способ микродренирования при лечении глаукомы (варианты)

Формула изобретения

1. Способ микродренирования переднего и заднего путей оттока внутриглазной жидкости при лечении глаукомы, включающий дренажное шунтирование, отличающийся тем, что для активизации переднего пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в просвет шлеммова канала у места его пересечения на глубину, равную длине фрагмента удаленной стенки шлеммова канала, вводят нить толщиной 80-90 мкм, второй конец нити выводят из зоны поверхностного склерального лоскута в субтеноново пространство и фиксируют нить к склере, а для активизации заднего пути оттока ВГЖ после обнажения цилиарного тела в супрахориоидальном пространстве изогнутой под тупым углом иглой формируют циклодиализный канал с условием его выведения в переднюю камеру с последующей имплантацией и фиксацией в нем нити диаметром 100-120 мкм.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют хирургические нити на основе никелида титана.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в микрохирургическом лечении различных форм глаукомы.

Наиболее широко в повторной хирургии глаукомы применяют операции (например, трабекулэктомию) с различными модификациями, направленными на активизацию как передних путей, так и задних (увеосклерального) путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) (М.Н.Luntz et al., 1984; Г.А. Киселев и соавт., 1987; Г.Г.Корнилаева, 2000).

Попытку уменьшения частоты рецидивов гипертензии осуществляют путем использования дренажей из различных синтетических материалов.

Известен способ микродренирования путем использования углеродного имплантата для субсклерального введения при непроникающей фистулизирующей операции (Л.В.Максимова “Субсклеральный неперфорирующий микродренаж углеродным имплантантом в лечении первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомы”. Дис. канд. мед. наук, Ростов-на-Дону, 2000).

Характеристика способа.

После выполнения общепринятой непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), субсклерально имплантируют углеродный имплантант и герметизируют рану узловыми швами.

Недостатки аналога.

В отдаленном периоде происходит полная облитерация шлеммова канала в месте его пересечения, могут блокироваться пути откоса ВГЖ по ходу микродренажа, что приводит к снижению гипотензивного эффекта операции. Углеродный имплантант используется в виде волокнистой структуры, которая хорошо прорастает соединительной тканью и недостаточно сосудистой. Низкий капиллярный эффект углеродного имплантата не дает достаточной васкуляризации и значительного улучшения обменных процессов в зоне имплантата. Несоответствующие назначению биомеханические свойства материала. Недостаточная биосовместимость углеродного имплантанта может вызывать индивидуальную гиперчувствительность в виде воспалительной реакции глаза. В результате операции активизируется в основном только передний путь оттока ВГЖ.

Известно также использование в виде капилляра для шунтирования передней камеры глаза “активных” дренажей-трубочек из силикона с наружным диаметром трубочек 0,7-0,9 мм (А.А.Каспаров и соавт. “Глаукоматозные операции дренирования в реконструкции переднего отдела глаза” // Журнал Вестник офтальмологии. - 1993. - Т.109. №1. - С.6-8).

Характеристика прототипа.

После выполнения известной антиглаукоматозной операции дренирующего типа проводят шунтирование передней камеры силиконовым дренажом - трубочкой с дополнительным его подшиванием. Проводят реконструктивный этап операции. Накладывают узловые швы на склеру. Шов на конъюнктиву.

Недостатки прототипа.

Сложная техника операции. Способ требует двойной фиксации силиконового капилляра к радужной оболочке и склере при шунтировании передней камеры дренажной трубочкой. Большой процент послеоперационных осложнений. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) 13,2%, рецидив гипертензии 8,9%, частичный гемофтальм 7,4%, прорезание дренажа 5,9%, низкие адгезивные свойства, отсутствие пористой структуры материала создают слабую интеграцию с тканями глазного яблока. Недостаточная биосовместимость силикона может приводить к воспалительной реакции глаза, отторжению имплантанта. В результате операции активизируется только задний путь оттока ВГЖ.

Задачей настоящего изобретения является повышение гипотензивного эффекта операции, активизация переднего и заднего пути оттока ВГЖ, увеличение срока действия микродренажа.

Описание способа.

Появившиеся в начале 80-х годов сверхэластичные имплантаты с памятью формы на основе никезида титана (TiNi) выгодно отличаются от синтетических материалов, используемых для дренирования при лечении глаукомы биомеханическими свойствами, близкими к свойствам собственных тканей и более высоким уровнем биосовместимости. В отличие от известных материалов имплантаты - хирургические нити на основе TiNi, могут использоваться в виде композиционного материала, то есть в сочетании пористой и беспористой его структуры, дополняя друг друга и совершенствуя функциональные возможности имплантата.

В связи с тем, что в практической микрохирургии глаукомы востребованы непроникающие фистулизирующие операции, частично фистулизирующие операции, для обеспечения оттока ВГЖ предлагаем для активизации переднего пути оттока ВГЖ в просвет шлеммова канала у места его пересечения вводить хирургическую нить на основе TiNi толщиной 80-90 мкм, при этом второй конец нити выводить из зоны поверхностного склерального лоскута (основной биосинтетической зоны) в субтеноново пространство и фиксировать его к склере.

При активизации задних путей оттока ВГЖ (2-ой вариант операции) после обнажения цилиарного тела сущностью изобретения является то, что в супрахориоидальном пространстве изогнутой под тупым углом иглой формируют циклодианизный канал с условием выведения его в переднюю камеру с последующей имплантацией и фиксацией в нем хирургической нити на основе TiNi диаметром 100-120 мкм.

Оба варианта операции предусматривают, что по показаниям могут быть проведены дополнительные хирургические нити - микродренажи.

Способ апробирован на 23 больных. Способ осуществляется следующим образом:

а) для активизации переднего пути оттока в ходе выполнения общепринятой НГСЭ на завершающем этапе удаления эпитениального слоя проводят микродренирование шлеммова канала путем введения в просвет канала в месте его пересечения хирургической нити на основе TiNi диаметром 80-90 мкм на глубину, равную длине фрагмента удаленной наружной стенки шлеммова канала. Другой конец нити выводят за пределы поверхностного склерального лоскута в субтеноново пространство и фиксируют к склере. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят дексазон с антибиотиком.

б) для активизации задних (увеосклерального) путей оттока при частично фистулизирующей операции после обнажения цилиарного тела или в ходе выполнения обратного циклодиализа в супрахориоидальном пространстве изогнутой под тупым углом иглой формируют циклодиализный канал с условием выведения его в переднюю камеру. В просвет канала имплантируют хирургическую нить диаметром 100-120 мкм с выведением ее в переднюю камеру на 0,5 мм и фиксацией к склере. Операция заканчивается по общепринятой методике. Накладывают узловые швы на склеру. Непрерывный шов на конъюнктиву, под конъюнктиву вводят дексазон с антибиотиком.

Пример 1.

Больной К. поступил в отделение микрохирургии глаза с диагнозом: правый глаз - первичная открытоугольная II в глаукома на гипотензивном лечении, начальная катаракта; левый глаз первичная открытоугольная IIа оперированная дважды глаукома, незрелая осложненная катаракта.

При поступлении острота зрения правого глаза 0,3 с - 1,5 д = 0,6. Периферические границы поля зрения концентрически сужены на 5, с верхненазальной стороны на 15, нестабилизированы. ВГД - 28 мм.р.ст. на 3-кратных инсталляциях арутимола 0,5%. Топографические показатели Р_o=26, C=0,09, F=2,25.

Острота зрения левого глаза 0,2 не корригирует. Концентрическое сужение поля зрения на 10, с верхне-назальной стороны на 20, поле зрения стабилизировано. ВГЖ-20 мм рт.ст. без гипотензивных средств. Р_o=18, С=0,21, F=1,8. Проведены две антиглаукоматозные операции (АГО). Выполнена НГСЭ, через 1 год наблюдался рецидив гипертензии из-за блокады сформированных путей оттока ВГЖ рубцовой тканью с облитерацией шлеммова канала у места его пересечения. Потребовалась повторная операция на левом глазу - глубокая склерэктомия (ГСЭ).

На правом глазу для исключения полной облитерации шлеммова канала в ходе проведения операции НГСЭ выполнено микродренирование шлеммова канала хирургической нитью с диаметром 90 мкм на основе TiNi.

При этом вмешательстве ВГЖ получает возможность попадать в шлеммов канал по ходу хирургической нити (синусодренирование) в естественную восстановленную дренажную систему, а не только фильтроваться по ходу сделанных во время операции разрезов, что способствует активизации переднего пути оттока и продлению гипотензивного эффекта в результате операции.

В послеоперационном периоде пациент получал дезинфицирующие капли. Выписан из стационара на 3 сутки в удовлетворительном состоянии. Острота зрения 0,4 с - 1,25 д = 0,7. Поле зрения расширилось на 3-5. ВГД-19 мм рт.ст. Р_O=14, С=0,25, F=1,6 без гипотензивного лечения. При объективном исследовании глаз спокойный. Уплощенная разлитая ФП. Микродренаж в правильном положении, частично просматривается под конъюнктивой (второй его конец) при биомикроскопии. Контрольный осмотр через 1 год ухудшения не выявил.

Пример 2.

Больной Б. поступил в отделение микрохирургии глаза с диагнозом: правый глаз - вторичная неоваскулярная оперированная некомпенсированная на гипотензивном лечении терминальная глаукома; левый глаз - открытоугольная III a оперированная компенсированная на гипотензивном лечении глаукома, осложненная миопия высокой степени.

На правом глазу с органосохранной целью выполнен АГО: обратный циклодиализ с микродренированием хирургической нитью на основе TiNi по следующей методике.

Эпибульбарная, ретробульбарная анестезия. Акинезия век. Шов держалка на верхнюю прямую мышцу. Разрез конъюнктивы протяженностью 5 мм в 8 мм от лимба. Разрез склеры до появления полоски цилиарного тела. С помощью предлагаемого способа изогнутой под тупым углом инъекционной иглой выполнен обратный циклодиализ с микродренированием передней камеры через циклодиализный канал хирургической нитью на основе TiNi диаметром 120 мкм. Микродренаж зафиксирован узловым швом к склере. Наложен непрерывный шов на конъюнктиву, под конъюнктиву введен дексазон с антибиотиком.

В результате вмешательства стенки циклодиализного канала не склеиваются, достаточная ширина его поддерживается имплантатом, вдоль которого по щелевидным пространствам влага из передней камеры дополнительно оттекает в супрахориоидальное пространство, активизируются задние пути оттока ВГЖ.

Пациент выписан из стационара на 7 сутки. Состояние глаза удовлетворительное. ВГД - 22 мм рт.ст. на гипотензивном лечении. Над верхним лимбом умеренно разлитая ФП. В послеоперационном периоде наблюдалась гифема 1,5-2 мм, которая рассосалась самостоятельно за 2 недели.

Через 1 месяц глаз спокойный. Просматривается фрагмент микродренажа в структурах угла передней камеры при гониоскопии. Уплощенная разлитая ФП. При биомикроскопии просматривается противоположный фрагмент микродренажа в субтеноновом пространстве. Суточная тонометрия не превышает 24 мм рт.ст при однократной инсталляции арутимола 0,25%.

Результаты осмотра через 1 год в обоих случаях выявили нормализацию ВГД. Суточная тонометрия не превышала 22-24 мм рт.ст. Показатели оттока ВГЖ (С) не менее 0,2.

Способ при осуществлении позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, сроки реабилитации больных с глаукомой за счет обеспечения высокой биосовместимости материала с тканями организма и упрощения техники операции, не требующей сложных приемов имплантации и фиксации хирургической нити на основе TiNi.

Миниатюрность конструкции с диаметром нити 80-120 мкм позволяет осуществить синусодренирование, дренирование циклодиализного канала, так как диаметр хирургической нити меньше диаметра указанных каналов, что позволяет по показаниям наращивать или уменьшать толщину нити и 1 и 2 варианта операций.

Хирургическая нить может использоваться в виде композита в сочетании с пористой структурой TiNi, при эндопротезировании TiNi в виде подсадки имплантата, а также использоваться при общепринятом аллодренировании и эксплантодренировании как дополнительное дренажное и фиксирующее устройство.

Шовная нить из никелида титана обладает теми же свойствами, что и нить из синтетических материалов, но, в отличие от последних, обладает повышенной прочностью, эластичностью, устойчивостью к инфекциям, биохимической и биомеханической совместимостью, высокой биологической устойчивостью и может быть эффективно использована еще и в качестве шовного материала в лечении глаукомы.