способ диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста

Формула изобретения

Способ диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста путем исследования желудочного сока, отличающийся тем, что в желудочном соке определяют уровень нитрат-ионов и при их значении выше 2,0 ммоль/л выявляют воспалительные изменения верхних отделов пищеварительного тракта, а при концентрации нитрат-ионов ниже 2,0 ммоль/л диагностируют функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта.

Описание изобретения к патенту

Способ диагностики заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии.

В последние годы анализу роли оксида азота (NO) в регуляции основных функций организма в норме и при патологии уделяется большое внимание. Однако подавляющее большинство проводимых во всем мире исследований в этой области осуществляются в эксперименте на животных и в значительно меньшей степени - и только в последние годы, - в клинике, причем в педиатрии такого рода работ очень мало.

NO-синтазы (NOS) обнаружены во многих тканях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Показано, что источником NO в ЖКТ служат эпителий, сосудистый эндотелий, гладкие мышцы, тучные клетки, резистентные и инфильтративные лейкоциты (нейтрофилы и макрофаги), энтеральные нейроны (Поленов С.А. Окись азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998, №1, с.53-60). Существует много работ, свидетельствующих о большой распространенности NOS в энтеральных нейронах разных отделов пищеварительного тракта у лабораторных животных и человека, а также о сосуществовании NOS с пептидными и классическими ко-трансмиттерами, в том числе и в вегетативных нервах, снабжающих ЖКТ. Все это обеспечивает базу для возможного участия NO в механизмах нервной регуляции функций ЖКТ как через энтеральную нервную систему, так и вегетативную иннервацию.

NO и продукты его превращения - нитриты и нитраты - постоянно присутствуют в ЖКТ (Ажипа Я.И., Реутов В.П., Каюшин Л.П. Физиология человека. - 1990. - Т.19, №3, с.131-149). Результаты изучения цитопротективного действия NO на слизистую оболочку пищеварительного тракта неоднозначны. Доказано, что именно NO опосредует гастропротекторные эффекты гастрина, морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов. Очевидно, что один из важных механизмов действия этих препаратов - улучшение кровоснабжения желудка через релизинг NO. Представляется вполне доказанной важная роль эндогенно синтезируемого NO в гастропротекции при разных типах поражений слизистой оболочки, и основным механизмом при этом является, очевидно, высокая способность NO усиливать кровоснабжение пораженных тканей. Известно, что NO в значительной степени обеспечивает поддержание адекватного нутритивного кровоснабжения тканей, поскольку расслабляет артериолы, противодействует симпатическим адренергическим вазоконстриктивным влияниям и потенцирует вазодилататорное действие других вазоактивных веществ. Однако следует иметь в виду, что NO может быть агрессивным фактором (при поражении слизистой оболочки желудка). Чрезмерная экспрессия конститутивной NOS в эндотелии сосудов слизистой оболочки желудка и избыточная продукция NO рассматриваются как важные факторы ослабления ее резистентности к повреждению (Поленов С.А. Окись азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998, №1, с.53-60).

Приводятся работы, свидетельствующие об участии NO в патогенезе язвенной болезни. Высказываются предположения, что NO является одним из факторов формирования гиперемии слизистой и стимуляции желудочной секреции. На это указывает увеличение активности NO-синтазы при остром язвенном процессе и уменьшение ее активности во всех структурных элементах желудка в фазе рубцевания язвы (Гоженко А.И., Насибуллин Б.А., Кохно Ю.С. Активность NO-синтазы слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Вестник Российской академии медицинских наук. - №7, 2000, с.8-11).Схожие результаты получены и в других работах. Во время секреции желудочного сока кровоснабжение слизистой оболочки желудка увеличивается вследствие дилатации ее микрососудов, а NO является, по-видимому, основной причиной дилатации (Pique J.M., Esplugues J.V., Whittle B.J. Endogenous nitric oxide as a mediator of gastric mucosal vasodilatation during acid secretion. - Gastroenterology. - 1992. - Vol.102. - Р.168-174). Назначение ингибитора синтеза оксида азота вызывало дозозависимое уменьшение кровотока в слизистой оболочке желудка и стимуляции секреции желудочного сока, что сказывалось на способности слизистой оболочки желудка противостоять воздействию на нее факторов агрессии, на возникновении и заживлении эрозий и язв. Опытным путем на животных установлено, что NO является мощным вазодилататорным агентом, способным обеспечить значительное усиление кровоснабжения слизистой оболочки. Важная роль этой системы заключается и в том, что именно через NO как вторичного посредника обеспечиваются вазодилататорные эффекты блуждающего нерва и многих вазоактивных веществ (Поленов С.А. Окись азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998, №1, с.53-60).

Косвенными маркерами концентрации NO в организме являются стабильные конечные продукты окисления NO - нитриты и нитраты. (Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е., Косицын Н.С. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. - М.: Наука, 1997).

Существует методика определения нитратов в желудочном соке методом потенциометрического исследования, при использовании которой было показано увеличение концентрации нитратов, коррелирующее с наличием воспалительных изменений со стороны верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста (Д.Скуч, Д.Уэст. “Основы аналитической химии”. - T.1, гл.17. М.: Мир, 1979, с.432-438).

За прототип нами выбран “Способ диагностики нарушений функционального состояния желудка у детей раннего возраста”, описанный в RU 2110797, опубл. 10.05.1998. Способ осуществляют путем исследования желудочного сока, взятого натощак. В нерастворимой фракции базального желудочного секрета определяют уровень содержания N-ацетилнейраминовой кислоты и при ее значении 17,8 мкмоль/л и ниже диагностируют дуоденогастральный рефлюкс.

Технический результат предлагаемого способа заключается в повышении точности диагностики заболеваний ВОПТ у детей раннего возраста по уровню продукции нитрат-ионов в желудочном соке.

Выбирая в качестве биологического материала желудочный сок, мы учитывали, что синтазы оксида азота находятся во многих структурных образованиях желудка, a NO, обладая протекторными и бактерицидными свойствами, участвует в воспалительном ответе, считаясь одним из его маркеров (Гоженко А.И., Насибуллин Б.А., Кохно Ю.С. Активность NO-синтазы слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. - Вестник Российской академии медицинских наук. - №7. – 2000. - С.8-11; Поленов С.А. Окись азота в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - №1. - С.53-60).

Для определения содержания нитрат-ионов в желудочном соке после предварительного осаждения белков применялся метод потенциометрического исследования. В качестве электрода сравнения использовался хлорсеребряный электрод, индикаторный электрод - ионоселективный. Концентрация NO₃ (нитрат-ионов) определялась по величине ЭДС - электродинамической силы (прямопропорциональная зависимость) с использованием калибровочной кривой.

Для исследования использовался желудочный сок, взятый утром натощак при помощи назогастрального зонда. Исследование проводилось после верификации диагноза с помощью ФЭГДС и продолжительной рН-метрии.

Под наблюдением находилось 42 ребенка в возрасте от 1 месяца до 2,5 лет, которые поступили в клинику “Мать и дитя” г. Иванова с основными жалобами на упорные рвоты и срыгивания, боли в животе, беспокойство. Из них мальчиков - 27, девочек - 15. Всем детям проведен полный комплекс клинико-диагностического обследования, который помимо общепринятых методов включал продолжительную рН-метрию, ФЭГДС с биопсией, определение нитратов в желудочном соке. Дети были разделены на 2 группы. 1-ю (22 человека) составили пациенты с функциональным расстройством желудка (ФРЖ), 2-ю (20 человек) - с воспалительными поражениями пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

В процессе исследования получены следующие результаты (см. таблицу 1).

При анализе полученных результатов был установлен уровень нитратов в желудочном соке, равный 2,0 ммоль/л, выше которого воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) наблюдались в 100% случаев.

Таким образом, у детей раннего возраста с синдромом рвоты и срыгиваний при концентрации нитрат-ионов в желудочном соке выше 2,0 ммоль/л с большой вероятностью можно диагностировать воспалительные заболевания ВОПТ.

Клинический пример.

Больной X., 4 месяцев, лечился в клинике “Мать и дитя” с 10.09 по 09.10.02г. (история болезни №934) с диагнозами: Гипотрофия II, постнатальная, смешанная, период прогрессирования. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом I степени, средней степени тяжести, неосложненная. Перинатальное поражение центральной нервной системы, восстановительный период, синдром двигательных нарушений, гипертензивный. Рахит I, подострое течение, период разгара.

Поступил с жалобами на срыгивания, плохие прибавки массы, беспокойное поведение. Ребенок от молодых, здоровых родителей. Беременность у матери первая, протекала на фоне гестоза первой половины, анемии первой степени. Ребенок родился в срок 40 недель с массой 3000 г и ростом 51 см, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. На грудном вскармливании находился в течение 1 месяца, затем полностью был переведен на искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью “Малыш”. С рождения у младенца отмечались упорные срыгивания после каждого кормления створоженным молоком. В соответствии с принятой в международной практике шкалой интенсивность срыгиваний оценивалась в 5 баллов (срыгивания объемом от половины до полного объема смеси, введенного во время кормления, в половине кормлений). Провоцирующими факторами являлись кормление, физическая нагрузка. Аппетит у ребенка - нормальный, но при оценке физического развития дефицит массы составил 21%. Клинически отмечалось равномерное снижение подкожно-жирового слоя на туловище и конечностях, снижение тургора мягких тканей, бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Согласно диагностическому протоколу ребенка осмотрел невролог, были выполнены: нейросонография, доплерография сосудов головного мозга, продолжительная рН-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, исследовался кал на дисбактериоз. При параклиническом обследовании желудочно-кишечного тракта выявлены: дистальный эрозивный эзофагит, гиперацидность, гастроэзофагеальный рефлюкс.

При оценке неврологического статуса отмечались сосудистые нарушения в виде мраморности кожных покровов, акроцианоза, пятен Труссо, обращали внимание положительный симптом Грефе, запрокидывание головы, усиление сосудистого рисунка на волосистой части головы; при оценке двигательной и рефлекторной сфер выявлены диффузная мышечная гипотония, гипорефлексия. При нейрофизиологическом исследовании изменения носили следующий характер: небольшая асимметрия размеров боковых желудочков - D=6,1 mm; S=5,1 mm; умеренное расширение боковых желудочков за счет передних и затылочных рогов и повышение эхо-плотности их стенок, усиление пульсации сосудов и скоростных индексов.

Данные специального обследования: концентрация нитратов желудочного сока составила 3,8 ммоль/л. Таким образом, у ребенка с воспалительными изменениями ВОПТ в виде эзофагита концентрация нитрат-ионов в желудочном соке была более 2,0 ммоль/л.

Больная Б., 2 месяцев, находилась на лечении в клинике “Мать и дитя” с 09.10 по 24.10.02г. (история болезни №994) с диагнозом: Перинатальное поражение центральной нервной системы, восстановительный период, синдром вегетовисцеральных дисфункций. Функциональное расстройство желудка, вторичное, с моторными нарушениями - дуоденогастральный рефлюкс. Атопический дерматит, младенческая форма, локализованный, период начальных проявлений. Пупочная грыжа.

Поступила с жалобами на упорные срыгивания, периодические боли в животе. Ребенок родился от матери 28 лет, отца 29 лет. Беременность у матери 8-я, в анамнезе 6 медицинских абортов, роды по счету вторые. Всю беременность мать курила. Ребенок родился в срок 41 неделя с весом 2950 г и ростом 51 см. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. На грудном вскармливании девочка находилась до 1 месяца, на смешанном до 1,5 месяцев, затем полностью переведена на искусственное вскармливание ввиду алактазии у матери. Срыгивала девочка с рождения. В соответствии с принятой в международной практике шкалой интенсивность срыгиваний оценивалась в 4 балла (постоянные срыгивания небольшого объема в течение 30 минут и более после каждого кормления). При оценке физическое развитие нормальное.

Данного ребенка согласно диагностическому протоколу осмотрел невролог, были выполнены: нейросонография, доплерография сосудов головного мозга, продолжительная рН-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, исследовался кал на дисбактериоз. При оценке неврологического статуса имелись сосудистые нарушения в виде мраморности кожных покровов, акроцианоза. Мышечный тонус был умеренно снижен. При нейрофизиологическом исследовании патологии не выявлено. При инструментальном исследовании пищеварительного тракта воспалительных изменений не выявлено, отмечалась недостаточность привратника, дуоденогастральный рефлюкс.

Данные специального исследования: концентрация нитратов желудочного сока - 0,19 ммоль/л. Таким образом, у ребенка с функциональными изменениями со стороны ВОПТ концентрация нитрат-ионов желудочного сока была менее 2,0 ммоль/л.

Из приведенных примеров видно, что при воспалительном поражении ВОПТ уровень нитратов желудочного сока был значительно выше, чем при функциональной патологии. Исходя из вышесказанного, это можно объяснить тем, что NO оказывает свое действие непосредственно в очаге воспаления, являясь его маркером.