способ одномоментного выполнения операции по поводу катаракты и глаукомы

Формула изобретения

Способ одномоментного выполнения операции по поводу катаракты и глаукомы, включающий формирование “фартука” конъюнктивы, склерального лоскута из поверхностных слоев склеры, трепанацию склеры в зоне корнеосклеральной трабекулы, корнеосклеральный разрез, экстракцию катаракты, базальную иридэктомию, ушивание корнеосклерального разреза и разреза конъюнктивы, отличающийся тем, что дополнительно выполняют парацентез перед корнеосклеральным разрезом, выпускают 0,2-0,3 мл камерной влаги и вводят в переднюю камеру глаза 0,3-0,4 мл вискоэластика “Визитил”, после ушивания корнеосклерального разреза в переднюю камеру вновь вводят “Визитил” в количестве 0,3-0,6 мл до восстановления нормального офтальмотонуса, после ушивания разреза конъюнктивы 0,3-0,5 мл вискоэластика “Визитил” вводят под склеральный лоскут и под конъюнктиву, формируя конъюнктивальную фильтрационную подушку в ходе операции.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии. В литературе обсуждается вопрос о преимуществах и недостатках одномоментной хирургии по поводу катаракты и глаукомы (В.П.Еричев, О.М.Филинова, 2000 г.; С.Н.Федоров, 2000 г.). Однако в клинической практике нередко возникают ситуации комбинации перезревающей катаракты и декомпенсированной глаукомы у больных, когда необходимо безотлагательно выполнять одномоментное хирургическое вмешательство. В настоящее время предлагаются новые методики одномоментных операций. Например, экстракция катаракты с циклодиализом аb interno (И.Б.Алексеев, А.Х.Монгуш, 2000) или экстракапсулярная экстракция катаракты с факотрабекулэктомией (С.Ю.Астахов, 2000). Многие авторы отмечают, что одномоментные операции технически сложны, в ходе вмешательства возникают осложнения - гифема, разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела и др. В послеоперационном периоде чаще возникают цилиохориоидальная отслойка, циклит, синдром мелкой передней камеры. В случаях осложненных катаракт, например увеальной, такие осложнения встречаются еще чаще. Кроме того, при увеальной катаракте и глаукоме характерно развитие процессов раннего рубцевания в области послеоперационной фистулы (Э.В.Егорова и соавт., 2001). С целью профилактики раннего рубцевания фистулизирующего этапа операции применяют аппликации склерального ложа антиметаболитами - 5-фторурацил, или митомицин С (М.Н.Ефимова, 2000). Данная манипуляция часто приводит к серьезным осложнениям - наружная фильтрация внутриглазной жидкости, синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), некроз конъюнктивы и склеры из-за замедленной регенерации тканей после применения антиметаболитов (Л.А.Катаргина и соавт., 2002).

В настоящее время для оперативного лечения катаракты и глаукомы выполняется одномоментное вмешательство - экстракапсулярная экстракция катаракты и непроникающая глубокая склерэктомия (Э.В.Егорова и соавт., Тез. докл. 7 съезда офтальмологов России, 2000, т.1, с.31). Техника операции следующая. Выполняется разрез конъюнктивы в виде “фартука”, основанием к лимбу размером 7-7 мм. Формируется прямоугольной формы склеральный лоскут 5-5 мм, основанием к лимбу. Под ним иссекается участок ткани размером 3-3 мм, включающий глубокие слои склеры, склеральный синус, периферическую зону роговицы, не проникая в переднюю камеру. Накладывают узловые швы на склеральный лоскут и непрерывный шов на разрез конъюнктивы. Выполняются разрез роговицы, капсулорексис, экстракция ядра хрусталика, аспирация-ирригация остаточных хрусталиковых масс. Накладывается непрерывный шов на рану роговицы. Данному способу присущи следующие недостатки. Во-первых, неэффективность операции в случаях развитой и далеко зашедшей стадии глаукомы из-за выраженного склероза и пигментации корнеосклеральной трабекулы и блокады склерального синуса. Во-вторых, происходит раннее рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, особенно при увеальном генезе заболевания.

Наиболее близким к заявляемому является способ одномоментной операции экстракапсулярной экстракции и синустрабекулэктомии (М.Л.Краснов, В.С.Беляев. Руководство по глазной хирургии. - М., 1988). Техника операции следующая. После обработки операционного поля и местной анестезии выполняется разрез конъюнктивы в виде “фартука” размером 7×7 мм, основанием к лимбу. Формируется склеральный лоскут размером 5×5 мм, основанием к лимбу из поверхностных слоев склеры. Выполняется капсулорексис. Под склеральным лоскутом иссекается полоска склеры размером 5×1 мм вместе с корнеосклеральной трабекулой. Выполняется базальная иридэктомия. Разрез продолжается ножницами по лимбу к 2 часам и к 11 часам. Шпателями выводится ядро хрусталика. Непрерывный шов на корнеосклеральный разрез. Узловой шов на вершину склерального лоскута. Накладывается непрерывный шов на разрез конъюнктивы.

Этому способу лечения присущи следующие недостатки. Во-первых, из-за резкого перепада внутриглазного давления в ходе операции имеется высокий риск развития геморрагических осложнений - гифема, гемофтальм, экспульсивная геморрагия. Во-вторых, из-за перепада уровня внутриглазного давления после операции часто развиваются ЦХО. В-третьих, вследствие активных репаративных процессов в зоне склерального ложа, особенно при увеальных процессах, развивается избыточное рубцевание в области послеоперационной фистулы.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных с катарактой и глаукомой путем исключения резкого перепада внутриглазного давления в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде и профилактики развития раннего рубцевания в области послеоперационной фистулы.

Поставленная задача достигается тем, что способ одномоментного выполнения операции по поводу катаракты и глаукомы включает формирование “фартука” конъюнктивы, склерального лоскута из поверхностных слоев склеры, трепанацию склеры в зоне корнеосклеральной трабекулы, корнеосклеральный разрез, экстракцию катаракты, базальную иридэктомию, ушивание корнеосклерального разреза и разреза конъюнктивы и отличается тем, что дополнительно выполняют парацентез роговицы перед корнеосклеральным разрезом и выпускают 0,2-0,3 мл камерной влаги и в переднюю камеру глаза вводят 0,3-0,4 мл вискоэластика “Визитил”, в ходе операции с помощью вискоэластика поддерживают постоянную глубину передней камеры и после ушивания корнеосклерального разреза в переднюю камеру вновь вводят “Визитил” в количестве 0,3-0,6 мл до восстановления нормального офтальмотонуса, после ушивания разреза конъюнктивы 0,3-0,5 мл вискоэластика “Визитил” вводят под склеральный лоскут и под конъюнктиву, создавая конъюнктивальную фильтрационную подушку уже в ходе операции.

Новизна способа:

1. Введение препарата вискоэластика “Визитил” в количестве 0,3-0,4 мл через парацентез роговицы в переднюю камеру до разреза фиброзной капсулы глаза способствует медленному опорожнению передней камеры и плавному снижению внутриглазного давления (ВГД), что препятствует развитию операционных осложнений. Перед введением вискоэластика выпускают 0,2-0,3 мл камерной влаги.

2. Повторное введение препарата вискоэластика “Визитил” в переднюю камеру глаза после ушивания разреза фиброзной капсулы глаза в количестве 0,3-0,6 мл для создания нормального офтальмотонуса препятствует развитию послеоперационной ЦХО.

3. Введение препарата вискоэластика “Визитил” под склеральный лоскут и под конъюнктиву после ушивания разреза последней в количестве 0,3-0,5 мл способствует формированию уже в ходе операции фильтрационной конъюнктивальной подушки, что препятствует раннему рубцеванию области послеоперационной фистулы. Это происходит вследствие того, что вискоэластик из-за медленной резорбции окружающими тканями в течение 3-5 суток разобщает склеральный лоскут и склеральное ложе, а также конъюнктиву и склеру в зоне операции. В последующем эти пространства заполняются камерной влагой.

Сущность способа заключается в следующем. В условиях операционной после обработки операционного поля и местной анестезии выполняется разрез конъюнктивы в виде “фартука” размером 7×7 мм основанием к лимбу. Формируется склеральный лоскут размером 5×5 мм, основанием к лимбу из поверхностных слоев склеры. Парацентез роговицы на 12 часах, выпускается 0,2-0,3 мл камерной влаги и в переднюю камеру вводится 0,3-0,4 мл препарата вискоэластика “Визитил”. Выполняется капсулорексис. Под склеральным лоскутом иссекается полоска склеры размером 5×1 мм вместе с корнеосклеральной трабекулой. Выполняется базальная иридэктомия. Разрез продолжается ножницами по лимбу к 2 часам и к 11 часам. Шпателями выводится ядро хрусталика. Аспирация-ирригация остаточных хрусталиковых масс. Непрерывный шов на корнеосклеральный разрез. Узловой шов на вершину склерального лоскута. Через парацентез в переднюю камеру дополнительно вводится препарат вискоэластик “Визитил” в количестве 0,3-0,6 мл до восстановления нормального уровня офтальмотонуса. Накладывается непрерывный шов на разрез конъюнктивы. Под склеральный лоскут и под конъюнктиву вводится 0,3-0,5 мл препарата вискоэластика “Визитил”.

Препараты вискоэластики - протекторы эндотелия роговицы используются в микрохирургии глаза при экстракции катаракты, имплантации искусственного хрусталика, сквозной кератопластике. Методика применения вискоэластиков следующая. После выполнения оперативного доступа (роговичный или корнеосклеральный) в переднюю камеру вводят 0,1-0,3 мл вискоэластика и под его “прикрытием” выполняют основные этапы операции (капсулорексис, удаление ядра хрусталика, аспирация и ирригация хрусталиковых масс, имплантация искуственного хрусталика). После завершения основного этапа операции вискоэластик удаляют из полости глаза методом аспирации-ирригации (Федоров С.Н. 7-й съезд офтальмологов России. - Тез. докл., 2000, с.11-14). Сегодня известно множество вискоэластиков с различными характеристиками. Мы выбрали препарат вискоэластик “Визитил” для введения в переднюю камеру глаза с целью профилактики развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при одномоментной хирургии катаракты и глаукомы по следующим причинам.

Препарат вискоэластик “Визитил” обладает высокой прозрачностью, дисперсностью и вязкостью 2000 сСт. Данные характеристики обуславливают возможность нахождения препарата в передней камере глаза в течение нескольких суток без риска развития офтальмогипертензии при наличии функционирующей послеоперационной фистулы. Длительное поддержание нормальной глубины передней камеры и достаточного уровня офтальмотонуса способствует восстановлению продукции внутриглазной жидкости и профилактике ЦХО. Длительное нахождение вискоэластика в передней камере (3-4 суток) за счет высокой вязкости обусловлено медленной фильтрацией препарата по естественным путям оттока и через послеоперационную фистулу.

За счет вязкостных свойств и медленной резорбции препарата обеспечиваются защита эндотелия роговицы и профилактика развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. При восстановлении секреции камерной влаги вискоэластик “Визитил” вытесняется по естественным путям оттока и через фистулу, не оказывая вредного воздействия на внутриглазные структуры.

Известно применение препарата вискоэластика “Визитил” в хирургии глаукомы (В.В.Бакукткин, А.В.Меркушов, В.В.Ляхович. Клиническая офтальмология, 2002, №2, с.18-19). Авторы вводили “Визитил” однократно в переднюю камеру перед основным этапом операции. Мы вводим препарат вискоэластик “Визитил” дополнительно по окончании основного этапа операции в переднюю камеру, восстанавливая нормальный офтальмотонус и правильное анатомическое взаимоотношение внутриглазных структур, а также вводим препарат под склеральный лоскут и под конъюнктиву, формируя необходимой величины конъюнктивальную фильтрационную подушку.

Таким образом, предложенный нами способ лечения позволяет добиться нового технического результата за счет исключения перепада ВГД в ходе операции, длительного сохранения в послеоперационном периоде нормального уровня ВГД, защиты эндотелия роговицы, профилактики таких осложнений, как гифема, экспульсивная геморрагия, ЦХО, формирования оптимальной по размерам фильтрационной подушки уже в ходе операции и за счет этого профилактики раннего рубцевания области фистулизирующего элемента операции.

Клинический пример

Больной Н., 68 лет, поступил в глазное отделение с диагнозом: Зрелая катаракта; первичная глаукома, развитая стадия с высоким ВГД правого глаза. Начальная катаракта левого глаза.

При поступлении: Vis od=0,01 Vis os=0,6 ВГД od=37мм рт. ст. ВГД os=22 мм рт. ст.

ОД - глазное яблоко внешне спокойно, отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Отек эпителия роговицы. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, медикаментозный миоз. Отмечается субатрофия мезодермального листка радужки. Псевдоэксфолиации по краю зрачка на радужке и на сумке хрусталика. Хрусталик диффузно мутный, молочно-белого цвета. Рефлекса с глазного дна нет.

Учитывая отсутствие компенсации ВГД на миотиках и В-блокаторах, а также наличие зрелой катаракты больному рекомендована одномоментная операция по поводу катаракты и глаукомы. Больному выполнено следующее оперативное вмешательство. После обработки операционного поля и местной анестезии выполнили разрез конъюнктивы в виде “фартука” размером 7×7 мм, основанием к лимбу. Сформировали склеральный лоскут размером 5×5 мм, основанием к лимбу из поверхностных слоев склеры. Парацентез роговицы на 12 часах, выпускается 0,2-0,3 мл камерной влаги и в переднюю камеру ввели 0,3-0,4 мл препарата вискоэластика “Визитил”. Выполнили капсулорексис. Под склеральным лоскутом иссекли полоску склеры размером 5×1 мм вместе с корнеосклеральной трабекулой. Выполнили базальную иридэктомию. Разрез продолжили ножницами по лимбу к 2 часам и к 11 часам. Шпателями вывели ядро хрусталика. Аспирация-ирригация остаточных хрусталиковых масс. Непрерывный шов на корнеосклеральный разрез. Узловой шов на вершину склерального лоскута. Через парацентез в переднюю камеру дополнительно ввели препарат вискоэластик “Визитил” в количестве 0,3-0,6 мл до восстановления нормального уровня офтальмотонуса. Непрерывный шов на разрез конъюнктивы. Под склеральный лоскут и под конъюнктиву ввели 0,3-0,5 мл препарата вискоэластика “Визитил”.

Операция и послеоперационный период протекали гладко, без осложнений. При выписке на 9-е сутки: ОД vis ск=0,6 ВГД=17 мм рт. ст. Глазное яблоко спокойно. Сверху определяется разлитая умеренно проминирующая фильтрационная подушка. Роговица прозрачная. Передняя камера глубокая, влага прозрачная. Зрачок круглый, в центре. Базальная колобома радужки на 12 часах. На глазном дне - глаукомная экскавация ДЗН до 0,7 РД, глубокая. Вены сетчатки расширены, извиты. В макулярной области - мелкие, желтые друзы, диспигментация.

При контрольном осмотре через 3 месяца: ОД - спокоен. Фильтрационная подушка хорошо выражена. Оптические среды прозрачны. На глазном дне изменения прежние. Vis ск=0,7 ВГД=18 мм рт. ст.

Таким образом, доказано повышение эффективности одномоментной хирургии катаракты и глаукомы путем применения препарата “Визитил” на этапах операции.

Способ применен в глазных отделениях 1-й городской больницы г.Новокузнецка. Пролечено 12 больных, операционных и послеоперационных осложнений не было.