способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости

Формула изобретения

Способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости, связанных между собой задней межберцовой связкой, включающий открытую репозицию и фиксацию отломков, отличающийся тем, что из переднемедиального разреза через плоскость разрыва передней межберцовой связки производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости с задней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения во фронтальной плоскости, из заднелатерального разреза, отступя от наружного края ахиллового сухожилия, мобилизуют отломок заднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости, производят его открытую репозицию и временную фиксацию двумя спицами, введенными сзади наперед с выколом их над передней поверхностью кожи нижней трети голени, затем производят остеосинтез заднего края большеберцовой кости канюллированными винтами, введенными спереди назад, остеосинтез надсиндесмозного перелома малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза заднего края.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено в лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся с перелом заднего края большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки.

При общепринятом способе хирургического лечения повреждений лодыжек и заднего края большеберцовой кости вначале устраняют заднее смещение таранной кости, вывих или подвывих стопы. Затем производится открытая репозиция и остеосинтез заднего края большеберцовой кости к ее метаэпифизу. Если не удается вправить смещение стопы кзади и кнаружи, производится следующий этап операции. Из дополнительного разреза кожи обнажают отломки малоберцовой кости, устраняют смещение стопы кнаружи, фрагменты малоберцовой кости сопоставляют и делают их остеосинтез. Затем устраняют заднее смещение таранной кости, и отколовшийся задний край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (см. А.Н.Шабанов, И.Ю.Каем, В.А.Сартан. Атлас переломов лодыжек и их лечение. М.: Медицина, 1972, стр. 50-53).

Однако при выполнении данного способа по изложенной методике часто не удается отрепонировать задний край большеберцовой кости, особенно в отсроченные сроки. Это связано с тем, что хирургами не доучитывается тот факт, что смещающийся кнаружи, кзади и кверху дистальный фрагмент малоберцовой кости, связан через заднюю межберцовую связку с задним краем большеберцовой кости. При неустраненном смещении наружной лодыжки или ее остеосинтезе мобильность заднего края большеберцовой кости резко ограничивается, а следовательно, затрудняется проведение его репозиции и остеосинтез в правильном положении, особенно в отсроченные сроки.

Этот способ принят за прототип.

Целью изобретения является создание способа оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости, который повысит точность репозиции и выполнение остеосинтеза отломков, особенно в отсроченные сроки без частичного или полного рассечения задней межберцовой связки.

Достижение поставленной цели осуществляют тем, что восстановление анатомии при открытой репозиции и остеосинтезе надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости производится в пять последовательных этапа.

Первым этапом - из переднемедиального разреза обнажается область разрыва передней межберцовой связки, через плоскость разрыва связки производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости, вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения, производится мобилизация заднего края большеберцовой кости во фронтальной плоскости.

Вторым этапом - через продольный разрез вдоль ахиллового сухожилия производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости в сагиттальной плоскости.

Третьим этапом - под визуальным и рентгенологическим контролем в трех плоскостях производится открытая репозиция, и временная фиксация заднего края большеберцовой кости двумя спицами.

Четвертым этапом - производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости винтом (редко двумя).

Пятым этапом - производится остеосинтез перелома малоберцовой кости.

Сущность изобретения состоит в том, что для репозиции и остеосинтеза отломка заднего края большеберцовой кости при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости используется способ мобилизации отломка заднего края большеберцовой кости через плоскость разрыва передней межберцовой связки, что позволяет мобилизовать дистальный отломок малоберцовой кости и отломок заднего края большеберцовой кости связанные между собой задней межберцовой связкой без ее повреждения, затем точно репонировать отломок заднего края большеберцовой кости и провести его остеосинтез в правильном положении, остеосинтез малоберцовой кости осуществляют после остеосинтеза заднего края большеберцовой кости, на заключительном этапе оперативного вмешательства.

Для понимания сущности способа восстановления дистального межберцового синдесмоза при надсиндесмозных переломах малоберцовой кости необходимо знать механизм и характер данного повреждения.

В механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, эверсия и подошвенное сгибание (отведение - вращение таранной кости кнаружи вокруг продольной оси стопы, затем эверсия - вращение вокруг продольной оси голени, переходящее в подошвенное сгибание - вращение таранной кости вокруг межлодыжечной оси). В результате вращения таранной кости кнаружи вокруг продольной оси стопы возникает растягивающего усилия в "ригидном" внутреннем отделе голеностопного сустава происходит разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Получив "свободу", смещающаяся кнаружи таранная кость вращением вокруг продольной оси голени осуществляет давление на передний край наружной лодыжки. Передняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, напрягается и, не выдерживая это сопротивление, разрывается. При подошвенном сгибании стопы таранная кость ретируется вокруг межлодыжечной оси, блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, в направлении назад приводит к отлому значительного фрагмента заднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления задней межберцовой связки. Возникает пронационно-эверсионно-подошвенный переломовывих в голеностопном суставе. Задний край берцовой кости и смещающийся кнаружи и кзади дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой задней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.

Характер повреждения дистального межберцового синдесмоза при пронационно-эверсионно-подошвенном механизме травмы является связочным (происходит разрыв передней межберцовой связки дистального межберцового синдесмоза). Таранная кость теряет опору в наружнозаднем отделе голеностопного сустава, и легко смещается в этом направлении. Происходит расширение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи и кзади.

На фиг.1а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: разрыв дельтовидной связки, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости, заднего края большеберцовой связки.

На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции: перелом внутренней лодыжки, надсиндесмозный перелом малоберцовой кости, заднего края большеберцовой связки.

На фиг.1в представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости.

На фиг.1г представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости.

Таким образом, задний и наружные отделы суставной вилки, являясь ключевыми при данном механизме травмы, потеряв опору, легко смещаются в задненаружном направлении.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на животе.

Первый этап операции: из переднемедиального разреза, вдоль переднего края малоберцовой кости параллельно поверхностной ветви малоберцового нерва, обнажают малоберцовую кость от уровня ее перелома до ее верхушки. Производится мобилизация смещающегося кнаружи, кзади и кверху дистального фрагмента малоберцовой кости по задненаружному отделу поврежденного голеностопного сустава, без частичного или полного рассечения задней межберцовой связки. Затем производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости по передней поверхности, через плоскость разрыва передней межберцовой связки, при необходимости может быть рассечена передняя таранно-малоберцовая связка, что позволяет ротировать дистальный отломок малоберцовой кости кнаружи. При ротации мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кнаружи, визуально мобилизированного дистального отломка малоберцовой кости кнаружи, визуально определяется щель голеностопного сустава и линия перелома заднего края большеберцовой кости, выявляется степень смещения отломка заднего отдела большеберцовой кости (фиг. 1в). Через плоскость перелома заднего края большеберцовой кости производится мобилизация его во фронтальной плоскости, который связан вместе с задней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости, без ее частичного или полного повреждения. В ранние сроки после травмы удаляют обрывки мягких тканей, гематомы между отломками, в поздние сроки удаляются рубцовые ткани между отломками.

Второй этап операции: из заднелатерального разреза, отступив 0,5 см от наружного края ахиллового сухожилия, обнажают отколовшийся задний край большеберцовой кости. Производится мобилизация отломка заднего края большеберцовой кости, в сагиттальной плоскости, с медиальной и латеральной сторон, освежение плоскости излома острой ложечкой. С латеральной стороны, мобилизацию заднего края большеберцовой кости производят вместе с задней межберцовой связкой, без ее частичного или полного рассечения. Удаляют свободно лежащие мелкие костные фрагменты между отломками большеберцовой кости, не повреждается капсула сустава, прикрепленная к отломку заднего края.

Третий этап операции - отломок заднего края большеберцовой кости, после предварительно проведенных двух этапов, под визуальным контролем низводится, точно устанавливают его по линиям перелома с медиальной и латеральной сторон, и производится его временная фиксация двумя металлическими спицами, проведенными сзади наперед, с выколом их над кожными покровами нижней трети голени. Осуществляется рентгенологический контроль результата репозиции заднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели. После оценки качества репозиции заднего края большеберцовой кости производится четвертый этап операции.

Четвертым этапом операции - производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости винтом (редко двумя) сзади наперед или канюлированным винтом (редко двумя), введенным через метафиз большеберцовой кости в задний край спереди назад по ранее проведенной спице (спицам). После введения винта (винтов) спицы извлекаются (фиг.2б).

Пятым этапом - костные фрагменты малоберцовой кости точно сопоставляют друг с другом и фиксируются одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.), сшивается ранее рассеченная передняя таранно-малоберцовая связка.

Гемостаз. Послойное ушивание раны. Гипсовая повязка.

На фиг.2а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

На фиг.2б представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции надсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости после его проведенного остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости не показан).

На фиг.2в представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А', при надсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости.

Остеосинтез заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза, в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок.

Предложенный способ оперативного лечения надсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости позволил повысить точность репозиции и остеосинтеза отломков, предназначен для использования в клиниках ортопедотравматологического профиля.