способ лечения ингаляционных поражений

Формула изобретения

Способ лечения ингаляционных поражений посредством проведения традиционных лечебных мероприятий, включая бронхоальвеолярный лаваж, и при достижении нормальных показателей дыхательной функции без аппаратной поддержки экстубацию больного, отличающийся тем, что при значении индекса оксигенации ниже 300 мм рт.ст. лаваж осуществляют посредством 5-10 мг сурфактанта-BL, растворенного в 5-10 мл физиологического раствора, после чего в каждый главный бронх болюсно вводят по 65-70 мг сурфактанта-BL в 4-5 мл физиологического раствора, повторяя эти процедуры каждые 12 ч в течение 2-3 суток.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может найти применение при лечении повреждений дыхательных путей.

Повреждение дыхательных путей (ПДП) возникает у обожженных в результате техногенных катастроф, сопровождающихся взрывами и пожарами в замкнутых помещениях промышленных объектов, на транспорте и в быту. При пожарах в замкнутых помещениях выделяются такие токсичные продукты, как фосген, хлористый водород, аммоний, ацетальдегид, формальдегид, уксусная и муравьиная кислоты, окиси фосфора и многие другие, которые оказывают повреждающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей. Ингаляционные поражения (ИП) наиболее серьезно отягощают течение ожоговой болезни у пострадавших и характеризуются чрезвычайно высокой летальностью среди обожженных.

ИП разделяют на ожоги верхних дыхательных путей (от наружных носовых ходов до голосовых связок) и ПДП продуктами горения. Последние бывают легкой степени (единичные скопления копоти, умеренные гиперемия и отек слизистой, небольшое количество секрета), средней степени (выраженный отек и гиперемия слизистой, множественные скопления копоти, большое количество секрета) и тяжелой степени (тотальное наслоение копоти, после аспирации которой видна бледная “сухая” слизистая с множественными петехиальными кровоизлияниями). Наиболее тяжелыми являются ПДП, которые отмечаются у 95% обожженных, если они находились в момент травмы в бессознательном состоянии или на них горела одежда и ожоги локализованы на лице, шее, передней поверхности туловища и верхних конечностях. При этом общее состояние этих больных усугубляется ожогами кожного покрова.

ПДП характеризуется высокой и ранней летальностью пострадавших, которая при легкой степени составляет до 20%, при тяжелой - до 80%.

Лечение ИП проводится на всех этапах эвакуации обожженных как в мирное время, так и в условиях медицинской службы гражданской обороны. Первая врачебная помощь оказывается в таком объеме, который необходим или для спасения жизни пострадавшего, или для создания условий его эвакуации. На втором этапе проводятся все мероприятия, которые не были проведены при оказании первой медицинской помощи (введение дроперидола, обезболивающих, спазмолитических средств, противошоковые мероприятия). Всех пострадавших, имеющих ожоги лица, расценивают как пострадавших с ПДП. На 3-м и 4-м этапах лечения осуществляют оказание специализированной медицинской помощи обожженным, которая включает адекватную комплексную инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию, микротрахеостомию с проведением вспомогательной высокочастотной вентиляции легких и введением лекарственных средств, а в тяжелых случаях осуществляют интубацию трахеи и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в различных режимах и все указанные выше процедуры выполняют после интубации. Если в течение недели больной выживает, то у него сохраняется шанс на благоприятный исход.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения ИП, описанный в учебном пособии Военно-медицинской Академии им. С.М.Кирова [И.Ф.Шпаков, И.О.Веневитинов, В.А.Соколов. “Термохимические поражения дыхательных путей”, СПб, 2003, 17 c.], взятый нами в качестве прототипа.

Способ заключается в том, что на фоне общепринятой противошоковой терапии выполняют лечебную бронхоскопию, цель которой состоит в восстановлении проходимости дыхательных путей, и медикаментозное воздействие на патологический процесс в трахее и бронхах. Лечебную бронхоскопию начинают с аспирации содержимого дыхательных путей (ДП) электроотсосом под местной анестезией на самостоятельном дыхании или под наркозом на фоне ИВЛ. Дистальный конец бронхоскопа подводят к устьям бронхов, обтурированных копотью или густым секретом, и инсталлируют 5-10 мл физиологического раствора или 0.5% раствора диоксидина с последующей максимальной аспирацией. В случаях обтурации бронхов слепками вязкого секрета дробно вводят в бронхи протеолитические ферменты в разовой дозе с последующей эвакуацией введенного раствора вместе со слизистыми пробками в виде слепков бронхов. Частота выполнения лечебных бронхоскопий определяется тяжестью поражения ДП продуктами горения и клиническим течением местного раневого процесса. В зависимости от количества патологических примесей выполняют 1-2 санации ежедневно. Особенность санации у пострадавших с ИП, находящихся на ИВЛ, заключается в том, что даже при массивной обструкции бронхов копотью или густым секретом нет необходимости промывать трахеобронхиальное дерево большими количествами жидкости, а следует ограничиваться 20-30 мл антисептического раствора. Для эндобронхиального лечения используются лекарственные препараты, которые по механизму действия разделяют на группы:

1) вещества, механически очищающие (физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, 0.25% раствор новокаина),

2) антисептические вещества (риванол, 0.5% раствор диоксидина, 0.5% раствор метрогила),

3) вещества, уменьшающие поверхностное натяжение и вязкость бронхиального секрета (2% раствор гидрокарбоната натрия, протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, муколитические препараты: ацетилцистеин),

4) антибиотики, занимающие ведущее место в терапии гнойных осложнений трахеобронхиального дерева,

5) бронхоспазмолитики (для купирования бронхоспазма вводят 5-10 мл 2.4% раствора эуфиллина),

6) гормональные препараты (при отеке слизистой оболочки ее орошают 125 мг суспензией гидрокортизона).

Вследствие быстрого самоочищения слизистой оболочки число бронхоскопий у обожженных с легкой степенью ИП ограничивается одной диагностической и одной контрольной. Пострадавшим с тяжелым термохимическим поражением лечебные бронхоскопии выполняют ежедневно, а находящимся на ИВЛ с полной нарушенной дренажной функцией - дважды в сутки через 8-10 часов. При достижении нормальных показателей дыхательной функции без аппаратной поддержки пострадавшего экстубируют.

Проведение такой интенсивной терапии у обожженных легкой степени занимает 4-5 дней, средней степени - 1-2 недели, тяжелой степени - 2-3 недели, при этом одновременно проводят лечение ожогов кожных покровов. И все же несмотря на осуществление интенсивной терапии выживаемость пострадавших невысока: при легкой и средней степени она равна 70-80%, при тяжелой - 20%.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении выживаемости пострадавших с ИП за счет использования в схеме лечения сурфактанта-BL.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения ИП путем проведения традиционных лечебных мероприятий, включая бронхоальвеолярный лаваж, и при достижении нормальных показателей дыхательной функции без аппаратной поддержки экстубацию больного согласно изобретению при значении индекса оксигенации ниже 300 мм рт.ст. лаваж осуществляют посредством 5-10 мг сурфактанта-BL, растворенного в 5-10 мл физиологического раствора, после чего в каждый главный бронх болюсно вводят по 65-70 мг сурфактанта-BL в 4-5 мл физиологического раствора, повторяя эти процедуры каждые 12 часов в течение 2-3 суток.

Проведение бронхоальвеолярного лаважа посредством сурфактанта-BL обеспечивает адсорбцию токсических веществ, копоти и секрета (помимо их механического смыва) за счет огромной сорбционной площади поверхности частиц эмульсии этого липосомного препарата, а последующее введение его в бронхи способствует восстановлению многих локальных функций, присущих нативному легочному сурфактанту (восстановление локального иммунитета, защита структуры и функции бронхоальвеолярного эпителия и стимуляция синтеза собственного сурфактанта, что не может обеспечить никакое другое лекарственное средство), и тем самым - восстановление структуры бронхоальвеолярного эпителия и дыхательной поверхности легких. Поскольку при ИП, а именно ПДП, происходит накопление экссудата в альвеолах, что увеличивает барьер между кровью и воздухом, в результате чего нарушается дыхательная функция, введение сурфактанта-BL, как показано нами, практически за несколько часов устраняет внутриальвеолярный отек и экссудат из альвеол, восстанавливает газовый состав крови и нормализует нарушенную дыхательную функцию, предупреждая развитие диффузных ателектазов, пневмоний и дистрее-синдрома взрослых. Это позволяет сохранить пострадавшему самостоятельное дыхание с минимальной аппаратной поддержкой, а при использовании ИВЛ осуществить более раннюю экстубацию больного.

Использование лаважа с сурфактантом-BL при значении индекса оксигенации ниже 300 мм рт.ст. позволяет предупредить развитие синдрома острого легочного повреждения и тем самым повысить выживаемость этого тяжелого контингента больных. Индекс оксигенации (ИО) представляет собой отношение значения рО_2а (парциальное давление кислорода в артериальной крови) к значению FiО₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой воздушно-газовой смеси в %), и в норме его значение составляет 360-400 мм рт.ст. и более.

Использование в схеме лечения обожженных сурфактанта-BL впервые позволило нам спасти всех больных (к настоящему времени их было 7 человек) с таким тяжелым поражением ДП, с каким ранее они погибали. Заявляемые нами режимы лечения (количество сурфактанта-BL, частота и сроки его введения) найдены нами опытным путем.

Ранее сурфактант-BL был использован нами при лечении туберкулеза легких (патент 2195313), синдрома острого повреждения легких при расширенных оперативных вмешательствах (патент 2195958), дыхательной недостаточности при критических состояниях у детей (патент 2149017), респираторного дистресс-синдрома взрослых (патент 2149016), постнатальных пневмоний у новорожденных (патент 2149015), острых бронхопневмоний, осложненных ателектазом (патент 2149014), в специально разработанных для этого режимах. Для лечения ИП сурфактант-BL предложен нами впервые и, как показала его клиническая апробация, обеспечил высокую выживаемость обожженных.

Сущность предлагаемого способа поясняется примером.

ПРИМЕР

Б-я П., 18 лет (история болезни №24522) была доставлена из очага пожара бригадой скорой помощи в клинику термических поражений Военно-медицинской академии в 13.00.05.09.2002 года через 1 час после травмы в шоковом состоянии с ожогами головы, туловища и верхних конечностей II-IIIА степени на площади 44% поверхности тела.

С помощью прямой ларингоскопии обнаружены гиперемия слизистой оболочки верхних дыхательных путей и налет на ней копоти. Общее состояние было расценено как тяжелое, нестабильное. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии с диагнозом: “Многофакторное поражение. Ожог пламенем 44%/II-IIIА степени лица, туловища, верхних конечностей. Ожог верхних дыхательных путей II степени. Термохимическое поражение дыхательных путей продуктами горения тяжелой степени. Ожоговый шок. Отравление угарным газом”.

По результатам обследования: общий анализ крови: эритроциты - 3,410¹²/л, гематокрит - 36 л/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -12,110⁹/л, СОЭ - 23 мм/ч; рН_а=7,3, рO_2а=94 мм рт.ст., рСО_2а (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) =37,5 мм рт.ст., НbO_2а (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови) =96%, НbСО (карбоксигемоглобин) =30%, ИО - 279 мм рт.ст.

По данным интегральной реографии тела ударный объем кровообращения - 42,2 мл, ударный индекс - 28,3 мл/м², минутный объем крови - 6,2 л/мин, сердечный индекс - 4,1 л/мин м², ЧСС (частота сердечных сокращений) - 145/мин, ЧД (частота дыхания) - 20/мин, КДИ (коэффициент дыхательных изменений) - 1,25, КИТ (коэффициент интегральной тоничности) - 74.2.

Больной произведена интубация трахеи, выполнена катетеризация верхней полой вены и проведена комплексная противошоковая инфузионно-трансфузионная терапия глюкозосолевыми и нативными коллоидными растворами (в течение 48 часов).

Респираторная терапия проводилась с помощью аппарата “NELLICOR PURITAN BENNET-760” (США) в режиме спонтанного дыхания с поддержкой давлением - 5 см водн.ст., ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) - 5 см водн.ст., дыхательный объем 350 мл, минутная вентиляция 6,5 л FiO₂ - 30%. Тактика респираторной терапии определяла обеспечение параметров с минимальной агрессивностью, возможной для поддержания нормопноэ и газового состава крови. Временно проводилась вентиляция с инверсией дыхательного цикла (соотношение вдох/выдох достигало 1,2/1).

Учитывая нестабильность гемодинамики (низкий ударный объем, тахикардия), с первого часа лечения начата инотропная поддержка миокарда дофамином в дозе 5 мкг/кг/мин.

Выполнена диагностическая фибробронхоскопия, при которой в трахее, главных и сегментарных бронхах установлено тотальное покрытие слизистой оболочки трудно смываемой копотью, при попытке отмыть которую оголялась белесоватая кровоточивая слизистая оболочка, а также определялась мозаичность пораженной слизистой: участки ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочки трахеи и бронхов существенно доминировали над участками здоровой слизистой, определялись множественные эрозии слизистой оболочки, наблюдалось обильное отделение серозной мокроты с единичными слепками мелких бронхов. Все это свидетельствовало о тяжести ингаляционного поражения и развитии тяжелого эрозивного трахеобронхита.

Несмотря на проводимый комплекс лечебных мероприятий ко вторым суткам состояние пострадавшей прогрессивно ухудшилось. Количество мокроты было достаточно большим, но она была вязкой и трудноотделимой с большим количеством копоти. Ударный объем кровообращения по данным интегральной реографии тела - 31,1 мл, ударный индекс - 18,3 мл/м², минутный объем крови - 3,8 л/мин, сердечный индекс - 2,23 л/мин м², ЧСС - 122/мин, ЧД - 20/мин, КДИ - 12,25, КИТ - 76,6. При дыхании смесью с FiO₂=40% газы крови составляли: рO_2а=86,0, рСO_2а=31,0, НbO_2а=95,4%, на фоне респираторной поддержки: по давлению - 12-16 см вод.ст., ПДКВ - до 12 см вод.ст., ИО - 215 мм рт.ст. Тяжесть состояния пострадавшей определялась нарастающими явлениями дыхательной недостаточности на фоне субтотального поражения дыхательных путей продуктами горения.

В связи с этим была выполнена санационная фибробронхоскопия и проведен лаваж с сурфактантом-BL, для чего каждый из 2-х флаконов с 75 мг его растворили в 5 мл физиологического раствора и по 0.6 мл (9 мг) разбавили 10 мл физиологического раствора и использовали полученные растворы для санации бронхов. Оставшиеся в каждом флаконе 4.4 мл растворенного сурфактанта-BL (по 66 мг препарата) болюсно вводили в оба главные бронха, использовав на процедуру 150 мг сурфактанта-BL.

После этой процедуры, выполненной на вторые сутки, удалось снизить поддержку давлением до 2 см водн.ст. и ПДКВ - до 1 см водн.ст., а FiO₂ - до 35%. При этом рО_2a поднялось до 105, а НbО_2а до 98,5, рСО_2а - 33,9, ИО - 300 мм рт.ст.

Однако состояние больной оставалось нестабильным, что проявлялось периодическим усугублением явлений дыхательной недостаточности.

Через 12 часов повторили лаваж с сурфактантом-BL, использовав для этого по 6 мг препарата из каждого флакона, после чего по 69 мг в 5 мл физиологического раствора ввели в каждый главный бронх (всего 150 мг сурфактанта). Всего было выполнено 5 введений препарата (за трое суток больная получила 750 мг), каждое через 12 часов. В результате этого стойкого улучшения состояния пациентки (стабилизация газового состава крови и нормализация сердечной деятельности) удалось достичь к седьмым суткам, после чего была выполнена экстубация трахеи. Через 15 суток после поступления больную перевели на общее отделение, а через 33 дня после окончательной эпителизации ожоговых ран она была выписана из клиники термических поражений.

Заключение: только благодаря использованию в схеме лечения сурфактанта-BL удалось спасти больную, на третьи сутки восстановить дыхательную функцию, что позволило выполнить на седьмые сутки экстубацию трахеи.

К настоящему времени предлагаемым способом проведено лечение 7 пострадавших при пожарах лиц, доставленных на кафедру термических поражений ВМА им. С.М.Кирова (СПб) в тяжелейшем состоянии, и всех удалось спасти, в то время как ранее такие больные погибали.

По сравнению с известными способами лечения ИП предлагаемый нами имеет ряд существенных преимуществ.

1. Обеспечивает высокую выживаемость - к настоящему времени нам удалось спасти жизнь всем пострадавшим с чрезвычайно тяжелой степенью поражения, каким ранее мы не могли помочь. По данным известных источников, выживаемость такого рода больных составляет не более 20%.

2. Значительно сокращает сроки лечения - восстановление дыхательной функции происходит в течение 2-3 суток у тяжелейших больных, которые за это время, как правило, погибали. Из 20% выживших при стандартной терапии такой положительный лечебный эффект может быть достигнут лишь в течение 2-3 недель.

3. Практически через несколько часов обеспечивает восстановление газового состава крови и нормализации дыхательной функции, в то время как в способе-прототипе такой результат достигается в течение нескольких дней. Стойкое улучшение состояния наступает в течение 7-10 дней, в прототипе для этого требуются 2-3 недели.

4. Позволяет сохранить самостоятельное дыхание больного с минимальной аппаратной поддержкой, в то время как при обычной терапии требуется искусственная вентиляция легких, а у больных, находящихся на ИВЛ, достигается более ранняя экстубация.

Способ разработан в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии кафедры термических поражений Военно-медицинской Академии им. С.М.Кирова совместно с ЦНИРРИ и прошел клиническую апробацию у 7 больных с положительным результатом.