способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита, включающий оценку уровня окислительного стресса, отличающийся тем, что в плазме определяют оксидазную активность церулоплазмина и концентрацию церулоплазмина с использованием антител, вычисляют специфическую оксидазную активность церулоплазмина как отношение оксидазной активности церулоплазмина в плазме к концентрации в ней церулоплазмина, и при превышении ее значения 0,12 ед./мкг прогнозируют неблагоприятное течение заболевания.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно касается прогнозирования течения воспалительного заболевания - острого деструктивного панкреатита и может быть использовано в клинической практике.

В настоящее время острый панкреатит занимает 3 место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Это заболевание “полиэтиологическое”, но “монопатогенетическое”. Взаимоотношение деструктивных и воспалительных изменений в поджелудочной железе отличается большим разнообразием и определенной стадийностью (фазностью) развития. От особенностей поражения железы зависит характер местных и общих осложнений: присоединение гнойной инфекции (инфицирование), ДВС-синдром, синдром полиорганной недостаточности (СПОН), иммунодефицитные состояния. Летальность вследствие различных гнойно-септических осложнений в первые 4 недели заболевания составляет 19-40% и 0-8% при развитии осложнений в сроки более 1 месяца от начала заболевания (Гельфанд Б.Р., 1997). На ранних стадиях развития заболевания решающую роль играет суммарный эффект экзо- и эндогенных факторов, которые определяют тяжесть заболевания. Это стадия отека поджелудочной железы, являющаяся обратимой и в 75-85% случаев характеризующаяся легким, благоприятным течением. В дальнейшем процесс в железе становится лавинообразным, не зависящим от его причин и в 20-25% случаев формируется панкреонекроз различной протяженности и степени тяжести. После формирования некроза деструктивный процесс в железе останавливается самостоятельно, и дальнейшее течение процесса определяется уже выраженностью воспалительной реакции из очага некроза.

Наличие стадийности течения заболевания, быстрота трансформации отека в панкреонекроз, как правило, прямо пропорциональны степени тяжести заболевания, развитию осложнений и обратно пропорциональны интервалу обратимости, во время которого возможен эффективный терапевтический “обрыв” патологического процесса (Вашенко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Сытько Ю.М., Красногоров В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. С.-Пб.: изд. “Питер”, 2000). Правильно выбранная тактика лечения позволяет получить благоприятный исход даже при наиболее тяжелом остром деструктивном панкреатите, уменьшить степень развития осложнений, снизить летальность у этой категории пациентов.

Применение той или иной лечебной тактики, в том числе и упреждающей терапии, зависит от возможности прогнозирования течения заболевания. Поиск прогностических тестов и схем, позволяющих определить характер течения заболевания на ранних стадиях, вероятность развития осложнений и выбирать оптимальную тактику лечения деструктивного панкреатита является весьма актуальной задачей.

Существующие прогностические схемы для острого деструктивного панкреатита построены в основном на регистрации “маркеров некроза” и факторов риска, которые складываются в многопараметрические системы SASP и АРРАСНЕ (Карманный справочник анестезиолога. Под ред. Гологорского В.А. и Гельфанда Б.Р. М., 1998, с.150). В них задействованы многие показатели функционального состояния организма, некоторые методы заместительной терапии; определение -амилазы крови, щелочной фосфатазы, лейкоцитов, калия и натрия, глюкозы, мочевины, гематокрита.

Китайская система прогнозирования включает 6 критериев: шок, содержание альбумина менее 30 г/л, билирубинемия выше 7 ммоль/л, гипергликемия выше 11 ммоль/л, патологический анализ мочи и O₂ ниже 8,6 кПа (Chen D.Z.,Wan S.Q., Zufhg X.Y. Prognostic factors and treatment of severe acute pancreatitis// Chung Huako Tsachin. - 1991, - v.30(2),- p.82-85).

Санкт-Петербургская школа панкреатологии разработала упрощенную и развернутую системы балльного (от 0 до 13) прогнозирования течения панкреонекроза, позволяющие применить лечебную тактику обрыва развития заболевания (Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Сытько Ю.М., Красногоров В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. С.-Пб.: изд. “Питер”, 2000).

Обращается внимание на низкое абсолютное число лимфоцитов, как признак плохого прогноза (Yamamoto M., Takeyama Y., Ueda T. Surgical treatment for severe acute pancreatitis //Hepatogastroenteral - 1997, - v.44(8), - p.156-164).

Основываясь на роли кальция в патогенезе деструктивного панкреатита, предложено мониторирование маркера системного воспаления - прокальцитонина для ранней диагностики инфицирования панкреонкроза. Повышение уровня прокальцитонина свидетельствует об инфицировании панкреонекроза и его гнойно-септических осложнениях (Гельфанд Б.Р., Сергеева Н.А., Бурневич С.З., Бражник М.Б. Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 11-15 сентября 2000 г., - с.193-194).

Наиболее близкой по технической сущности к предлагаемому изобретению является оценка уровня параметров, свидетельствующих об “окислительном стрессе”. К их числу относится определение субстратов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида, диеновых конъюгатов и т.д.). (Tsai К., Wang S.S., Chen T.S. Oxidative stress: an important phenomenon with pathogenetic significance in the progression of acute pancreatitis// Gut. - 1998, - v.42(6), - p.850-855; Wereszczynska Siemistrowska U. Oxidative stress a some early prognostic factor in acute pancreatitis// Pancreas. - 1998, - v.l7(2), - p.163-168).

Одним из факторов антиоксидантной защиты организма является фермент плазмы крови - церулоплазмин, являющийся типичным белком острой фазы организма. Концентрация и ферментативная активность церулоплазмина возрастают при воспалительных заболеваниях и стрессе, в последние годы особое значение придается специфической активности церулоплазмина, т.е. отношению ферментативной активности к концентрации церулоплазмина. Показано, что этот параметр изменяется при различных патологических состояниях, в частности увеличивается при воспалительных заболеваниях (Louro O., Cocho J.A., Mera A., Tutor J.C. Immunochemical and enzymatic study of ceruloplasmin in rheumatoid arthritis// J. Trace Elem. Med. Biol. - 2000, - v.l4(3), - p. 174-178). Содержание и активность церулоплазмина отражают баланс окислительной/антиокислительной систем организма, поскольку имеются доказательства, что при ряде условий церулоплазмин способен проявлять прооксидантное, т.е. потенциально вредоносное действие.

Задача, решаемая предлагаемым изобретением, - расширение спектра методик прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита.

Технический результат от использования изобретения - упрощение способа прогнозирования течения острого деструктивного панкреатита.

Указанный результат достигается тем, что при оценке уровня окислительного стресса определяют оксидазную активность плазмы и концентрацию церулоплазмина с использованием антител, вычисляют специфическую оксидазную активность церулоплазмина и при превышении ее значения 0,12 ед/мкг прогнозируют неблагоприятное течение заболевания.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят определение оксидазной активности плазмы или сыворотки крови пациента с использованием следующей методики. В 2 пробирки вносят по 100 мкл исследуемой сыворотки и по 3,85 мл 0,1 М натрий-ацетатного буферного раствора, рН 5,45, предварительно нагретого до температуры 37°С. Затем в пробирки добавляют по 2 мл раствора пара-фенилендиамин-гидрохлорида (3 мг/мл), отмечая время добавления с помощью секундомера. Пробы инкубируют при температуре 37°С. Реакцию останавливают добавлением 50 мкл 1,5 М раствора азида натрия, спустя 5 и 15 минут после начала инкубации, добавляя азид натрия вначале в первую, затем во вторую пробирку. В контрольную пробу вместо плазмы вносят 100 мкл буферного раствора, сразу останавливая реакцию добавлением азида натрия. Измеряют оптическую плотность проб против контрольной при длине волны 530 нм и величине оптического слоя 10 мм на спектрофотометре СФ-26 (“ЛОМО”, г.Санкт-Петербург). Оксидазную активность рассчитывают как отношение разности оптической плотности проб с различным временем инкубации к разности времени инкубации ((Д₁₅-Д₅)/10). Единицу активности при этом определяют как количество ЦП, изменяющее оптическую плотность раствора на 0,001 в минуту.

В тех же образцах плазмы пациента определяют количественное содержание церулоплазмина с помощью антител к нему, используя коммерческие тест-системы, или антитела к церулоплазмину, полученные при иммунизации животных по стандартной методике. Для определения используют метод радиальной иммунодиффузии по Манчини (Иммунологические методы. Ред. Фримель Х. М.: Мир, 1979, с.49-52).

Рассчитывают специфическую оксидазную активность церулоплазмина как отношение оксидазной активности плазмы пациента к концентрации в ней церулоплазмина. Течение заболевания прогнозируется как тяжелое, если специфическая активность плазмы пациента 0,12 ед/мкг.

Пример 1. Выписка из истории болезни № 753. Больная А., 43 лет, поступила на лечение в МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи г. Нижнего Новгорода с диагнозом острый панкреатит. Заболела остро, после погрешности в диете. Состояние средней степени тяжести, боли в животе опоясывающего характера, тошнота, многократная рвота. Объективно; бледные кожные покровы, тахикардия, артериальное давление - 120/80 мм рт.ст., в легких везикулярное дыхание, живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. На УЗИ - эхоскопические признаки деструктивного панкреатита. В анализах крови - -амилаза крови - 39,6 ммоль/л, билирубин 17,6 ммоль/л, общий белок - 86,2 г/л, протромбиновый индекс - 100%, Са²⁺ плазмы - 2,13 ммоль/л, АлАТ - 0,41, АсАТ - 0,41, глюкоза - 4,8 ммоль/л, лейкоцитарный индекс интоксикации - 8,5 ед., гемоглобин - 150 г/л, лейкоциты - 8,610⁹, СОЭ - 8 мм/час, мочевина - 4,8 ммоль/л, показатель окислительного стресса - средние молекулы - 0,39 ед.

Оксидазная активность плазмы 37 ед/мл, концентрация церулоплазмина 510 мкг/мл, специфическая активность церулоплазмина - 0,073 ед/мкг, что позволяет прогнозировать благоприятное течение заболевания.

Больная госпитализирована в отделение реанимации, где начата интенсивная терапия: абактал 800 мг/сутки, метрогил 200 мг/сутки, октреатид 0,3 мг/сутки, контрикал 80 ед/сутки, пентоксифиллин, реополиглюкин. Оперативное лечение не показано. В результате проводимой терапии выраженное улучшение состояния: купирование болевого синдрома, явлений интоксикации. Переведена на лечение в хирургическое отделение, реанимационный койко-день - 1, на 6 сутки выписана из стационара с диагнозом: острый панкреатит средней степени тяжести в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Выписка из истории болезни № 1548. Больной Ц., 45 лет, поступил на лечение в МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи г. Нижнего Новгорода 06.06.02 с диагнозом: инфицированный панкреонекроз, диффузный ферментативный перитонит, забрюшинная парапанкреатическая флегмона. Заболел остро, после злоупотребления алкоголем в течение 4 дней. Состояние тяжелое, беспокойство, боли в животе выраженные, рвота, субфебрильная температура. Лицо резко гиперемировано, печеночные знаки на коже; язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в размерах, напряжен, при пальпации резко болезненный в эпигастральной области, там же пальпируется инфильтрат. Перистальтика сомнительная. В анализах крови: С-реактивный белок - 240, увеличение -амилазы крови до 26,0 мг/мл и билирубина до 48,3 мкмоль/л, общий белок - 99 г/л, протромбиновый индекс - 65%, АлАТ - 1,45, АсАТ - 0,93, лейкоцитарный индекс интоксикации - 11,0, гемоглобин - 164 г/л, глюкоза - 6,7 ммоль/л, мочевина 9,2 ммоль/л, показатель окислительного стресса - средние молекулы - 0,4.

Оксидазная активность плазмы равнялась 110 ед/мл, концентрация церулоплазмина - 610 мкг/мл, специфическая активность церулоплазмина - 0,18 ед/мкг, что позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания.

Начата интенсивная терапия: абактал 800 мг/сутки, метрогил 200 мг/сутки, октреатид 0,3 мг/сутки, контрикал 100 ед/сутки, актовегин 600 мг/сутки, пентоксифиллин, фраксипарин, реополиглюкин. 07.06.02 проведена операция: лапароскопическая санация брюшной полости, бурсооментостомия, бурсоскопия, дренирование сальниковой сумки. 08.06.02 развился делирий смешанного генеза с явлениями отека легких. Купирован соответствующей терапией. 17.06.02 проведена повторная операция - бурсооментоскопия, некросеквестротомия, люмбоскопия, санация параколической флегмоны. 18.06.02 проведен сеанс плазмафереза с целью купирования эндотоксикоза. Лечение в отделении реанимации проводилось в течение 16 дней. Всего в процессе лечения проведено 6 оперативных лапароскопических вмешательств. Общий койко-день составил 70 койко-дней. Выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предлагаемый нами способ позволяет прогнозировать течение острого деструктивного панкреатита и быстро назначать терапию, адекватную состоянию пациента.