способ наложения сухожильного шва при повреждениях сухожилий сгибателей кисти

Формула изобретения

Способ сухожильного шва при повреждениях сухожилий сгибателей кисти, включающий проведение нити в поперечном направлении, формирование петли с перехлестом с наружной поверхности сухожилия, проведение конца нити внутриствольно на торец сухожилия, проведение аналогичным образом второго конца нити, проведение аналогичным образом нити в другом конце сухожилия, завязывание концов нитей с формированием внутриствольного шва, отличающийся тем, что при наложении внутриствольного шва дополнительно формируют петли с перехлестом в области торцевых поверхностей концов сухожилия, дополнительно накладывают адаптирующий микрохирургический шов на две третьих периметра сухожилия с ладонной поверхности.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Известны способы петлевого внутриствольного сухожильного шва М.М.Казакова (Вестник хирургии - 1948. - №65, 5-6 - С.65-67) и В.И.Розова (Повреждения сухожилий кисти и пальцев. -М.: Медгиз, 1952). Известен петлевой внутриствольный шов Kessler (Модификация шва Казакова) (Kessler I. The "grasping" technique for tendon repair // Hand. - 1973. - V.5. - № 3. - P.424-459).

Однако при стягивании лигатур по известным способам сухожильного шва происходит гофрирование участков сухожилия между петлевыми швами и торцовой поверхностью поврежденного сухожилия. При этом точной адаптации соединения не происходит, что отчетливо определяется при оптическом увеличении. В результате имеется повышенный риск спаечного процесса и ухудшения результатов лечения.

Целью изобретения является снижение риска развития спаечного процесса и улучшение результатов лечения повреждений сухожилий сгибателей кисти в критической зоне.

Результат изобретения достигается за счет того, что при наложении внутриствольного шва дополнительно формируют петли с перехлестом в области торцовых поверхностей концов сухожилия, дополнительно накладывают адаптирующий микрохирургический шов на две третьих периметра сухожилия с ладонной поверхности.

Способ осуществляется следующим образом (см. чертеж).

Обнажают место повреждения сухожилия глубокого сгибателя одним из известных способов с применением дополнительных разрезов.

Выводят концы сухожилия в рану. Отступя на 1-1,5 см от края подготовленного к сшиванию сухожилия, в поперечном направлении проводится нить 3(0), далее делается петля с наружной поверхности сухожилия с перехлестом, после чего нить проводится внутриствольно на торец сухожилия (1), где делается еще одна петля с перехлестом (2). Второй конец нити проводится так же (3). Данное проведение нити равномерно распределяет нагрузку на ткань сухожилия, петля на торце сухожилия предотвращает гофрирование сухожилия при затягивании сухожильного шва. После завязывания концов нитей получается внутриствольный шов (4-8), обеспечивающий необходимую прочность. Снаружи нитью 5-6(0) накладывается адапатирующий обвивной шов на 2/3 периметра сухожилия. При этом достигалось точное анатомическое восстановление непрерывности сухожилия. Наложение микрохирургического шва на заднюю полуокружность соединения концов сухожилия считаем нецелесообразным. С одной стороны, это не повышает прочность соединения и увеличивает травматичность и продолжительность операции. С другой стороны, рубцово-спаечный процесс развивается чаще по передней (ладонной) поверхности сухожилия, что требует тщательного моделирования именно этой сухожильной поверхности.

Стенку синовиального влагалища частично иссекают. Швы на кожу накладывают без натяжения и полного соприкосновения (с диастазом 0,5-1 мм). Это обеспечивает хороший отток раневого содержимого и воспалительного экссудата. На 3-4 день по линии послеоперационной раны формируется струп, под которым происходит полная эпителизация. При повышенной травматичности вмешательства в проксимальном углу раны на сутки оставляли резиновый выпускник.

Кисть фиксируют тыльной лонгетной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания пальцев и кисти до 150-160. Через 2 недели освобождают здоровые пальцы и начинают щадящие пассивные движения в межфаланговых суставах поврежденного пальца. Через 3 недели разрешают больным выполнять дозированные активные движения под контролем методиста ЛФК, а затем самостоятельно. Со 2-3 дня после операции проводят физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия, вибромассаж, УВЧ). Через 2,5-3 недели больных направляют на амбулаторное лечение с подробными рекомендациями восстановительного лечения. После операции для ускорения регенерации, уменьшения спаечного процесса назначают метилурацил, трентал, теоникол 3-4 недели, при болях и отеке - троксевазин, индометацин. При сочетанных повреждениях сухожилий и нервов рекомендуют введение алоэ, стекловидное тело, витамины группы “В”, прозерин, дибазол, гливинол, галантамин, анаболические гормоны.

Контроль за результатами лечения осуществляют в конце срока временной нетрудоспособности, через 6-8 месяцев и через 1-2 года после операции.

Пример. Больной В., 28 лет, поступил в отделение хирургии кисти и микрохиругии Краевой клинической больницы №2 г. Хабаровска по поводу резаной раны ладонной поверхности средней фаланги второго пальца правой кисти. Травму получил ножом во время драки за 40 мин до госпитализации. При обследовании установлено повреждение глубокого и поверхностного сухожилий сгибателей пальца. Больной взят в операционную. Произведена проводниковая блокада на уровне подмышечной ямки. На верхнюю треть предплечья наложен жгут. Предварительно руку поднимали для уменьшения ее кровенаполнения. Жгут накладывали от центра к периферии. Этим приемом мышцы сухожилий сгибателей растягиваются, что облегчает поиски центрального конца поврежденного сухожилия.

После тщательного туалета кожных покровов рану на пальце расширили в проксимальном и дистальном направлениях с учетом вероятного расположения периферического конца сухожилия. Это предположение основывалось на анализе положения пальца в момент ранения и предшествующих манипуляций. Сухожильное влагалище вскрывали без нарушения кольцевидных связок.

Центральный конец сухожилия глубокого сгибателя вначале пытались извлечь путем стандартных “выдавливающих” манипуляций. Однако для его обнаружения пришлось делать дополнительный разрез на ладони на уровне дистальной ладонной складки. С помощью проводника центральный конец сухожилия выведен к месту повреждения и блокирован иглой на уровне ладони. Проксимальный конец поврежденного поверхностного сгибателя иссечен до области ладони, дистальный конец поверхностного сгибателя иссечен до места его прикрепления к основанию средней фаланги пальца.

Проведена тщательная санация операционной раны. Рана обильно промыта антисептиками. С помощью инфузионных катетеров тщательно промыты дистальный и проксимальный отделы сухожильного влагалища. При смещении концов поврежденного сухожилия во влагалище заносятся сгустки крови, инородные микротела, обрывки тканей. Если их не удалить, значительно повышается риск развития воспалительного процесса, нарушения скользящей поверхности сухожилия и его ложа, формирования спаек.

Под увеличением операционного микроскопа тщательно обработаны концы сухожилия. Под увеличением четко определялись неровности торцовых поверхностей концов сухожилий, даже после выравнивания их бритвой. Отдельные волокна первого порядка могли выступать до 0,5 мм, на отдельных участках перитендиния и эндотендиния имелась “бахрома”. Торцы концов сухожилия имели несколько косое направление в ладонную сторону. Поэтому при затягивании сухожильного шва до соприкосновения передних отделов концов сухожилия задние отделы будут испытывать повышенное взаимное давление, что отрицательно влияет на исход лечения.

Техника наложения петлевого внутриствольного шва сухожилия. Отступя на 1-1,5 см от края подготовленного к сшиванию центрального конца сухожилия, в поперечном направлении проводим нить 3(0), далее делаем петлю с наружной поверхности сухожилия с перехлестом, после чего нить проводим внутриствольно на торец сухожилия, где делаем еще одну петлю с перехлестом. Второй конец нити проводим так же. Данное проведение нити равномерно распределяет нагрузку на ткань сухожилия, петля на торце сухожилия предотвращает гофрирование сухожилия при затягивании сухожильного шва. Проводим аналогичную фиксацию нитью дистального конца сухожилия. После завязывания концов нитей получается внутриствольный шов, обеспечивающий необходимую прочность. Снаружи нитью 5-6(0) накладываем адапатирующий обвивной шов на 2/3 периметра сухожилия. При этом достигнуто точное анатомическое восстановление непрерывности сухожилия. Наложение микрохирургического шва на заднюю полуокружность соединения концов сухожилия считаем нецелесообразной. С одной стороны, это не повышает прочность соединения и увеличивает травматичность и продолжительность операции. С другой стороны, рубцово-спаечный процесс развивается чаще по передней (ладонной) поверхности сухожилия, что требует тщательного моделирования именно этой сухожильной поверхности.

Стенку синовиального влагалища частично иссекаем. Швы на кожу накладываем без натяжения и полного соприкосновения (с диастазом 0,5-1 мм). Это обеспечивает хороший отток раневого содержимого и воспалительного экссудата. На 3-4 день по линии послеоперационной раны формируется струп, под которым происходит полная эпителизация. На сутки в проксимальном углу раны был оставлен резиновый выпускник.

Кисть фиксировали тыльной лонгетной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания пальцев и кисти до 150-160. Через 2 недели освободили здоровые пальцы и разрешили щадящие пассивные движения в межфаланговых суставах поврежденного пальца. Через 3 недели разрешали больному выполнять дозированные активные движения под контролем методиста ЛФК, а затем самостоятельно. Со 2 дня после операции назначили физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия, лазеротерапия, вибромассаж, УВЧ). Через 2 недели больного направили на амбулаторное лечение с подробными рекомендациями восстановительного лечения. Продолжительность стационарного лечения составила 14 дней, нетрудоспособности - 42 дня. Достигнут хороший результат. Функция пальца восстановлена полностью. Больной продолжает работать по специальности (шофер).

Использование предлагаемого способа наложения шва при повреждениях сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти обеспечивает надежную прочную фиксацию, исключает гофрирование сухожилия при затягивании швов, что препятствует развитию спаечного процесса и нарушению функции пальца. Это позволяет рано начинать функциональное лечение и сокращать сроки временной нетрудоспособности больных.