведено вверх, а грудино-ключично-сосцевидная мышца кнаружи. В верхнем углу найден добавочный нерв и взят на держалку, из-под него выделена клетчатка. Последняя проведена под нерв и включена в блок удаляемых тканей. На уровне заднего брюшка двубрюшной мышцы над внутренней яремной веной рассечена четвертая фасция шеи. В едином блоке мобилизована глубокая клетчатка шеи, освобождены из четвертой фасции правая внутренняя яремная вена, сонная артерия и сохранен подъязычный нерв. Пересечена общая лицевая вена. После этого пересечена правая грудино-ключично-сосцевидная мышца над ключицей, концы ее разведены в стороны. Далее удалены клетчатка и лимфатические узлы бокового треугольника шеи. Пересечена и перевязана правая наружная яремная вена у места ее впадения в подключичную вену, а у края трапециевидной мышцы пересечена лопаточно-подъязычная мышца. На уровне ключицы над внутренней яремной веной пересечена 4-я фасция и сзади наперед в едином блоке выделена глубокая клетчатка шеи. При этом из четвертой фасции освобождена правая внутренняя яремная вена. Далее пересечены правые грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы и разведены в стороны. Выделен правый верхний полюс щитовидной железы. После пересечения и прошивания верхнего сосудистого пучка доля вывихнута в рану медиально и кпереди. Обнаружен возвратный нерв и прослежен до места впадения в гортань. Нижняя щитовидная артерия пересечена и перевязана у капсулы щитовидной железы. Выделены и удалены паратрахеальные и претрахеальные лимфатические узлы. Далее экстрафасциально удалена правая доля щитовидной железы в едином блоке с шейной клетчаткой и лимфатическими узлами. После гемостаза грудино-ключично-сосцевидная, грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы уложены на место, а концы их сшиты кетгутом. Оставлен аспирационный дренаж по Редону. Наложены узловые швы на кожу.

Таким образом, выполнение фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи предложенным способом позволяет не только радикально выполнить операцию на путях лимфооттока, но и произвести экстрафасциальное удаление щитовидной железы в объеме гемитиреоидэктомии, субтотальной резекции или тиреоидэктомии в зависимости от распространенности опухолевого процесса. Операция выполняется онкологически радикально и эндокринологически щадяще.