способ хирургического лечения гипертензии в раннем послеоперационном периоде при тоннельной хирургии катаракты

Формула изобретения

Способ хирургического лечения гипертензии в раннем послеоперационном периоде после тоннельной хирургии катаракты, включающий выпускание влаги передней камеры через ранее выполненный парацентез, отличающийся тем, что предварительно проводят многократную тонометрию, а послеоперационное наблюдение пациента ведут на фоне применения противовоспалительных и гипотензивных средств и при повышении внутриглазного давления(ВГД) на фоне терапии более 32 мм рт.ст., а также уменьшении величины электрической лабильности зрительного нерва более 15% от исходной предоперационной величины в первые двое суток выполняют выпускание внутриглазной жидкости, для чего используют выполненный в ходе операции катаракты парацентез на 10 или 2 часах, при этом в парацентез входят иглой 24-00 до появления истечения жидкости, достаточность выпускания жидкости определяется нормализацией ВГД, исчезновением отека эпителия роговицы при постоянном сохранении глубины передней камеры.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гипертензии в раннем послеоперационном периоде при тоннельной хирургии катаракты.

В настоящее время с широким внедрением хирургии катаракты с малым самогерметизирующим разрезом (ТОННЕЛЬНЫМ) чаще встречается гипертензия в раннем послеоперационном периоде, трудно поддающаяся консервативному лечению и являющая причиной вторичной глаукомы с ухудшением зрительных функций и требующей повторного хирургического лечения.

Причиной увеличения частоты послеоперационной гипертензии при самогерметизирующихся разрезах являются технологические особенности, а именно: использование большого количества вископротектора (до 2 мл) по сравнению с традиционной экстракцией катаракты. Практическая невозможность полного удаления вископротектора приводит к его попаданию в угол передней камеры, забиванию трабекулярной сети и затруднению оттока внутриглазной жидкости. Если в случае обычного разреза повышение давления в передней камере может частично компенсироваться за счет фильтрации между швами, то при тоннельном профиле (трехплоскостном) разреза повышение давления приводит к дополнительному прижиманию нижней (роговичной) губы разреза к верхней (склеральной) губе. Формируется “порочный” круг, в котором самогерметизирующий эффект разреза способствует поддержанию избыточного давления в передней камере, а оно, в свою очередь, способствует самогерметезации разреза. В течение первых суток после операции на фоне воспалительной реакции, расширения сосудов, стаза крови, осаждению белков в углу передней камеры могут происходить не только функциональные затруднения току жидкости, но и органические - уплотнение воспалительного сгустка и образование синехий. На фоне общей сосудистой реакции глаза, повышенной продукции жидкости это способствует стойкой гипертензии и нарушению кровообращения в диске зрительного нерва и развитию его атрофии в ранние сроки.

Изолированные терапевтические методы снижения давления малоэффективны, учитывая механизм его повышения, и носят симптоматический характер. В то же время отсутствие эффекта от проводимой терапии в первые часы гипертензии может служить индикатором необходимости принимать хирургические методы.

Традиционные антиглаукоматозные операции не всегда способны эффективно снижать давление, так как устраняют трабекулярные и пострабекулярные механизмы блока внутриглазной жидкости, тогда как было показано выше при данной гипертензии механизм блока - претрабекулярный. Кроме этого, проведение обширной повторной операции в ранние сроки после экстракции чревато значительной хирургической травмой и развитием воспалительных и сосудистых осложнений (геморрагии, отеки сосудистой оболочки и т.д.).

Задачей изобретения является создание способа для ликвидации гипертензии в раннем послеоперационном периоде при тоннельной хирургии катаракты на фоне терапевтического лечения.

Техническим результатом изобретения является разработка тактики хирургического лечения гипертензии в раннем послеоперационном периоде при тоннельной хирургии катаракты для повышения эффективности гипотензивной терапии и стабилизация зрительных функций.

Технический результат достигается тем, что согласно изобретению проводят выпускание влаги передней камеры через ранее выполненный парацентез в случаях послеоперационной гипертензии при многократной тонометрии и исследовании показателей электрической лабильности зрительного нерва в течение первых двух суток после операции.

Известен способ хирургического лечения гипертензии в раннем периоде после традиционной экстракции катаракты, когда проводилось однократное выпускание влаги передней камеры с переменным успехом (Рябцева И.А., 1988). Критерием его применения было отсутствие эффекта от проводимой терапии без детальной зависимости от показателей ВГД и ЭФИ, а также сроков после операции. При этом показания к данной процедуре определялись и через несколько дней после операции, когда формируются органические изменения и снижается ее эффективность. Кроме этого, отсутствие самогерметизирующего эффекта тоннельного разреза не приводило к значительному нарастанию ВГД и не акцентировало хирургов на экстренные действия.

В отличие от известной методики в предлагаемом способе наибольшее значение придают динамическому контролю давления и ЭФИ как основным показателям эффективности терапии и влияния гипертензии на зрительные функции.

Способ осуществляется следующим образом. После экстракции катаракты тоннельным способом спустя 6, 12, 24, 30, 42, 48 часов поводят осмотр, определяют ВГД и электрическую лабильность оперированного глаза. Типичная клиническая картина послеоперационной гипертензии включает болевой синдром в области глазного яблока с иррадиацией в надбровье и висок оперированного глаза, выраженный отек эпителия роговицы с формированием буллезности, опалесценции влаги передней камеры, миозом и отеком радужки. Послеоперационное наблюдение ведется на фоне применения противовоспалительных (стероидные, нестероидные, мидриатики) и гипотензивных (мочегонные, в-блокаторы) средств. При повышении ВГД на фоне терапии более 32 мм рт.ст. и уменьшении величины электрической лабильности более 15% от исходной предоперационной величины в первые двое суток выполняют выпускание внутриглазной жидкости.

Для этого используют выполненный в ходе экстракции катаракты парацентез на 10 или 2 часах. После предварительной капельной анестезии раствором дикаина под контролем биомикроскопии в положении больного сидя стерильной одноразовой иглой 24-00 входят в парацентез до появления истечения жидкости. Достаточность выпускания жидкости определяется нормализацией ВГД, исчезновением отека эпителия роговицы при постоянном сохранении глубины передней камеры. Сразу же после процедуры применяют в виде местных инъекций раствор антибиотика для профилактики инфекционных осложнений.

Механизм гипотензивного эффекта выпускания жидкости заключается в разгрузке и разблокировании естественных путей оттока (трабекулы) за счет снижения давления в передней камере и разрыве “порочного” круга. Восстановление циркуляции влаги в передней камере после снижения давления благоприятно сказывается на возможности резорбции остатков вископротектора. Обязательным условием является продолжение терапии, направленной на снижение гиперпродукции жидкости и предупреждение осаждения дополнительных воспалительных белков. Для этого, как было указано выше, используются в-блокаторы, стероидные и нестероидные противоспалительные средства.

Процедура может повторяться неоднократно в течение первых двух суток по мере необходимости при повторном повышении ВГД.

Давление выше 32 мм рт.ст. определено в качестве критерия показаний к применению данного способа исходя из классификации уровня компенсации ВГД при характеристике глаукомного процесса по А.П. Нестерову (1985). Давление выше 32 мм рт.ст. характеризуется как некомпенсированное, а учитывая интенсивную проводимую терапию и тенденцию к нарастанию симптомом гипертензии за счет эффекта самогермерезации, дальнейшая выжидательная тактика может привести к органическим изменениям в углу передней камеры и диске зрительного нерва.

Уровень 15% снижения показателей ЭФИ продиктован уровнем точности измерения метода электрической лабильности зрительного нерва и возможной погрешностью измерения с целью избежания неоправданного выжидания.

Пример. Больной Б., 64 лет, в 2001 г. проведена экстракция катаракты по тоннельной технологии по поводу возрастной зрелой катаракты. Острота зреня до операции была правильное светоошущение. Операция прошла без осложнений. В послеоперационном периоде на фоне проводимой терапии через 12 часов после операции отек эпителия роговицы. острота зрения 0,1 н/к, ВГД 35 мм рт.ст., показатели ЭФИ снижены на 15%. Проведено выпускание жидкости с положительным эффектом. Через 24 и 48 часов после операции ВГД стабильно и равно 23 мм рт.ст., острота зрения 0,6 н/к, глаз спокоен.