способ хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен

Формула изобретения

Способ хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен путем его реконструкции, включающий продольное вскрытие вены в области расположения комиссур, проксимальнее и дистальнее, не доводя разрез до дна клапана, отличающийся тем, что реконструкцию несостоятельного трехстворчатого клапана с одной рудиментарной створкой, размер которой меньше остальных двух более чем на 1/3 длины свободного края, производят путем нейтрализации рудиментарной створки соединением ее точек комиссур и ушиванием свободной ткани, т.е. приведением этого случая к двустворчатому клапану, после чего корректируют длину свободных краев створок клапана их подтягиванием, приводя длину свободных краев створок клапана к длине полуокружности вены на уровне комиссур.

Описание изобретения к патенту

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии сосудов, и может быть использовано для хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен.

Известен способ хирургического лечения несостоятельных клапанов [см. Кистнер Р. Хирургическое восстановление неспособного клапана бедренной вены. Хирургический архив Т.110, 1975, с.1336-1342]. Этот известный способ включает в себя продольное рассечение вены через точки комиссур и уменьшение створок путем ушивания их хирургическим швом.

Способ имеет следующие недостатки: необходимость большого по длине разреза вены с пересечением нижнего фиброзного кольца, который проводят через точку верхней комиссуры, что уменьшает ее прочность, а также прочность фиброзного кольца, наложение 2-3-х швов для уменьшения площади створок и уменьшает площадь их соприкосновения, а следовательно, снижает замыкательную функцию клапана, приводит к большому проценту неудач.

Известен также способ хирургического лечения несостоятельных клапанов вен [см. а.с. СССР №1674813, 06.05.1991 г.], в соответствии с которым подтягивают свободные края створок клапанов, приводя ее длину к длине полуокружности вены на уровне комиссур.

Указанный способ, принятый в качестве прототипа, в значительной степени устраняет недостатки приведенного выше известного способа, и эффективен при лечении растянутых вялых створок, не обеспечивающих плотное смыкание в закрытом состоянии.

Однако он неприемлем для аномальных вариантов развития клапанных створок, таких как, например, трехстворчатый клапан, одна из створок которого рудиментарна.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанного недостатка.

Поставленная задача решена в настоящем способе хирургического лечения несостоятельного клапанного аппарата вен путем его реконструкции, включающей обеспечение доступа и вскрытие вены, для чего рассекают вену продольно в области верхней полусферы клапана, определяют статус клапанного аппарата, в том числе определяют количество створок и их анатомическое состояние. При выявлении трехстворчатого клапана, одна из створок которого рудиментарна (длина свободного края этой створки более чем на 1/3 меньше двух других створок), судят о его дисгармонии (дисплазии, атипичности) и в этом случае рудиментарную створку нейтрализуют, для чего соединяют ее точки комиссур и ушивают свободную ткань створки, приводя этот случай к двустворчатому клапану, после чего корректируют длину свободных краев клапана, подтягивая их края известным самим по себе способом, приводя его длину к длине полуокружности вены на уровне комиссур.

Предложенный способ далее описан на основе чертежей, где

на фиг.1 показан в разрезе несостоятельный клапан нормальной структуры с ослабленными створками;

на фиг.2 показан в разрезе несостоятельный клапан атипичной структуры с тремя створками, одна из которых рудиментарна.

на фиг.3, 4 показана реконструкция несостоятельного трехстворчатого клапана одна из створок которого рудиментарная.

Изображенные на чертежах фигуры имеют следующее наименование позиций:

1 - ствол вены;

2 - стенка вены;

3 - верхнее фиброзное кольцо;

4 - нижнее фиброзное кольцо;

5 - область клапана;

6 - клапанный синус;

7 - линия крепления створки клапана;

8 - сводный край створки клапана;

8' - рудиментарная створка;

9 - линия разреза вены;

10 - дно клапана;

11 - левая комиссура;

12 - правая комиссура;

12' - промежуточная комиссура,

12'' - неокомиссура.

Способ осуществляют следующим способом (см. фиг.1).

После обработки операционного поля по передней поверхности бедра под пупартовой связкой выполняют продольный разрез тканей бедра длиной 12-15 см в проекции сосудистого пучка. Обычным образом выделяют сегмент бедренной вены 1 в месте расположения клапана 5, который проявляет себя сфероидным расширением этого сегмента вены 1, а также вену выше и ниже этого сегмента. Проводят пальцевую пробу (milking test) для определения замыкательной функции клапана 5: дистальнее расположения клапана 5 на бедренную вену 1 накладывают сосудистый зажим и кровь пальцем вытесняют проксимально, после прекращения давления пальца, кровь устремляется ретроградно и при хорошей замыкательной функции клапана 5, створки 8 смыкаются, не пропуская кровь в подклапанное пространство, ниже дна клапана 10, вена 1 остается запустевшей, а при несотоятельности клапана 5 заполняется кровью.

Удостоверившись в некомпетентности клапана 5 бедренной вены 1, после наложения сосудистого зажима проксимально, под операционным микроскопом (ОРТОМ) продольно рассекают вену 1 разрезом 9 между комиссурами 11, 12 выше и ниже их уровня на протяжении 10-15 мм, и проводят ревизию клапана, для чего устанавливают количество створок и их анатомическое состояние, выявив трехстворчатый клапан, одна из створок которого рудиментарна, судят о его атипичности и производят вальвулопексию с созданием неокомиссуры 12'', ушивая рудиментарный клапан швом и объединяя комиссуры 12 и 12' в одну неокомиссуру – 12'', для чего через прокол стенки вены 1 в точке будущей комиссуры 12 вводят атравматическую нить с иглой 8.0 и выводят нить наружу в области комиссуры 12' завязывают узел снаружи, образуя новую неокомиссуру 12'' и исключая отрицательное воздействие рудиментарной створки на замыкательную функцию клапана, затем используя избыток длины свободного края оставшихся двух створок, создают их длину, равную длине полуокружности вены в области комиссур, обе створки 8 захватывают иглой на расстоянии, необходимом для приведения их свободного края к длине полуокружности вены, отступая на 1 мм от внешнего края. Через створки 8 проводят атравматическую нить, и иглу с нитью выкапывают наружу стенки вены, рядом с местом вкола. Снаружи вены 1 завязывают 4-5 узлов. К месту узлов внутри вены 1 подтягивают свободные края обеих створок 8, венотомическое отверстие ушивают непрерывно-узловым швом. После этого снимают проксимальный сосудистый зажим, кровь устремляется в ретроградном направлении, но, достигая дна клапана 10 с замкнувшими створками 8 не проникает в подклапанное пространство, клапан 5 становится состоятельным. Послойное ушивание операционной раны.

Если выявлено, что клапан 5 (см. фиг.1) имеет одинаковый уровень комиссур 11, 12 и две створки, и его несостоятельность вызвана провисанием измененных свободных краев створок, то реконструкцию выполняют в соответствии с известным в описанном в а.с. СССР №1674813 от 8 мая 1991 г. способом. Данный способ не дает указаний для тех случаев, когда несостоятельность клапана 5 обусловлена другими причинами, устранение которых не рассматривается в настоящем изобретении. Описанный способ опробован на 9 больных в течение 1994-1999 г.

Пример 1

Больная К., 36 лет, история болезни №1457, поступила в клинику по поводу варикозной болезни левой нижней конечности 111А. С жалобами на расширенные подкожные вены на левой нижней конечности, отек конечности через 2 часа пребывания на ногах, быструю утомляемость и распирающие боли в икроножных мышцах при длительном пребывании на ногах. В отделении больной произведена ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей и ретроградная бедренная флебография, выявившие несостоятельность проксимального клапана бедренной вены.

Операция: микрохирургическая реконструкция нестоятельного атипичного клапана бедренной вены. Под эпидуральной анестезией после обработки операционного поля выполнен разрез в верхней трети левого бедра длиной 12 см. Рассечены кожа подкожная клетчатка, фасции бедра. Выделен сосудистый пучок и из него бедренная вена. В бедренной вене определяется клапан в виде сфероидного расширения вены, через стенку которой видны комиссуры. Дистальнее клапана на вену наложен сосудистый зажим и кровь вытеснена в проксимальном направлении, при прекращении давления пальцем кровь устремляется ретроградно и свободно проникает в подклапанное пространство (пальцевая проба), что подтверждает отсутствие замыкательной функции клапана. Наложены сосудистые зажимы на бедренную вену, проксимальнее клапана и на глубокую бедренную вену. Под операционным микроскопом с увеличением в 5 раз вена рассечена от уровня выше видимой комиссуры на 2 мм вниз на протяжении 15 мм. Просвет вены промыт физиологическим раствором NaCl с гепарином. Произведена интравенозная ревизия клапана. Выявлено, что имеется трехстворчатый клапан, одна из створок которого рудиментарна - длина свободных краев двух створок 18 мм, рудиментарной 5 мм, створки нормопластичны.

Для устранения дефекта клапана вводят атравматическую нить 8.0 через прокол стенки вены снаружи внутрь, в точке промежуточной комиссуры в просвет вены, свободные края обеих створок нормальных створок захватывают иглой с атраматической нитью, отступая от свободного края на 1 мм, и выкол произвели в точке комиссуры 13 с приведением длины свободного края створок к длине полуокружности вены. Затем атравматическую нить с иглой вывели наружу стенки вены через прокол рядом с точкой вкола. Путем наложения 5 узлов снаружи стенки вены створки подтянуты до уровня неокомиссуры 12'' с приведением длины их свободного края к длине полуокружности вены. Венотомическое отверстие ушили непрерывно-узловым швом. После снятия проксимального зажима кровь не проникла в подклапанное пространство, ниже замкнутых створок клапана, т.е. состоятельность клапана восстановилась. Послойное ушивание раны. Произведена поверхностная венэктомия по Бебкокку, Кокетту, наложены швы на раны, асептическая повязка, эластическое бинтование конечности.

В послеоперационном периоде больной назначен гепарин подкожно, антибактериальная терапия. Швы сняты на 10 сутки, заживление первичным натяжением. Жалоб больной на расширенные вены, отек конечности и боль в икроножных мышцах нет. Контрольная ультразвуковая допплерография показала состоятельность клапана.

Осмотр больной (через год, 3 года, 5 лет) установил стойкий клинический эффект. За это время исчезнувшие проявления заболевания не возобновились. Контрольная ультразвуковая допплерография показала, что реконструированный венозный клапан состоятелен.

Пример 2

Больной В., 28 лет, история болезни №3182, поступил в клинику по поводу варикозной болезни правой нижней конечности 111А. С жалобами на расширенные подкожные вены на правой нижней конечности, отек ее, быструю утомляемость и распирающие боли в икроножных мышцах при длительном пребывании на ногах. После проведения ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей и ретроградной бедренной флебографии выявлена несостоятельность проксимального клапана бедренной вены.

Операция: микрохирургическая реконструкция нестоятельного атипичного клапана бедренной вены. Под эпидуральной анестезией после обработки операционного поля выполнен разрез в верхней трети левого бедра длиной 12 см. Рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции бедра. Выделен сосудистый пучок, и из него бедренная вена. В бедренной вене определяется клапан в виде сфероидного расширения вены, через стенку которой видны комиссуры. Дистальнее клапана на вену наложен сосудистый зажим и кровь вытеснена в проксимальном направлении, при прекращении давления пальцем кровь устремляется ретроградно и свободно проникает в подклапанное пространство, (пальцевая проба), подтверждая отсутствие замыкательной функции клапана. Наложены сосудистые зажимы на бедренную вену проксимальнее клапана и на глубокую бедренную вену. Под операционным микроскопом с увеличением в 5 раз вена рассечена от уровня выше видимой комиссуры на 2 мм вниз на протяжении 15 мм. Просвет вены промыт физиологическим раствором с гепарином. Произведена интравенозная ревизия клапана, выявлено, что имеется трехстворчатый клапан, одна из створок которого рудиментарна длина свободных краев двух створок 18 мм, рудиментарной 4 мм, створки нормопластичны. Проведена атравматическая нить 8.0 через прокол стенки вены снаружи внутрь, в точке комиссуры 12 нить введена в просвет вены, свободные края обеих нормальных створок захвачены иглой с атраматической нитью, отступая от свободного края на 1 мм, и выкол произведен в точке комиссуры 12' с приведением длины свободного края створок вены к длине полуокружности вены. Атравматическая нить с иглой выведена наружу стенки вены через прокол рядом с точкой вкола. Путем наложения 5 узлов снаружи стенки вены, створки подтянуты до уровня неокомиссуры 12'' с приведением длины их свободного края к длине полуокружности вены. Венотомическое отверстие ушито непрерывно-узловым швом. При снятии проксимального зажима, кровь устремляется ретроградно, но не проникает в подклапанное пространство ниже замкнувших створок клапана, клапан состоятелен. Произведена поверхностная венэктомия по Бебкокку, Кокетту.

Наложены швы на раны, асептическая повязка, выполнено эластическое бинтование конечности.

В послеоперационном периоде больной назначен гепарин подкожно, антибактериальная терапия. Швы сняты на 10 сутки, заживление первичным натяжением. Жалоб у больной на расширенные вены, отек конечности и боль в икроножных мышцах нет. При контрольной ультразвуковой допплерографии клапан состоятелен.

Также на чертежах показано:

- фиг.5 - объемная схема трехстворчатого клапана с одной рудиментарной створкой;

- фиг.6 - объемная схема завершающего этапа операции ушивание рудиментарной створки швом с созданием неокомиссуры 12''.