способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки, включающий витрэктомию и проведение с нозальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне радиальной оптической нейротомии с рассечением внутреннего склерального кольца, отличающийся тем, что субтотальную витрэктомию осуществляют с максимально полным удалением задней гиалоидной мембраны, проводят две радиальные оптические нейротомии под углом 40-50 к центральной оси зрительного нерва, после тампонады газом участки склерэктомии ушивают, затем с носовой стороны, отступя от лимба 5 мм, в меридианах от 7 до 12 выполняют разрез конъюнктивы на протяжении 5-7 мм, выделяют внутреннюю прямую мышцу, которую прошивают и отсекают от сухожилия у места прикрепления, затем поворачивают глазное яблоко, локализуют и выделяют зрительный нерв, на котором размещают магнитный имплантат с осесимметричным радиальным или осесимметричным аксиальным знакопеременным постоянным магнитным полем с индукцией от 0,4 до 1,6 мТл, при этом имплантат выполняют в форме сферической воронки с продольным разрезом и размещают его сферической, воронкообразной частью на глазном яблоке, а его разрезной трубчатой частью охватывают зрительный нерв, затем глаз с размещенным воронкообразным магнитным имплантатом возвращают в исходное положение, отсеченную внутреннюю прямую мышцу фиксируют к склере узловыми швами к месту ее исходного прикрепления, а операцию заканчивают наложением обвитого непрерывного кетгутового шва на конъюнктиву.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что воронкообразный магнитный имплантат выполнен из полимерного эластичного биоустойчивого материала, например, на основе полиакрилата, винилового полимера или силиконового каучука с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-кобальт, неодим-железо-бор или самарий-железо-азот, причем после окончания лечения имплантат оставляют в месте его размещения.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что воронкообразный магнитный имплантат выполняют из полимерного эластичного биодеструктируемого материала, например, на основе полиуретана, поликапроамида или водорастворимого полиакриламида с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-кобальт, неодим-железо-бор или самарий-железо-азот, причем после окончания лечения имплантат оставляют в месте его размещения для последующей биодеструкции его полимерной матрицы и инкапсуляции порошкообразных магнитных частиц.

4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что внутреннюю поверхность воронкообразной разрезной части имплантата выполняют овальной, повторяющей форму глазного яблока, при этом внутренний диаметр разрезной ножки имплантата выбирают 6 мм, а ее протяженность от 3 до 6 мм.

5. Способ по пп.1-4, отличающийся тем, что используют воронкообразный магнитный имплантат, смоделированный по типоразмерам в зависимости от анатомических особенностей индивидуального строения зрительного нерва и сосудистой системы пациента.

6. Способ по пп.1-5, отличающийся тем, что в процессе размещения воронкообразного магнитного имплантата на зрительном нерве разрезная трубчатая часть имплантата охватывает зрительный нерв на 180-240.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, к способам хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки.

Известно, что наиболее уязвимыми местами зрительного нерва при прогрессирующей глаукоматозной атрофии являются склеральный канал и решетчатая пластинка. Склеральное кольцо склерального канала зрительного нерва выступает в просвет канала в виде гребня, сужая при этом его до 1,5 мм. В области склерального канала нервные волокна и магистральные сосуды сетчатки располагаются наиболее тесно и в случае повышения внутриглазного давления происходит прямое отдавливание нервных волокон и глиальной ткани от центра к периферии с последующей их атрофией. Этиология и патогенез окклюзии центральной вены сетчатки изучен недостаточно. Формирование тромба в области решетчатой пластинки может быть первичным или вторичным явлением при окклюзии центральной вены сетчатки. Артериальная гипертензия и глаукома имеют взаимосвязь с развитием окклюзии центральной вены сетчатки. Гистопатологические исследования, выполненные на энуклеированных глазах по поводу осложнений окклюзии ЦВС, показали наличие тромбоза на уровне решетчатой пластинки.

Известен способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки, включающий субтотальную витрэктомию и проведение с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне радиальной оптической нейротомии с рассечением внутреннего склерального кольца (см. E.Mitchel Opremcak, Robert A. Bruce, Marc D. Lomeo, Chet D. Ridenour, Alan D. Letson, Alan J. Rehmar. "RADIAL OPTIK NEUROTOMY FOR CENTRAL RETINAL VEIN OCCLUSION", RETINA, №21, c.408-415, 2001 г.).

Однако известный способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки не позволяет при своем использовании добиться улучшения и стабилизации зрительных функций, не обеспечивает улучшения гемодинамики сетчатки и диска зрительного нерва, незначительно увеличивает среднюю и диастолическую скорости кровотока, а также в недостаточной степени позволяет уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях.

Технической задачей изобретения является устранение перечисленных недостатков и создание способа хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки, позволяющего при своем использовании добиться улучшения и стабилизации зрительных функций, улучшить гемодинамику сетчатки и диска зрительного нерва за счет уменьшения венозного стаза, увеличить среднюю и диастолическую скорости кровотока, уменьшить индекс резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях, а также расширить поле зрения.

Поставленная задача решается тем, что предложен способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки, включающий витрэктомию и проведение с нозальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне радиальной оптической нейротомии с рассечением внутреннего склерального кольца, отличительной особенностью которого является то, что субтотальную витрэктомию осуществляют с максимально полным удалением задней гиалоидной мембраны, проводят две радиальные оптические нейротомии под углом 40-50 к центральной оси зрительного нерва, после тампонады газом участки склеротомии ушивают, затем с носовой стороны, отступя от лимба 5 мм, в меридианах от 7 до 12 выполняют разрез конъюнктивы на протяжении 5-7 мм, выделяют внутреннюю прямую мышцу, которую прошивают и отсекают от сухожилия у места прикрепления, затем поворачивают глазное яблоко, локализуют и выделяют зрительный нерв, на котором размещают магнитный имплантат с осесимметричным радиальным или осесимметричным аксиальным знакопеременным постоянным магнитным полем с индукцией от 0,4 до 1,6 мТл, при этом имплантат выполняют в форме сферической воронки с продольным разрезом и размещают его сферической, воронкообразной частью на глазном яблоке, а его разрезной трубчатой частью охватывают зрительный нерв, затем глаз с размещенным воронкообразным магнитным имплантатом возвращают в исходное положение, отсеченную внутреннюю прямую мышцу фиксируют к склере узловыми швами к месту ее исходного прикрепления, а операцию заканчивают наложением обвивного непрерывного кетгутового шва на конъюнктиву. При этом воронкообразный магнитный имплантат выполнен из полимерного эластичного биоустойчивого материала, например, на основе полиакрилата, винилового полимера или силиконового каучука с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-кобальт, неодим-железо-бор или самарий-железо-азот, причем после окончания лечения имплантат оставляют в месте его размещения. При этом воронкообразный магнитный имплантат выполнен из полимерного эластичного биодеструктируемого материала, например, на основе полиуретана, поликапроамида или водорастворимого полиакриламида с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-кобальт, неодим-железо-бор или самарий-железо-азот, причем после окончания лечения имплантат оставляют в месте его размещения для последующей биодеструкции его полимерной матрицы и инкапсуляции его порошкообразных магнитных частиц. При этом внутреннюю поверхность воронкообразной разрезной части имплантата выполняют овальной, повторяющей форму глазного яблока, а внутренний диаметр разрезной ножки импланта выбирают 6 мм, а ее протяженность от 3 до 6 мм. При этом используют воронкообразный магнитный имплантат, смоделированный по типоразмерам в зависимости от анатомических особенностей индивидуального строения зрительного нерва и сосудистой системы пациента. При этом в процессе размещении воронкообразного магнитного имплантата на зрительном нерве разрезная трубчатая часть имплантата охватывает зрительный нерв на 180-240.

Экспериментальные исследования предложенного способа хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки в клинических условиях показали, что с использованием всех отличительных признаков предложенного решения достигнуты при лечении больных улучшение и стабилизация зрительных функций в раннем и отдаленном периодах исследования, а также положительное влияние на гемодинамику сетчатки и диска зрительного нерва. Одновременно установлено значительное увеличение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки, увеличение диастолической скорости в АО, уменьшение индекса резистивности в центральной артерии сетчатки и коротких цилиарных артериях, а также расширение поля зрения.

В процессе осуществления предложенного способа хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки были использованы воронкообразные магнитные имплантаты, представляющие собой эластичную биоустойчивую или биодеструктируемую полимерную основу (матрицу), в которой диспергированы (размещены) мельчайшие порошкообразные частицы постоянного магнитного материала, например системы самарий-кобальт, неодим-железо-бор или самарий-железо-азот. Эти постоянные магнитные порошковые материалы обладают высокой коэрцитивной силой, что позволяет широко варьировать магнитные свойства создаваемых и применяемых нами воронкообразных магнитных имплантатов.

Как ведет себя в ретробульбарном пространстве воронкообразный магнитный имплантат, основой которого является биодеструктируемый полимер? В процессе деструкции размещенного воронкообразного магнитного имплантата проходит процесс деструкции его полимерной матрицы. В результате прохождения этого процесса (за период деструкции) магнитные порошковые частицы после разориентации теряют свои магнитные свойства. При этом магнитные частицы размером приблизительно до 20 микрон вымываются, а более крупные (до 40-50 микрон) магнитные порошковые частицы инкапсулируются в ретробульбарном пространстве.

Период деструкции созданного нами воронкообразного биодеструктируемого магнитного имплантата легко управляется и прогнозируется, мы создаем имплантаты с различными и заданными периодами деструкции. В рамках рассматриваемой нами заявки был использован для конкретного вида лечения магнитный имплантат с периодом деструкции его полимерной матрицы 80-150 дней.

Использованные нами при лечении рассматриваемого вида заболевания воронкообразные магнитные имплантаты, созданные на основе как биоустойчивого, так и биодеструктируемого полимера позволили решить поставленную в изобретении задачу.

Для иллюстрации использования магнитных имплантатов в рамках реализации предложенного способа на фиг.1 представлена схема размещения воронкообразного разрезного магнитного имплантата на зрительном нерве, а также показаны схемы осесимметричных радиальных (фиг.2) и осесимметричных аксиальных (фиг.3) знакопеременных постоянных магнитных полей разрезной трубчатой части использованных магнитных имплантатов.

Реализация предложенного способа хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная С, 64 года. Поступила в Калужский филиал МНТК “Микрохирургия глаза” с диагнозом: тромбоз центральной вены сетчатки OD. Давность заболевания составила более 3-х месяцев. По месту жительства ранее проводилась общепринятая консервативная терапия без видимого эффекта. При поступлении: Vis OD=0,03 н/к., OS=0,8. Объемная скорость кровотока (ОСК) в глазничной артерии по данным ультразвуковой доплерографии составила 4,8 мл/мин. Офтальмоскопически на OD - определялась картина ишемического тромбоза ЦВС с обширными ретинальными геморрагиями практически по всему глазному дну, единичными "мягкими экссудатами" по ходу ретинальных вен и наличием выраженного кистозного макулярного отека; на OS - гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Проведена комбинированная операция, включающая субтотальную витрэктомию с удалением ЗГМ, радиальную оптическую нейротомию с рассечением внутреннего склерального кольца и одномоментную имплантацию к зрительному нерву “воронкообразного” полимерного магнитного имплантата OD. На подготовительном этапе после обработки операционного поля проведены сначала эпибульбарная анестезия, затем ретробульбарная анестезия и акинезия круговой мышцы. Затем проведена субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением задней гиалоидной мембраны, проведены две радиальные оптические нейротомии под углом 50 к центральной оси зрительного нерва. После тампонады газом участки склероэктомии ушили, затем с носовой стороны, отступя от лимба 5 мм, в 7 меридиане выполнили разрез конъюнктивы на протяжении 5 мм, выделили внутреннюю прямую мышцу, которую прошили и отсекли от сухожилия у места прикрепления. Затем повернули глазное яблоко, локализовали и выделили зрительный нерв, на котором разместили магнитный имплантат с осесимметричным радиальным знакопеременным постоянным магнитным полем с индукцией 1,6 мТл. При этом использовали имплантат, выполненнный в форме сферической воронки с продольным разрезом, который разместили его сферической, воронкообразной частью на глазном яблоке, а его разрезной трубчатой частью охватили зрительный нерв. Использовали магнитный имплантат, выполненный из полимерного эластичного биоустойчивого материала, на основе полиакрилата, с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-кобальт. Внутреннюю поверхность воронкообразной разрезной части имплантата выполнили овальной, повторяющей форму глазного яблока, внутренний диаметр разрезной ножки импланта равен 6 мм, а ее протяженность 3 мм. При этом используют воронкообразный магнитный имплантат, смоделированный по типоразмерам в зависимости от анатомических особенностей индивидуального строения зрительного нерва и сосудистой системы пациента. В процессе размещения воронкообразного магнитного имплантата на зрительном нерве разрезная трубчатая часть имплантата охватывает зрительный нерв на 180. Затем глаз с размещенным воронкообразным магнитным имплантатом возвратили в исходное положение, отсеченную внутреннюю прямую мышцу зафиксировали к склере узловыми швами к месту ее исходного прикрепления, а операцию закончили наложением обвивного непрерывного кетгутового шва на конъюнктиву. Магнитный имплантат после окончания лечения оставили в месте его размещения.

При контрольном исследовании через 3 месяца острота зрения на оперированном глазу составила 0,32 н/к. ОСК в глазничной артерии - 6,2 мл/мин. Повышение зрительных функций сопровождалось положительной офтальмоскопической динамикой. Отмечено значительное уменьшение площади ретинальных геморрагий и резорбции макулярного отека.

Пример 2. Больной Д, 56 лет. Поступил в Калужский филиал МНТК “Микрохирургия глаза” с диагнозом: посттромбическая ретинопатия OS. Частичный гемофтальм OS. Давность заболевания более 6 месяцев. Лечение не проводилось. Сопутствующие общие заболевания: гипертоническая болезнь 2b, атеросклероз церебральных сосудов. При поступлении Vis OS - 0,05 н/к. ОСК глазничной артерии - 5,6 мл/мин. Глазное дно: OS - отек сетчатки по ходу верхне-височной аркады с элементами ретинофиброза и ретинальной неоваскуляризацией, единичные геморрагии, в макулярной области - кистозные изменения. Состояние оптических сред не позволило провести адекватную лазеркоагуляцию сетчатки.

На подготовительном этапе после обработки операционного поля проведены сначала эпибульбарная анестезия, затем ретробульбарная анестезия и акинезия круговой мышцы. Затем проведена субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением задней гиалоидной мембраны, проведены две радиальные оптические нейротомии под углом 40 к центральной оси зрительного нерва. После тампонады газом участки склероэктомии ушили, затем с носовой стороны, отступя от лимба 5 мм, в 10 меридиане выполнили разрез конъюнктивы на протяжении 6 мм, выделили внутреннюю прямую мышцу, которую прошили и отсекли от сухожилия у места прикрепления. Затем повернули глазное яблоко, локализовали и выделили зрительный нерв, на котором разместили магнитный имплантат с осесимметричным аксиальным знакопеременным постоянным магнитным полем с индукцией 0,4 мТл. При этом использовали имплантат, выполненнный в форме сферической воронки с продольным разрезом, который разместили его сферической, воронкообразной частью на глазном яблоке, а его разрезной трубчатой частью охватили зрительный нерв. Использовали магнитный имплантат, выполненный из полимерного эластичного биодеструктируемого материала на основе поликапроамида с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы самарий-железо-азот. Внутреннюю поверхность воронкообразной разрезной части имплантата выполнили овальной, повторяющей форму глазного яблока, внутренний диаметр разрезной ножки импланта равен 6 мм, а ее протяженность 6 мм. При этом используют воронкообразный магнитный имплантат, смоделированный по типоразмерам в зависимости от анатомических особенностей индивидуального строения зрительного нерва и сосудистой системы пациента. В процессе размещения воронкообразного магнитного имплантата на зрительном нерве разрезная трубчатая часть имплантата охватывает зрительный нерв на 210. Затем глаз с размещенным воронкообразным магнитным имплантатом возвратили в исходное положение, отсеченную внутреннюю прямую мышцу зафиксировали к склере узловыми швами к месту ее исходного прикрепления, а операцию закончили наложением обвивного непрерывного кетгутового шва на конъюнктиву. Магнитный имплантат после окончания лечения оставили в месте его размещения для последующей биодеструкции его полимерной матрицы и инкапсуляции его порошкообразных магнитных частиц.

Операция и ранний послеоперационный период без осложнений. При контрольном осмотре через 3 месяца острота зрения на оперированном глазу составила 0,2 н/к. ОСК в глазничной артерии - 6,4 мл/мин. Оптические среды прозрачны. Офтальмоскопически отмечены полная резорбция отека сетчатки с регрессом неоваскуляризации.

Пример 3. Больной М., 49 лет. Поступил в Калужский филиал МНТК “Микрохирургия глаза” с диагнозом: тромбоз ЦВС OD. Препролиферативная диабетическая ретинопатия ОИ. Давность заболевания 3 месяца. Сахарный диабет 2 типа в течение 8 лет. При поступлении Vis OD=0,02 н/к., Vis OS=0,32. ОСК в глазничной артерии - 6,2 мл/мин. Глазное дно: OD - обширные ретинальные геморрагии преимущественно по ходу сосудистых аркад вплоть до средней периферии, единичные "мягкие" экссудаты, множественные микроаневризмы, кистозный отек сетчатки в макулярной области с отложениями "твердого" экссудата.

Проведена комбинированная операция, включающая витрэктомию с удалением ЗГМ, радиальную оптическую нейротомию и одномоментную имплантацию к зрительному нерву "воронкообразного" полимерного магнитного имплантата на OD.

На подготовительном этапе после обработки операционного поля проведены сначала эпибульбарная анестезия, затем ретробульбарная анестезия и акинезия круговой мышцы. Затем проведена субтотальная витрэктомия с максимально полным удалением задней гиалоидной мембраны, проведены две радиальные оптические нейротомии под углом 45 к центральной оси зрительного нерва. После тампонады газом участки склероэктомии ушили, затем с носовой стороны, отступя от лимба 5 мм, в 12 меридиане выполнили разрез конъюнктивы на протяжении 7 мм, выделили внутреннюю прямую мышцу, которую прошили и отсекли от сухожилия у места прикрепления. Затем повернули глазное яблоко, локализовали и выделили зрительный нерв, на котором разместили магнитный имплантат с осесимметричным аксиальным знакопеременным постоянным магнитным полем с индукцией 1,1 мТл. При этом использовали имплантат, выполненнный в форме сферической воронки с продольным разрезом, который разместили его сферической, воронкообразной частью на глазном яблоке, а его разрезной трубчатой частью охватили зрительный нерв. Использовали магнитный имплантат, выполненный из полимерного эластичного биодеструктируемого материала на основе полиуретана с равномерно распределенными в нем порошкообразными частицами постоянного магнитного материала системы неодим-железо-бор. Внутреннюю поверхность воронкообразной разрезной части имплантата выполнили овальной, повторяющей форму глазного яблока, внутренний диаметр разрезной ножки импланта равен 6 мм, а ее протяженность 4,5 мм. При этом используют воронкообразный магнитный имплантат, смоделированный по типоразмерам в зависимости от анатомических особенностей индивидуального строения зрительного нерва и сосудистой системы пациента. В процессе размещения воронкообразного магнитного имплантата на зрительном нерве разрезная трубчатая часть имплантата охватывает зрительный нерв на 240. Затем глаз с размещенным воронкообразным магнитным имплантатом возвратили в исходное положение, отсеченную внутреннюю прямую мышцу зафиксировали к склере узловыми швами к месту ее исходного прикрепления, а операцию закончили наложением обвивного непрерывного кетгутового шва на конъюнктиву. Магнитный имплантат после окончания лечения оставили в месте его размещения для последующей биодеструкции его полимерной матрицы и инкапсуляции его порошкообразных магнитных частиц.

При контрольном осмотре через 3 месяца острота зрения на прооперированном глазу составила 0,2 н/к. ОСК в глазничной артерии - 6,8 мл/мин. Глазное дно: отмечено практически полное рассасывание ретинальных геморрагий по ходу сосудов и уменьшение площади отека сетчатки в макулярной области.