способ лечения врожденной катаракты у детей при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела

Формула изобретения

1. Способ лечения врожденной катаракты у детей при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела, включающий интракапсулярную ИАГ лазерную факодеструкцию кальцификатов и уплотненных хрусталиковых масс; ИАГ лазерный непрерывный круговой передний капсулорексис диаметром не более 5 мм, который начинают с нижнего сегмента, и аспирационно-ирригационное удаление лоскута передней капсулы и хрусталиковых масс.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии врожденной зрачковой мембраны вмешательство начинают с ее отсечения от радужки с помощью аргон-ИАГ лазерного воздействия, а удаление мембраны проводят путем аспирации одновременно с лоскутом передней капсулы и хрусталиковыми массами.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что ИАГ лазерные дополнительные вмешательства: передний витреолизис и задний капсулорексис производят не ранее 3 месяцев после операции, с иммунологическим определением оптимального срока.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к детской офтальмологии и предназначено для лазерно-микрохирургического лечения врожденных катаракт при синдроме первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) с учетом клинических особенностей этой редкой врожденной аномалии, приводящее к повышению эффективности и уменьшению травматичности ее лечения у детей. Синдром первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) - редкая врожденная аномалия. Впервые синдром ППГСТ описан Е.Т. Collins в 1908 году. Позже детально описан рядом авторов: Reese A.V., 1949, Старковым ГЛ., Alers, 1967, Gass S., 1970, Meisels H.I., 1975, Pruett R.S., 1975, Karr D., 1986, Азнабаевым М.Т., 1989, Казанбаевым А.Г., 1996. В основе синдрома лежит задержка обратного развития гиалоидной артерии и эмбриональной сосудистой оболочки хрусталика.

Классические признаки синдрома ППГСТ: фиброзная мембрана, сращенная с задней поверхностью хрусталика, микрофтальм (81,1% [12, 13]), мелкая передняя камера, расширение сосудов радужки, васкуляризированная ретролентальная мембрана, вызывающая тракцию цилиарных отростков. Клинически и гистологически выявляется плотный фиброзный тяж, идущего от задней поверхности хрусталика в стекловидное тело и остатки гиалоидной артерии, персистирующей к диску зрительного нерва.

Катаракта является ранним осложнением ППГСТ и выявляется практически у всех детей с этим синдромом [7, 12, 13], причем преобладают осложненные формы катаракт с задними синехиями, заращением зрачка, обширной неоваскуляризацией, кальцификатами и уплотненной передней капсулой, мутной задней капсулой (86,9% [12]) часто встречаются остатки врожденной персистирующей межзрачковой мембраны - остатки сосудистой сумки хрусталика, причем с незапустевшими сосудами; отмечается тонкость и неравномерность толщины передней капсулы, отсутствие ядра, рыхлая обильно васкуляризированная мезенхимальная ткань за хрусталиком, ригидный зрачок [12, 13].

Неблагоприятый прогноз восстановления зрения после экстракции при этом редком врожденном заболевании объясняется тем, что обычно этот синдром встречается при односторонней патологии, причем на глазах с резким недоразвитием зрительно-нервного аппарата в целом, и в большинстве случаев имеется сопутствующая патология глазного яблока (микрофтальм, нистагм, гипоплазия или гиперпигментация макулы, врожденная дисплазия или атрофия диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, витреоретинальная тракция, отслойка сетчатки, вторичная глаукома (67,6% [13]). Функциональные результаты хирургического удаления врожденных катаракт при этом синдроме крайне неудовлетворительны: по данным Хватовой А.В. [13] из 16 оперированных глаз ни у одного ребенка не получено повышение остроты зрения. Поэтому многие детские офтальмохирурги считают хирургическое лечение этой патологии бесперспективным и нецелесообразным, чаще вообще отказывая больным в операции.

Перед хирургом, решившимся на удаление врожденной катаракты при синдроме ППГСТ стоят следующие проблемы:

1) необходимо избежать кровотечения при рассечении васкуляризированной врожденной межзрачковой мембраны;

2) необходимо произвести качественное полное удаление передней капсулы хрусталика, избежав непреднамеренного ее разрыва (остатки не полностью иссеченной и не удаленной из глаза передней капсулы у детей часто ведут к формированию вторичной катаракты и необходимости повторного вмешательства (6,7-76,9% [13, 16]);

3) необходимо выполнить полное удаление хрусталиковых масс несмотря на известную ригидность зрачка при этом синдроме и неравномерное помутнение хрусталиковых масс, нередкое наличие трудноудалимых кальцификатов;

4) необходимо решить один из самых сложных вопросов, стоящих перед детским офтальмохирургом, сохранять ли заднюю капсулу, или удалять ее, особенно при наличии врожденного центрального помутнения ее. У всех детей сохранение целости и интактности задней капсулы хрусталика принципиально важно, но особенно это становится актуальным при синдроме ППГСТ. Вскрытие задней капсулы на незрелом глазу ребенка с микрофтальмом и персистирующим стекловидным телом ведет к тяжелым необратимым осложнениям (грыжи стекловидного тела, витреокорнеальные сращения, синдром Ирвин-Гасса, макулодистрофия, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, субатрофия глаза), угрожая даже сохранению глаза как органа. В то же время появилось много сторонников первичного заднего капсулорексиса как надежной профилактики вторичных катаракт, особенно у детей младшего возраста [18, 19, 20], а при интраоперационном обнаружении интенсивного помутнения задней капсулы подавляющее большинство офтальмохирургов рекомендуют удалять ее заднюю капсулу на завершающих этапах экстракции катаракты [4, 5, 13]. Детская офтальмохирургия продолжает накапливать и анализировать клинический материал “за” и “против” этих двух концепций, интраоперационная тактика по отношению к задней капсуле остается дискутабельной. (Боброва Н.Ф., с соавт, 2002);

5) необходимо решить вопрос о целесообразности и методе пересечения или удаления врожденного тяжа первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела. До сих пор большинству таких больных отказывают в лечении как бесперспективным по зрению, т.к. опыт показывает, что при таких толстых витреальных тяжах и хирургическая витрэктомия не дает хороших функциональных результатов из-за тяжелого сопутствующего недоразвития всего зрительного анализатора в целом, а хирургическая операция сопряжена в таких случаях с риском тяжелых осложнений, вплоть до субатрофии глаза или гибели его как органа.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является наиболее распространенный хирургический способ экстракапсулярной экстракции врожденных катаракт, используемый в том числе и при синдромах (Хватова А.В. Врожденные катаракты // Заболевания хрусталика глаза у детей. Ленинград: Медицина, 1982, с.47 90), который, однако, не обеспечивает гарантированное решение ни одной из перечисленных проблем, связанных с особенностями синдрома ППГСТ.

По п.1: для рассечения врожденных межзрачковых мембран чаще обычно используют хирургический метод (Хватова А.В. Врожденные катаракты // Заболевания хрусталика глаза у детей. Ленинград: Медицина, 1982, с.157, 158), чреватый высоким риском геморрагий.

В последние годы стал известен лазерный способ лечения эмбриональных зрачковых мембран (Степанов А.В., Иванов А.Н., Царапкин Д.Г. заявка на изобретение № 47951531/30-14 с положительным решением от 02.08.90): зрачковая мембрана иссекается ИАГ лазером от края радужки по всей окружности, оставляя перемычку на 6 часах, а после смещения частично отсеченной мембраны книзу гидродинамической волной проводится фиксация ее к радужке аргон-лазером. Метод доказал свою эффективность при бессосудистых межзрачковых мембранах ([6] Иванов А.Н., Степанов А.В., Арестова Н.Н. Лазерная реабилитация больных с врожденной остаточной зрачковой мембраной // Вопросы офтальмологии: Матер. научн.-практ. конф. Красноярск, 2001, с. 187). Но этот метод рекомендован только при эмбриональных мембранах, не сращенных с хрусталиком, при достаточно высокой остроте зрения, т.е. при прозрачных хрусталиках с отсутствием необходимости в удалении хрусталика. Метод чреват высоким риском кровотечений и поэтому не показан при обильно васкуляризированных мембранах, столь характерных для синдрома ППГСТ.

По п.2: рациональным решением проблемы качественного полного дозированного иссечения передней капсулы с гарантированным полным удалением хрусталикового вещества в последние годы стал получивший распространение новый способ комбинированного лазерно-хирургического удаления врожденных катаракт детей (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С. патент РФ на изобретение № 2180546, приоритет от 22.02.2000), сочетающий ИАГ лазерную переднюю капсулотомию с последующим микрохирургическим удалением врожденной катаракты ирригационно-аспирационным методом. Лазерное рассечение передней капсулы обеспечивает более полное удаление передней капсулы без оставления лоскутов, повышает эффективность и улучшает условия проведения микрохирургического удаления различных клинических форм врожденных катаракт, гарантирует полное выведение хрусталиковых масс, что является эффективной профилактикой вторичных катаракт. Повышая возможность сохранения целости задней капсулы, этот способ уменьшает травматичность и частоту осложнений удаления врожденных катаракт у детей, предупреждает риск тяжелых осложнений.

Однако при синдроме ППГСТ точное выполнение предложенной методики комбинированного лазерно-хирургического удаления врожденных катаракт детей невозможно из-за особенностей этого синдрома: из-за ригидного зрачка невозможно иссечь переднюю капсулу максимальным диаметром (6-7 мм), молокообразные массы часто заполняют переднюю камеру после первых же лазерных перфораций, делая невозможным полное иссечение ее.

По п.3 полное удаление хрусталиковых масс методом аспирации-ирригации также часто невыполнимо из-за сопутствующих синдрому ПГСТ частых неравномерных уплотнениях хрусталиковых масс и кальцификатов.

По п.4: тактика по отношению к задней капсуле в детской офтальмологии пока остается “классической”: стремятся сохранить заднюю капсулу во время операции, но при синдроме ППГСТ частота врожденного помутнения задней капсулы настолько высока (86,9% [12]), а интенсивность этих центральных помутнений настолько выражена и сопряжена с невозможностью восстановления зрения, что задняя капсулотомия является безусловно необходимой. Не решен только вопрос относительно оптимальных сроков и методов выполнения задней капсулотомии ( хирургической или лазерной).

Вопрос о сроке капсулотомии у детей всегда решается индивидуально, исходя из срока после операции, возраста ребенка, степени снижения остроты зрения и опасности развития амблиопии, т.е. основываясь на результатах клиники. Известны иммунологически обоснованные средние оптимальные сроки удаления вторичных катаракт у детей после экстракции врожденных катаракт: через 7-10 месяцев после операции [8, 15]. В этот период отмечается ослабление тканеспецифического иммунного ответа оперированного глаза ребенка на первое хирургическое вмешательство: частота прогностически неблагоприятных титров противохрусталиковых антител в слезной жидкости и сыворотке снижается до 20%, что дает минимальное число воспалительных осложнений после хирургии вторичной катаракты - 18%. Более ранние капсулотомии (начиная с первых дней и на протяжении 6 месяцев после удаления врожденной катаракты) проводятся на фоне повышения системного и местного иммунного ответа: частота прогностически неблагоприятных титров антител в слезной жидкости и сыворотке максимальна - 69,2%!), что более чем в 4 раза увеличивает число воспалительных осложнений хирургии вторичных катаракт (76,8%). Поэтому ранняя задняя капсулотомия в сроки до 6 месяцев после экстракции врожденной катаракты у детей относительно противопоказана. Однако у детей младшего возраста из-за высокого риска обскурационной амблиопии (т.е. низких шансов на высокую остроту зрения) следует стремиться к более ранней капсулотомии, но с обязательным учетом состояния тканеспецифического иммунного ответа у каждого конкретного ребенка, т.к. проведение повторных операций через 4-6 месяцев после удаления врожденной катаракты осуществляется, как правило, на фоне высоких титров противохрусталиковых антител с увеличением частоты воспалительных реакций в 2 раза (41,8%) [8, 15]. Работ по использованию разработанных иммунологических обоснований оптимальных сроков задней капсулотомии у детей с синдромом ППГСТ мы не нашли.

В последние годы альтернативным методом задней капсулотомии является лазерный метод. Преимущества лазерного метода задней капсулотомии по сравнению с хирургической очевидны: отсутствие вскрытия глазного яблока, опасности инфицирования, послеоперационного астигматизма, возможность амбулаторного лечения, часто без наркоза, быстрая реабилитация, сокращение числа осложнений. Неинвазивный лазерный способ убедительно доказал свою эффективность и большую безопасность по сравнению с хирургическим методом как у взрослых, так и у детей [1, 2, 3, 5, 9, 10, 11, 21].

По п.5.: относительно целесообразности и методики пересечения или удаления тяжа ППГСТ: до сих пор большинству таких больных отказывают в лечении как бесперспективным по зрению. Хирургическая передняя витрэктомия не дает хороших функциональных результатов из-за тяжелого сопутствующего недоразвития всего зрительного анализатора в целом и сопряжена в таких случаях с риском тяжелых осложнений на незрелом, микрофтальмичном глазу ребенка вплоть до субатрофии глаза или гибели его как органа.

Отличие предлагаемого нами изобретения от ближайшего аналога заключается в

- применении нового способа комбинированного лазерно-хирургического удаления врожденной эмбриональной межзрачковой мембраны (Аргон + ИАГ лазерное отсечение ее от радужки с удалением из глаза методом аспирации,

- использовании метода интракапсулярной ИАГ лазерной факодеструкции для дробления кальцификатов и конгломератов хрусталиковых масс (перед лазерным вскрытием передней капсулы!),

- особенностях методики ИАГ лазерной передней капсулотомии,

- метод отсроченной ИАГ лазерной задней капсулотомии с ИАГ лазерным передним витреолизисом при тонких витреальных тяжах и с иммунологическим определением оптимального срока ее (по уровню тканеспецифического иммунного ответа).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является

- предупреждение геморрагических осложнений,

- предупреждение непреднамеренного разрыва передней капсулы,

- гарантированное полное непрерывное круговое рассечение передней капсулы,

- гарантированное полное удаление хрусталиковых масс даже при неравномерно-уплотненных массах и кальцификатах,

- предупреждение вскрытия задней капсулы с выпадением стекловидного тела и другими тяжелыми необратимыми осложнениями,

- получение оптимальных оптических и функциональных результатов (в рамках предельных функциональных возможностей зрительно-нервного аппарата при этой синдромальной патологии),

- предупреждение риска тяжелых воспалительных осложнений при интраоперационной или необоснованно ранней задней капсулотомии,

- предупреждение тяжелых осложнений (субатрофии глаза, гибели глаза как органа), характерных для хирургической передней витрэктомии при синдроме ППГСТ.

Технический результат достигается за счет использования сочетанного Аргон и ИАГ лазерного отсечения врожденной эмбриональной мембраны от радужки, ИАГ лазерной интракапсулярной факодеструкции кальцификатов и уплотненных конгломератов масс, ИАГ лазерной передней капсулотомии (непрерывный круговой передний капсулорексис) и удаления отсеченной лазером межзрачковой мембраны и гомогенизированных хрусталиковых масс из глаза микрохирургическим аспирационно-ирригационным способом с интраоперационным сохранением задней капсулы и отсроченным ИАГ лазерным задним капсулорексисом, с ИАГ лазерным передним витреолизисом при тонких витреальных тяжах и с иммунологическим определением оптимального срока ее (по уровню тканеспецифического иммунного ответа).

Предлагаемый способ отличается следующим:

1) Устранение врожденной межзрачковой мембраны производят нехирургическим способом и непростым воздействием непосредственно на них ИАГ лазером, а новым лазерно-хирургическим способом удаления врожденной эмбриональной межзрачковой мембраны: Аргон + ИАГ лазерное отсечение ее от радужки с удалением отсеченной лазером мембраны из глаза методом аспирации.

2) Для дробления кальцификатов и конгломератов уплотненных хрусталиковых масс при синдроме ППГСТ производят интракапсулярную ИАГ-лазерную деструкцию кальцификатов методом ИАГ лазерной факодеструкции (перед лазерной передней капсулотомией). Хрусталиковые массы после воздействия ИАГ-лазера обычно мутнеют, что весьма облегчает их последующее удаление и является преимуществом предлагаемого способа. Интракапсулярное дробление кальцификатов предупреждает роговичные осложнения, частые при хирургическом дроблении кальцификатов.

3) ИАГ лазерную переднюю капсулотомию производят ИАГ лазером способом непрерывного кругового переднего капсулорексиса по окружности диаметром не 6-7 мм (как в способе лазерно-хирургического удаления врожденной катаракты), а не более 5 мм, что обусловлено известной ригидностью зрачка при синдроме ППГСТ. Кроме того, рассечение начинают обязательно именно с нижнего сегмента (с 6 часов к 12 часам: по и против часовой стрелки), успевая выполнить капсулотомию в нижних отделах прежде, чем жидкие молокообразные массы возможно выльются в переднюю камеру, займут нижнюю 1/3 ее и помешают полному иссечению.

4) Удаление из глаза отсеченной лазером межзрачковой мембраны и хрусталиковых масс производят микрохирургическим аспирационно-ирригационным методом. Аспирация хрусталиковых масс значительно облегчается, т.к. после лазерного воздействия они гомогенизируются и мутнеют (превращаются в жидкую однородную массу).

Во время операции задняя капсула принципиально сохраняется целой даже в случаях ее интенсивного и центрального помутнения.

5) Отсроченную ИАГ лазерную заднюю капсулотомию одновременно с ИАГ лазерным передним витреолизисом производят не хирургическим, а ИАГ лазерным методом. Причем ИАГ лазерный передний витреолизис производят до задней капсулотомии при еще сохранной задней капсуле, что уменьшает риск выпадения стекловидного тела.

6) Оптимальный срок отсроченного лазерного вмешательства определяют иммунологически по уровню тканеспецифического иммунного ответа, что предупреждает риск воспалительных и пролиферативных осложнений, характерных для данного синдрома.

Способ осуществляется следующим способом:

Для лазерных этапов лечения используют, например, лазерную установку "'Visulas - YAG - Argon, фирмы Carl Zeiss (или аналогичную отечественную установку ИАГ лазерный перфоратор “ Капсула” и др):

1) ИАГ-лазер (иттрий-алюминиевый гранат, активированный неодимием): длина волны излучения 1064 нм, энергия импульса 0,8-8,9 мДж, длительность импульса 2-3×10^-9 с, диаметр фокального пятна 30-50 мкм.

2) Аргон-лазер: длина волны: 514, 529 и 488 нм, мощность импульса 0,8-1,5 Вт, длительность импульса 0,1 с, диаметр фокусного пятна 200 мкм.

Подготовка к лечению:

Лазерные этапы лечения практически безболезненны, поэтому детям старше 5 лет их производят под местной анестезией (двухкратная инстилляция раствора дикаина 0,5% за 2-3 минуты до процедуры). Детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерные этапы проводят под наркозом.

За 20 минут до лазерного вмешательства для достижения максимального медикаментозного мидриаза под конъюнктиву глазного яблока вводят 0,2 мл раствора мезатона.

В лазерном кабинете на глаз ребенка надевают контактную линзу Абрахама для точной фокусировки и безопасности.

1 Этап лечения: комбинированное Аргон + ИАГ лазерное отсечение врожденной эмбриональной мембраны от радужки

Сначала все места фиксации васкуляризированных “ ножек” эмбриональной врожденной мембраны к радужке коагулируют Аргон-лазером: в 1 мм от зрачкового края, не ставя коагуляты на пигментную зрачковую кайму! Затем пересекают “ножки” мембраны (остатки сосудистой сумки хрусталика) непосредственным воздействием ИАГ-лазера на 0,5 1,0 мм центральное от места Аргон-коагуляции: единичными ИАГ импульсами от 1,5 до 8,9 мДж, обычно 10-30 импульсов за 1 сеанс. Точная фокусировка и дозированный индивидуальный подбор энергетического режима (энергию импульса увеличивают с каждым импульсом, начиная с 1,5 мДж и доходя при мощных толстых "ножках" до 8,9 мДж) позволяет избежать повреждения окружающих тканей (роговицы, радужки).

2 Этап лечения: интракапсулярная ИАГ лазерная факодеструкция

Через прозрачные учатки передней капсулы луч наводки ИАГ-лазера фокусируют на кальцификатах и конгломератах уплотненных хрусталиковых масс и дробят их воздействием ИАГ-лазера (не вскрывая передней капсулы, используя ее как естественную защиту от повреждения роговицы) до получения гомогенной консистенции хрусталиковых масс. Обычно требуется энергия импульса 2,5-4,5 мДж, среднее число импульсов 10-30.

3 Этап лечения: ИАГ лазерная передняя капсулотомия

Рассечение передней капсулы ИАГ-лазером производят за 1 сеанс методикой непрерывной полной круговой передней капсулотомии (капсулорексиса). Луч наводки ИАГ-лазера фокусируют на передней капсуле хрусталика в 1,0 мм от края зрачка. По всей окружности (диаметром не более 5 мм, в 1 мм от зрачкового края) на поверхность передней капсулы хрусталика наносят лазерные импульсы-перфораты. Индивидуально подбирая мощность и число импульсов (см. выше режимы), добиваются формирования кольцевидного дефекта поверхности передней капсулы без оставления перемычек. Рассечение начинают обязательно именно с нижнего сегмента (с 6 часов к 12 часам: по и против часовой стрелки), успевая выполнить капсулотомию в нижних отделах прежде, чем жидкие молокообразные массы возможно выльются в переднюю камеру, займут нижнюю 1/3 ее и помешают полному иссечению капсулы. Число и энергия импульсов определяются в зависимости от клинической формы врожденной катаракты при синдроме ППГСТ, а главное от прозрачности передней капсулы и подлежащих кортикальных слоев, наличия кальцификатов.

Минимальная энергия требуется для лазерной перфорации непрозрачной передней капсулы или при прозрачной капсуле, но с мутными подлежащими кортикальными слоями достаточно энергии импульса 0,8-1,5 мДж. При прозрачной капсуле и прозрачных подлежащих кортикальных слоях требуется увеличение энергии импульса до 1,8-2,5 мДж. Среднее число импульсов 20-60.

По нашему опыту, сравнительно большего уровня энергии (до 3,5 мДж) требуют зонулярные формы, т.к. при них чаще встречаются прозрачные передние капсулы с прозрачными подлежащими слоями, чем, например, при полурассосавшихся или атипичных формах.

4 Этап лечения: микрохирургическое аспирационно-ирригационное удаление из глаза отсеченной лазером врожденной межзрачковой мембраны и хрусталиковых масс, помутневших и гомогенизированных после лазерного воздействия, производят по традиционной методике А.В.Хватовой (Хватова А.В. Удаление врожденных катаракт у детей. В кн.: "Заболевания хрусталика глаза у детей "Ленинград, 1982. С.74-84)

В операционной, в условиях наркоза производят иммобилизацию век и глазного яблока. Глазную щель расширяют с помощью векорасширителя. Иммобилизацию глазного яблока обеспечивают наложением уздечного шва на верхнюю прямую мышцу. Производят два роговичных разреза на расстоянии 0,5-1 мм от внутренней границы лимба в верхнем сегменте. Через один операционный разрез роговицы аспирируют врожденную межзрачковую мембрану (отсеченную лазером), лоскут передней капсулы (рассеченной лазером) и хрусталиковые массы (помутневшие и гомогенизированные после лазерного воздействия). Одновременно через второй разрез в переднюю камеру вводят ирригационную жидкость для сохранения постоянной глубины передней камеры и уровня внутриглазного давления. Принципиальным при синдроме ППГСТ считаем интраоперационное сохранение задней капсулы даже в случаях ее центрального интенсивного врожденного помутнения. Завершающими этапами операции являются сужение зрачка 3-4-кратной инсталляцией 2%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида, восстановление передней камеры введением стерильного воздуха, наложение узловых погружных швов на оба разреза роговицы. Под конъюнктиву вводят 0,2 мл дексаметазона и раствор антибиотика (гентамицин 0,2), гордокс 0,3 мл. В конъюнктивальный мешок инстиллируют 20%-ный раствор сульфацила-натрия или 0,3%-ный раствор левомицетина. Накладывают стерильную бинокулярную повязку.

5 Этап лечения: отсроченные ИАГ лазерные операции: передний витреолизис и задняя капсулотомия

Сначала через еще сохранную заднюю капсулу производится ИАГ лазерный передний витреолизис: воздействием ИАГ-лазера отсекают тяж первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела от места врожденной фиксации его к задней капсуле и гидродинамической лазерной волной сдвигают его из центральной оптической зоны к периферии (энергия импульса 4-10 мДж, число импульсов 10-30). Такая методика показана только при тонких витреальных тяжах толщиной не более 1 мм [1]. При более толстых витреальных тяжах лазерный витреолизис у детей не показан из-за возможного повреждения соседних структур глаза, т.к. требует значительного увеличения энергетического режима. Однако опыт показывает, что при таких толстых витреальных тяжах и хирургическая витрэктомия также не дает хороших функциональных результатов из-за тяжелого сопутствующего недоразвития всего зрительного анализатора в целом, а хирургическая операция сопряжена в таких случаях с риском тяжелых осложнений вплоть до субатрофии глаза или гибели его как органа.

Затем в тот же сеанс производится ИАГ лазерная задняя капсулотомия методом непрерывной частичной круговой задней капсулотомии (капсулорексиса).

Луч наводки ИАГ-лазера фокусируют на задней капсуле хрусталика: на ее поверхность наносят лазерные импульсы-перфораты по окружности диаметром не более 2 мм, начиная с верхнего сегмента (с 12 часов в обе стороны к 6 час). Индивидуально подбирая мощность и число импульсов, добиваются формирования “оптического окна” - круглого дефекта в задней капсуле диаметром не более 1,5-2 мм (обычно требуется энергия импульса 0,2-2,5 мДж, число импульсов 5-20). Произведенный лазером дефект задней капсулы обычно позже имеет тенденцию к самопроизвольному расширению. Вместе с кольцом оставленной задней капсулы отсеченный тяж персистирующего стекловидного тела часто сдвигается из центральной зоны еще дальше к периферии и не требует дополнительного хирургического вмешательства.

Оптимальный срок проведения отсроченных лазерных вмешательств: задней капсулотомии и переднего витреолизиса определяют иммунологически по уровню тканеспецифического иммунного ответа. Используется иммунологический микрометод реакции пассивной гемагглютинации эритроцитов. Проводится одновременное исследование противохрусталиковых антител в слезной жидкости и сыворотке крови ребенка (РПГА) [15] до и после удаления врожденной катаракты у детей с ППГСТ ( через 3, 6, 12 месяцев).

При прогностически неблагоприятных титрах антител к антигенам хрусталика ( в слезе 1:256 и в сыворотке 1:32) лазерные операции откладывали, назначали курс местной иммунодепрессивной и противовоспалительной терапии. Через каждые 3 месяца повторяли иммунологический контроль.

При благоприятных титрах (в слезе <1:256 и в сыворотке <1:32) проводили лазерные операции: заднюю капсулотомию с передним витреолизисом.

Пример. Больной М-ов Александр, 3 года И/б № 184/2002, амб к. № 30580/02. Диагноз при поступлении: ОД: врожденная атипичная катаракта, синдром ППГСТ, сходящееся косоглазие, обскурационная амблиопия высокой степени; OS: здоров.

Острота зрения при поступлении: ОД: светоощушение с правильной светопроекцией. OS: 0,5 по Орловой, не корригирует.

ОД: спокоен, роговица прозрачна, передняя камера средняя, радужка не изменена. Передняя капсула хрусталика полупрозрачна. Хрусталик почти полностью мутный, но в центре помутнение более интенсивно в виде неправильной формы диска диаметром до 3 мм с кальцификатом до 2 мм, по периферии полупрозрачные хрусталиковые массы. OS: спокоен, оптические среды прозрачны, глазное дно без патологии (недостоточная дифференцировка макулы, возможно возрастного характера).

ВГД: ОД= 17 мм рт.ст., OS=19 мм рт.ст.

УЗИ: ПЗО ОД=21,7; OS=22,3. ОД: в стекловидном теле акустически определяется мощный тяж, идущий от переднего к заднему полюсу глаза, отслойка сетчатки не определяется. OS: стекловидное тело акустически прозрачно, отслойка сетчатки не определяется. ЭРГ: ОД: суммарная ЭРГ резко снижена, в основном, за счет патологических изменений по периферии, ритмическая ЭРГ незначительно снижена. OS: незначительно снижена. ЗВП: ОИ: амплитуда волны Р-100-умеренно снижена, латентость несколько увеличена, межокулярная асимметрия незначительна.

Ребенок прооперирован изложенным выше комбинированным лазерно-хирургическим методом. Под наркозом на ОД произведены: ИАГ лазерная интракапсулярная факодеструкция кальцификата и плотных участков катаракты (“ядра”), ИАГ лазерная передняя капсулотомия (диаметр иссеченного центрального участка передней капсулы 5 мм, энергия импульса 1,6 мДж, число импульсов 63). Затем в операционной произведена микрохирургическая аспирация иссеченного лазером лоскута передней капсулы и гомогенизированных мутных хрусталиковых масс, задняя капсула сохранена целой несмотря на интраоперационное выявление врожденного интенсивного центрального помутнения ее диаметром 1 мм, окруженного кольцом помутнения меньшей интенсивности, шириной 1 мм. Осложнений во время и после лазерного воздействия и хирургической операции не наблюдалось. Послеоперационное течение ареактивное, без осложнений. Выписан из стационара на 10 день после операции. На оперированном глазу появилось предметное зрение (движение руки у лица). Зрачок центральный, чист, без синехий. Через периферические прозрачные участки задней капсулы за центральным врожденным помутнением стал четко виден тяж персистирующего стекловидного тела, фиксированный к наружному краю центрального помутнения задней капсулы, причем толщина его в месте крепления к задней капсуле не более 1 мм, в то время как у места крепления его к глазному дну толщина его превышает 5 мм! Благоприятные результаты иммунологического исследования позволили через 3 месяца провести ИАГ лазерный витреолизис (отсечь витреальный тяж от задней капсулы удалось за 18 импульсов по 2,5 мДж), после чего провели ИАГ лазерную заднюю капсулотомию (сформировано оптически чистое окно в центре капсулы: потребовалось всего 4 одиночных импульса с энергией импульса 0,7 мДж).

Через 3 месяца кроме сохранения оптического эффекта (оптически чистое окно в области зрачка = 3 мм, отсутствия осложнений, на фоне активного лазерплеоптического лечения получено повышение остроты зрения до 0,02 с+10,0 Д). Ожидается дальнейшее повышение остроты зрения после проведенной контактной коррекции ОД.

Таким образом

- Предложенный комбинированный Аргон + ИАГ лазерный способ отсечения врожденной эмбриональной мембраны от радужки (с последующим аспирационным удалением отсеченной мембраны из глаза) предупреждает геморрагические осложнения.

- ИАГ лазерная передняя капсулотомия в отличие от хирургической позволяет производить дозированное вскрытие передней капсулы любой необходимой заданной конфигурации, причем при любой степени прозрачности и плотности капсулы. Предлагаемый нами при синдроме ППГСТ способ непрерывного кругового переднего капсулорексиса гарантирует выкраивание центрального лоскута передней капсулы точной круглой формы с ровными краями, что предупреждает непреднамеренный разрыв ее, т.е. делает возможной имплантацию интракапсулярных моделей ИОЛ. Рассечение капсулы небольшого диаметра (не более 5 мм), начатое сначала именно в нижнем отделе, позволяет выполнить полную капсулотомию, даже при заполнении передней камеры молокообразными жидкими хрусталиковыми массами.

- ИАГ лазерная факодеструкция позволяет раздробить, фрагментировать кальцификаты и уплотненные конгломераты хрусталиковых масс, превратить их в гомогенизированную жидкую массу, что делает возможным их легкое и эффективное удаление простым микрохирургическим способом аспирации - ирригации. Интракапсулярное дробление кальцификатов предупреждает роговичные осложнения, частые при хирургическом дроблении кальцификатов.

- Отсутствие остатков передней капсулы хрусталика, хрусталиковых масс, являются надежной профилактикой образования вторичной катаракты у детей.

- Облегченное осуществление аспирационно-ирригационного удаления хрусталиковых масс (т.к. хрусталиковые массы становятся эмульгированно однородными, без кальцифицированных участков, фрагментов разной плотности) гарантирует возможность интраоперационного сохранения задней капсулы, что предупреждает выпадение стекловидного тела и другими тяжелые необратимые осложнения.

- Отсроченная ИАГ лазерная задняя капсулотомия, выполненная в оптимальные сроки, определенные по состоянию тканеспецифического иммунного ответа (иммунологическим методом РПГА), предупреждает риск тяжелых воспалительных осложнений (неизбежных при интраоперационной или необоснованно ранней задней капсулотомии).

- ИАГ лазерный передний витреолизис позволяет у многих “инкурабельных” детей с ППГСТ (с тонкими тяжами ППГСТ) получить ранее невозможный оптический эффект без хирургической операции под наркозом. Выполнение ИАГ лазерного переднего витреолизиса через сохраненную заднюю капсулу (т.е. до задней капсулотомии) предупреждает витреальные осложнения).

- Разработанная на основании изучения клинико-анатомических особенностей глаз детей с синдромом ППГСТ дифференцированная тактика лазерно-хирургического лечения позволила повысить остроту зрения после лечения в 91,6% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арестова Н.Н., Хватова А.В., Егиян Н.С. Достижения и перспективы лазерной оптико-реконструктивной хирургии в детской офтальмологии // Актуальные вопросы офтальмологии: Матер. научн-практ. конференции. М., 2000, ч.2. С.50-51.

2. Арестова Н.Н., Хватова А.В, Степанов А.В., Иванов А.Н. Эффективность и показания к ИАГ лазерной оптикореконструктивной хирургии переднего сегмента глаза у детей. // Вестник офтальмологии. 1998. № 6. С.25-29.

3. Арестова Н.Н., Круглова Т.Б., Судовская Т.В., Егиян Н.С. Эффективность ИАГ лазерной хирургии зрачковых мембран у детей // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер. научн-практ. конференции. М.: 2002. С.98-104.

4. Боброва Н.Ф., Романова Т.В., Хмарук Т.В., Енукидзе Д.З., Жеков А К. Внутрикапсулярная имплантация гибких ИОЛ при врожденных катарактах у детей // Матер. научн-практ. конференции. -М.: 2002. - С.12-17.

5. Зубарева Л.Н., Магарамов Д.А., Хватов В.Н., Футорян Л.М Применение ИАГ-лазера в хирургии задней капсулы хрусталика у детей // Лазерные методы лечения заболеваний глаз: Сб. научн. тр. М.: 1990. - С.34-36.

6. Иванов А.Н., Степанов А.В., Арестова Н.Н. Лазерная реабилитация больных с врожденной остаточной зрачковой мембраной//Вопросы офтальмологии: Матер. научн-практ. конф. Красноярск, 2001. С.187.

7. Ковалевский Е.И. Врожденная и приобретенная патология хрусталика // Глазные болезни. Атлас. -М.: Медицина, 1985. С.222-250.

8. Круглова Т.Б. Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений // Дисс. докт.мед.наук (в форме научного доклада). М.: 1996, 56с.

9. Крыль Л.А. ИАГ лазерная дисцизия вторичных катаракт. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М.: 1988, - 23с.

10. Семенов А.Д. Лазеры в оптико реконструктивной микрохирургии глаза. // Дисс. докт.мед.наук ( в форме научного доклада). М.: 1994, 46с.

11. Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия. Дисс. докт. мед. наук, М., 1991, - с.255-259.

12. Судовская Т.В. Клинические особенности и результаты хирургического лечения катаракт, сочетающихся с первичным персистирующим стекловидным телом // Актуальные проблемы детской офтальмохирургии: Матер. научн-практ. конференции. -М.: 2002. - С.40-46.

13. Хватова А.В. Врожденные катаракты // Заболевания хрусталика глаза у детей. -Ленинград: Медицина, 1982. С.47-90.

14. Хватова А.В. Результаты операции экстракции катаракты у учащихся школ для слепых и слабовидящих детей // Катаракты: Ученые записки ГосНИИ гл. болезней Гельмгольца. -М., 1963. -вып. 8. С. 128-135.

15 Хватова А.В., Круглова Т.Б, Слепова О.С., Арестова Н.Н., Славинская Н.С. Способ прогнозирования и дифференцированный подход к лечению вторичной катаракты (фиброз задней капсулы хрусталика) у детей. Методические рекомендации М.: 1997, - 5с.

16. Хватова А.В., Арестова Н.Н. Особенности клиники и микрохирургической тактики при вторичных катарактах у детей // Офтальмологический журнал. 1980, № 5. С.35-38.

17. Хватова А.В., Арестова Н.Н., Степанов А.В., Иванов А.Н. Возможности применения ИАГ-лазера в детской офтальмологии // Актуальные проблемы детской офтальмологии, С-Петербург,1995, с.98-99.

18. BenEzra D., Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery// Ophthalmology, 1997,-V. 104. P. 2168-2174.

19. Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery // Ophthalmology 1997. -V. 104. -P.2168-2174.

20. Dahan E.,Salmenol B.D. // Pseudophakia in children: precautions, technique, and feasibility.// J. Cataract Refract.Surg. 1990. Vol.16. P. 75-82.

21. Fankhauser F The Q switched laser: principles and clinical results. Trokel S.L. (ed). YAG laser ophthalmic Microsurgery. Appleton-Century-Crofts. 1983. -P. 101-146.