способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов

Формула изобретения

Способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов, отличающийся тем, что лапароскопически производят надвлагалищную ампутацию матки, после чего на культю шейки матки накладывают две петлевые лигатуры из нерассасывающегося шовного материала, затем поочередно лигатуры проводят забрюшинно под круглыми маточными связками, выводят свободные концы лигатур из брюшной полости через подвздошно-паховые области и располагают над апоневрозом наружных косых мышц живота, далее один конец лигатуры подводят к другому над апоневрозом, затем подвешивают культю шейки матки за апоневроз, натягивая и завязывая между собой концы лигатур.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в оперативной гинекологии при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов у пациенток с доброкачественной патологией тела матки.

Опущение и выпадение внутренних половых органов является частым гинекологическим заболеванием, выявляется у 15-20% гинекологических больных. Вместе с тем эта патология нередко сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, в том числе с миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия и доброкачественными опухолями яичников. Несмотря на многочисленные разработки, проблема опущения и выпадения внутренних половых органов продолжает оставаться в центре внимания хирургов - гинекологов.

Прототипом предложенного способа является вентрофиксация матки по Кохеру (Давыдов С.Н., Хромов Б.Н., Шейко В.З. Атлас гинекологических операций. - М., 1998 г., с.91). В процессе этой операции после нижнесрединной лапаротомии матку выводят и подтягивают к нижнему углу раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, начиная от верхнего угла раны, и подводят ее под матку. В нижнем углу брюшину подшивают к передней поверхности матки. Таким образом, тело матки оказывается лежащим как бы параллельно брюшной стенке на брюшине. Несколькими кетгутовыми швами переднюю поверхность матки прикрепляют к прямым мышцам живота. Узловыми кетгутовыми швами ушивают апоневроз. На кожу накладывают шелковые швы.

Описанный способ имеет ряд серьезных недостатков, так как после проведения вентрофиксации матки нередко остается свободное пространство, в которое может войти и ущемиться петля кишки, что повлечет за собой развитие кишечной непроходимости. Возможно также образование грыжи Дугласова пространства - энтероцеле. Нередко имеют место боли и гематомы в области фиксации матки к передней брюшной стенке. Согласно данным литературы частота рецидивов после вентрофиксации матки достигает 23.9% (Глебова Н. Н. и соавт. Современные методы оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. - M., 1983, с.53-56).

Задача изобретения - способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов у женщин при надвлагалищной ампутации матки, снижающий количество рецидивов.

Поставленная задача решается способом лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с последующим наложением на культю шейки матки двух петлевых лигатур из нерассасывающегося шовного материала, поочередным проведением свободных концов лигатур забрюшинно под круглыми маточными связками, выведением лигатур из брюшной полости через подвздошно-паховые области и расположением их над апоневрозом наружных косых мышц живота, подведением одного конца лигатуры к другому над апоневрозом, подвешиванием культи шейки матки за апоневроз наружных косых мышц живота при натягивании и связывании между собой концов лигатур.

При необходимости возможно выполнение кольпорафии с леваторо- и перинеопластикой по обычной методике.

Пример: Больная К., 43 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в нижних отделах живота, длительные и обильные менструации, неудобства при ходьбе и половой жизни. Указанные жалобы отмечает в течение последних 3 лет. В анамнезе 2 родов с разрывами задней стенки влагалища. Травм, операций не было. Чувствительность в области промежности сохранена. Урологических нарушений нет.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. При натуживании отмечается опущение передней и задней стенок влагалища. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки отклонено кпереди, увеличено до 10 недель беременности, плотное, бугристое, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Дополнительное обследование: клинико-лабораторные данные указывают на анемию II степени (снижение гемоглобина до 92 г/л). При ультразвуковом исследовании визуализируется множество межмышечно-субсерозных миоматозных узлов, расположенных по передней и задней стенкам матки от 2 до 5 см в диаметре и эхо-признаки аденомиоза. Рентгенологическое исследование с металлическим маркером выявило II степень пролапса внутренних гениталий.

Диагноз: Множественная миома матки в сочетании с аденомиозом. Меноррагия. Анемия II ст. Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение стенок влагалища.

Произведено оперативное лечение: лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки без придатков, цервикосуспензия за апоневроз.

Ход операции:

В асептических условиях типично наложен пневмоперитонеум, введен лапароскоп и 2 манипулятора. После предварительной коагуляции пересечены круглые маточные связки, маточные концы труб и собственные связки яичников с обеих сторон. Вскрыта пузырно-маточная складка брюшины, мочевой пузырь низведен. Сосудистые пучки матки коагулированы и пересечены с обеих сторон. Тело матки отсечено от шейки. Дополнительная коагуляция культи шейки матки биполярным коагулятором. Таким образом, произведена надвлагалищная ампутация матки, после чего последовательно наложены 2 петлевые лигатуры из нерассасывающегося шовного материала на культю шейки матки, которые прочно циркулярно охватывают ее. Свободные концы лигатур оставлены в малом тазу. Затем в подвздошно-паховых областях через троакарные отверстия забрюшинно под круглыми маточными связками введен металлический проводник, после чего свободные концы лигатур проведены последовательно через отверстие металлического проводника и выведены из брюшной полости. Одна из лигатур повторно введена в отверстие проводника и проведена над апоневрозом до места выхода другой лигатуры. Концы лигатур, под лапароскопическим и визуальным контролем со стороны влагалища, натянуты и завязаны, обеспечивая, таким образом, подвешивание культи шейки матки за апоневроз. Инструменты удалены. На кожу наложены отдельные кетгутовые швы. Общая кровопотеря - 200 мл. Кровопотеря во время цервикосуспензии за апоневроз 15 мл.

Больная выписана из стационара на 7-й день в удовлетворительном состоянии.

После операции проводилось наблюдение. Осмотрена спустя 1 и 6 месяцев после операции.

1 осмотр (через 1 месяц после операции).

Женщина не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании опущения стенок влагалища не отмечается. Шейка матки не эрозирована, цилиндрической формы, не деформирована. Тело матки не определяется (оперативно удалено). Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. Урологических нарушений нет. Пальпация нижних отделов живота безболезненна. Ультразвуковое исследование без особенностей. При рентгенологическом исследовании степень генитального пролапса - 0.

2 осмотр (через 6 месяцев после операции).

Женщина не предъявляет жалоб. Влагалищное исследование: при натуживании опущения стенок влагалища не отмечалось. Пальпация в нижних отделах живота безболезненна. Дополнительные методы исследования без особенностей.

Через 1 год контрольный осмотр, жалоб не предъявляет. При влагалищном исследовании патологии не выявлено. Пальпация нижних отделов живота безболезненна. Дополнительные методы исследования без особенностей.

Операцию цервикосуспензии производят в течение 12-15 минут под общим обезболиванием. Способ апробирован в клинических условиях на 17 больных. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Кровопотеря во время цервикосуспензии за апоневроз составляет от 0 до 30 мл. Срок давности послеоперационных наблюдений колеблется от 5 месяцев до 2 лет. Все больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, жалоб не предъявляют, у них не отмечено формирования гематом, болевого синдрома, рецидивов опущения и неполного выпадения половых органов.

Технический результат: уменьшение риска возникновения рецидива опущения и неполного выпадения внутренних половых органов, повышение надежности оперативного вмешательства за счет прочной фиксации культи шейки матки, в результате выбора оптимальных анатомических структур при фиксации, обеспечения положения культи шейки матки, близкого к физиологичному при фиксации.

Предложенный способ надвлагалищной ампутации матки при опущении и неполном выпадении внутренних половых органов лапароскопическим доступом обеспечивает надежную коррекцию генитального пролапса и уменьшение риска возникновения рецидивов заболевания вследствие выбора прочных анатомических структур для фиксации, таких как культя шейки матки и апоневроз наружных косых мышц живота. Кроме того, способ обусловливает уменьшение интра- и послеоперационных осложнений, поскольку фиксирующие лигатуры, прочно циркулярно охватывающие культю шейки матки, проводятся забрюшинно, под круглыми связками под контролем лапароскопа, подвешивая культю шейки матки за апоневроз, а не подшивая ее к передней брюшной стенке в отличие от прототипа.

Таким образом, предлагаемый способ обусловливает высокую эффективность оперативного лечения опущения и неполного выпадения внутренних половых органов, что позволяет значительно улучшить качество жизни женщин и существенно уменьшить риск возникновения рецидива заболевания.