способ восстановления опороспособности в условиях раневой инфекции при больших дефектах проксимального отдела бедренной кости

Формула изобретения

Способ восстановления опороспособности при дефектах проксимального отдела бедра, отличающийся тем, что формируют рубцово-мягкотканный лоскут из напрягателя широкой фасции бедра, мобилизуют его выше большого вертела, помещают его в полость вертлужной впадины, в толщу лоскута внедряют деминерализованные костные трансплантаты.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Проблема восстановления опороспособности при большом дефекте проксимального отдела бедренной кости, нередко возникающем после удаления эндопротеза, гнойного поражения, огнестрельного ранения тазобедренного сустава, остается до настоящего времени актуальной.

В тех случаях, когда путем эндопротезирования либо реэндопротезирования восстановить опороспособность невозможно (выраженный гнойный процесс, старческий возраст больного, тяжелая сопутствующая патология, категорический отказ больного от реэндопротезирования), используется традиционная схема лечения, при которой проксимальный конец бедренной кости подводится к вертлужной впадине, конечность фиксируется либо в гипсовой тазобедренной повязке с большим отведением, либо накладывается скелетное вытяжение. Недостатками данного лечения являются: значительное укорочение конечности, избыточные ротационные движения, отсутствие опоры конечности вследствие "поршневого эффекта", что вынуждает больных постоянно пользоватся костылями.

A.B.Чиненков (в кн: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии - Свердловск. - Т-4. - 1957. - С.17-26) предложил метод создания опороспособности, используя часть крыла подвздошной кости на питающей ножке из средней ягодичной мышцы. Недостатками данной операции, неудовлетворяющими возможность восстановления опороспособности при больших дефектах проксимального отдела бедренной кости, являются: длительное время перестройки трансплантата, необходимость использования металлического стержня для фиксации трансплантата к бедренной кости, травматичность операции (широкая остеотомия крыла подвздошной кости в условиях раневой инфекции), длительная иммобилизация в тазобедренной гипсовой повязке.

Другим способом восстановления опороспособности при больших дефектах проксимального конца бедренной кости является операция Кириллова Б.П. (Огнестрельные ранения крупных суставов: дисс...д-ра мед. наук. - Свердловск. 1948. - С.17-18). Автором предложен метод ишеофеморального синостоза, при этой операции остаток бедренной кости вводится в область восходящей ветви седалищной кости, ниже вертлужной впадины, и фиксируется фасцией. Данный метод также имеет ряд существенных недостатков, включающий: травматичность операции; отсутствие достаточного упора проксимального отдела бедренной кости, частое соскальзование последнего с места прикрепления; длительная гипсовая иммобилизация.

Совокупность указанных выше недостатков побудило авторов предложить свой вариант восстановления опороспособности, суть которого заключается в том, что опора проксимального конца бедренной кости осуществляется на рубцово-мягкотканный лоскут, выкроенный из напрягателя широкой фасции бедра с внедренными в него деминерализованными костными трансплантатами, выполняющими роль биологических прокладок. После введения в свищ красителя осуществляли разрез по старому рубцу, верхний конец которого заканчивался на 5 см выше большого вертела. Мобилизовали кожно-подкожные лоскута, затем, отступя 15 см от ската бедреной кости вниз и в поперечном направлении, пересекали ткани до кости, тем самым формировали рубцово-мягкотканный лоскут в виде ленты из напрягателя широкой фасции бедра (ширина лоскута 4-5 см), который мобилизировали выше большого вертела и откидывали вверх. После удаления эндопротеза проводили радикальную хирургическую обработку очага остеомиелита проксимального конца бедренной кости, иссекая при этом и пораженные мягкие ткани. В результате проведенной санации образовывался большой костно-мягкотканный дефект проксимального отдела бедра. Выкроенный ранее рубцово-мягкотканный лоскут помещали в полость вертлужной впадины, с последующей трансоссальной его фиксацией к верхней трети бедренной кости. С целью обеспечения хорошего упора проксимального конца бедренной кости, уменьшения укорочения конечности и исключения "поршневого эффекта" в толщу рубцово-мягкотканного лоскута из отдельных небольших разрезов в поперечном направлении снаружи кнутри внедряли деминерализованные костные трансплантаты в виде пластин (шириной 3 см, длиной 5 см) на расстоянии 1,5-2 см друг от друга, взятые из распила большеберцовой кости, тем самым создавали костно-мягкотканные прокладки над проксимальным концом бедренной кости, которые выполняли роль своеобразного амортизатора за счет эффекта демпфирования. Операционную рану ушивали наглухо, с оставлением 2-х дренажей из полихлорвиниловых трубок (в полости вертлужной впадины и под широкой фасцией бедра).

Эффективность предложенного способа подтверждена данными эксперементального исследования напряженно-деформированного состояния проксимального конца бедренной кости методом конечных элементов. Предложенная операция позволяет обеспечить хороший упор проксимального конца бедренной кости, исключить "поршневой эффект", уменьшить укорочение конечности за счет создавшегося эффекта демпфирования. Данный способ применен нами у четырех больных. Среди известных способов восстановления опороспособности не обнаружено аналогичных решений, содержащих отличительные от прототипа признаки.

Клинический пример (см. чертеж)

Больная С., 49 лет, и/б №2139/99 поступила на отделение гнойной хирургии РосНИИТО им. Р.Р.Вредена 17.03.99 с диагнозом: позднее нагноение после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава, нестабильность компонентов эндопротеза. В октябре 1997 года больной по поводу посттравматического правостороннего коксартроза было выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Через полтора года в области послеоперационного рубца открылся гнойный свищ. При поступлении беспокоили выраженные боли в области искусственного сустава при нагрузке и ротационных движениях, обильное гнойное отделяемое из свища, субфебрильная температура, передвигалась с опорой на два костыля. При рентгеноконтрастном исследовании обнаружена нестабильность компонентов эндопротеза, хроническое глубокое гнойное воспаление мягких тканей, остеомиелитическое поражение большого вертела. Через три недели после поступления больной была выполнена операция - удаление эндопротеза, резекция пораженного большого вертела, санация гнойного очага и восстановление опороспособности нижней конечности путем использования комбинации рубцово-мягкотканого лоскута и установленных в его толщу деминерализованных костных трансплантатов. После операции в течение 4 недель больная находилась на скелетном вытяжении. При осмотре через год ходит безболезнено с опорой на трость, укорочение 3 см, свободно пользуется городским транспортом, переходит на длительные расстояния, обострения инфекции не наблюдалось.