способ переднего спондилодеза при кифозах у детей
Классы МПК: | A61B17/56 хирургические инструменты или способы лечения опорно-двигательного аппарата; устройства, специально предназначенные для этого |
Автор(ы): | Мушкин А.Ю. (RU), Першин А.А. (RU), Евсеев В.А. (RU) |
Патентообладатель(и): | Государственное учреждение "Санкт-Петербургский научно- исследовательский институт фтизиопульмонологии" (RU) |
Приоритеты: |
подача заявки:
2002-07-30 публикация патента:
27.08.2004 |
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний позвоночника у детей. Способ включает внедрение фигурного кортикального аллотрансплантата с вентральным выступом между телами блокируемых позвонков. Вентральный выступ имеет седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряется между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков и располагается максимально вентрально, что препятствует дислокации трансплантата. 2 ил.
Рисунок 1, Рисунок 2
Формула изобретения
Способ переднего спондилодеза при кифозах у детей, включающий внедрение фигурного кортикального аллотрансплантата с вентральным выступом между телами блокируемых позвонков, отличающийся тем, что на вентральном выступе трансплантата выполняют седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряют между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков и располагают максимально вентрально.Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при хирургическом лечении кифозов у детей.Одним из элементов хирургических вмешательств, осуществляемых при различных заболеваниях и травмах позвоночника, является костно-пластическая стабилизация его передней колонны - передний или переднебоковой спондилодез. С этой целью применяются кортикальные трансплантаты, обладающие высокими прочностными свойствами, способностью пластической ассимиляции с реципиентными ложами в процессе перестройки.При хирургическом лечении туберкулезного спондилита переднебоковой спондилодез выполняется путем внедрения костного трансплантата в виде прямого параллелепипеда в зарубки, сформированные в телах позвонков (Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л., 1964, 549 с.). Использование данного метода у детей, особенно младшего возраста, не может обеспечить хорошую фиксацию. Это связано с особенностями детского спондилита - малыми размерами тел позвонков, значительной подвижностью пораженных и смежных с ними позвоночных сегментов. Большое значение имеет также избыточное давление концов трансплантата на костные ложа в телах, что вызывает раннюю резорбцию костной ткани воспринимающего ложа вокруг аллотрансплантата и может способствовать дислокации трансплантата.Известны способы переднего спондилодеза, при которых крепление трансплантата осуществляется с помощью формирования на краниальном и каудальном концах трансплантата пирамидальных выступов (авт. свид. №833226 “Способ переднего спондилодеза”, Н.И.Хвисюк и соавт.) либо штыкообразно зауженных концов (авт. свид. №862933 “Способ переднего спондилодеза”, Я.Л.Цивьян и соавт.). Эти способы малоприемлемы для детей, так как подобные выступы предрасполагают к протрузии замыкательной пластинки позвонка, гибели диска, потере коррекции деформации.Известен способ переднего спондилодеза, при котором трансплантат моделируют из двух составных частей с вентральными выступами в средней части, которые соединяются на трении по вертикальным пазам и внедряются в соосные пазы фиксируемых тел позвонков; в собранном виде трансплантат имеет Т-образное сечение в поперечнике (патент №2065731 “Способ переднего спондилодеза”, Евсеев В.А.).Прототипом изобретения является способ переднего спондилодеза, учитывающий особенности детского позвоночника, при котором аллотрансплантат формируется таким образом, что на его вентральной поверхности имеется выступ (авт. свид. №1202569 “Способ переднего спондилодеза”, К.Н.Коваленко, Н.Ю.Уханов). После резекции тел позвонков трансплантат внедряют в соосные пазы так, что его вентральный выступ размещается между передними отделами воспринимающих позвонков, обеспечивая стабильность передней колонны позвоночника в состоянии коррекции. Такой трансплантат не может обеспечить адекватного замещения межтелового диастаза, так как восполняет лишь 1/4-1/3 площади позвонка, и, кроме того, вентральный выступ располагается эксцентрично по отношению к оси позвоночника.Вышеназванные способы переднего спондилодеза не учитывают особенностей грубых угловых кифозов у детей, наиболее часто встречающихся при туберкулезном спондилите и врожденных пороках развития тел позвонков. Этими особенностями являются 1) минимальные размеры тел блокируемых позвонков, их недостаточная устойчивость к манипуляциям, сопровождающимся избыточной травматизацией и уменьшением костной массы (избыточное давление, создание соосных пазов, резекции фрагментов тел позвонков); 2) ротация позвонков в сагиттальной плоскости, сопровождающаяся сближением передних отделов блокируемых тел.Таким образом, использование при переднем спондилодезе у детей фигурных трансплантатов с прямоугольным вентральным выступом имеет следующие недостатки: 1) создание соосных пазов для внедрения трансплантата в телах блокируемых позвонков неизбежно сопровождается их травматизацией и уменьшением костной массы, что крайне важно у детей младшего возраста, исходно имеющих минимальные размеры позвонков; 2) прямоугольная форма вентрального выступа трансплантата неконгруэнтна сближенным при грубых кифозах передним отделам блокируемых тел, что требует дополнительной резекции последних; 3) не обеспечивается максимально возможное вентральное положение трансплантата в блокируемой зоне, что является необходимым при кифозах с точки зрения биомеханики [Михайловский М.В. 1994, Bradford D.S. et al., 1977, White А.А., Panjabi M. 1978].Задачей изобретения является разработка способа переднего спондилодеза, обеспечивающего наибольшую стабильность аллотрансплантата в зоне реконструкции позвоночника при кифозах у детей.Схема способа представлена на фиг.1. 1,5 - передние отделы тел позвонков; 3 - вентральный выступ трансплантата; 2, 4 - седловидные выемки.Задача осуществляется за счет того, что передний спондилодез между телами блокируемых позвонков осуществляют фигурным кортикальным аллотрансплантатом с вентральным выступом, на котором выполняют седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряют между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков и располагают максимально вентрально.Отличиями предлагаемого способа переднего спондилодеза от прототипа являются следующие: 1) вентральный выступ имеет седловидные выемки на краниальной и каудальной поверхностях, которыми трансплантат при реклинации кифоза внедряется между передненижней поверхностью верхнего и передневерхней поверхностью нижнего блокируемых позвонков; выступающие кпереди и кзади костные фрагменты трансплантата препятствуют его смещению в переднезаднем направлении; 2) при грубом кифозе, сопровождающемся наклоном тел блокируемых позвонков, не требуется создания соосных пазов в их телах; 3) трансплантат в зоне блокируемых позвонков располагается максимально вентрально, что более биомеханически обосновано при кифозах.Седловидные выемки на вентральном выступе трансплантата препятствуют его дислокации, так как вентрально расположенные смежные поверхности краниального и каудального блокируемых позвонков располагаются в конгруэнтных седловидных выемках вентрального выступа трансплантата.Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.В ходе оперативного вмешательства выполняется доступ (трансплевральный, экстраплевральный, торакодиафрагмальный, экстраперитонеальный) к телам позвонков, производится резекция пораженных позвонков единым блоком в пределах здоровой костной ткани тел. Из аллогенной кортикальной кости (большеберцовая кость) формируется фигурный седловидный кортикальный трансплантат. Трансплантат при ручной реклинации позвоночника внедряется между передненижним отделом тела краниального позвонка и передневерхним отделом тела каудального позвонка, входящих в зону спондилодеза.Общее число прооперированных больных с использованием данного способа переднего спондилодеза - 7 детей с туберкулезным спондилитом. Во всех случаях была получена полная консолидация трансплантата и тел позвонков. Срок наблюдения от 1 года до 3 лет.Клинический пример 1 (фиг.2)З.Р., 4 года 11 мес., находился в клинике с 15.06 по 15.08.2001 с диагнозом:Основной: первичный генерализованный туберкулез: туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа (?), туберкулезный спондилит Тh 6-9.Осложнения: пре-, паравертебральные, эпидуральный абсцессы, механическая нестабильность позвоночника, кифотическая деформация грудного отдела позвоночника (величина кифоза по Соbb 70).26.06.01 выполнено оперативное вмешательство (расширенная реконструкция позвоночника Тh5-9. Задняя костно-пластическая и инструментальная фиксация многоопорными контракторами с модификацией по Luque) с передним спондилодезом по данной методике:трансторакальный, экстраплевральный доступ справа по 6 межреберью передние отделы тел Т5 и Т9 резко сближены, пространство между ними занимают остатки рубцовых тканей, дисков и фрагмент тела Т6. Произведены резекция блока Т6-8 с контактными дисками, передняя декомпрессия позвоночного канала. В заднем отделе тела Т9 обнаружен очаг, содержащий казеозные массы - обработан. В позвоночном канале на рубцово-измененной задней продольной связке имеются вкрапления грануляционной ткани - удалены. Резецированы боковые стенки позвоночного канала, при резекции левой вскрыт и обработан левосторонний паравертебральный абсцесс, содержавший казеозные массы.При пробной ручной реклинации кифоза выявлена выраженная ригидность рубцово-измененной передней продольной связки - пересечена в поперечном направлении. Межтеловой диастаз Т5-9 заполнен фигурным седловидным кортикальным аллотрансплантатом, внедренным между передними отделами тел позвонков. Дополнительно внедрен фрагмент ауторебра. Над зоной спондилодеза ушита связка и плевра.Второй этап оперативного вмешательства - задняя инструментальная фиксация.Послеоперационный период протекал гладко, швы зажили первичным натяжением. Поставлен на ноги в реклинационном корсете через 3 недели после операции. На контрольных рентгенограммах позвоночника через 8, 20, 50 и 120 дней после операции: достигнута значительная (около 50) коррекция кифотической деформации (величина кифоза по Cobb 22), трансплантаты плотно внедрены в тела Th5-Th9; металлические конструкции стабильны.Клинический пример 2М.С., 2 года 5 месяцев, находился в клинике с 19.05 по 15.08.2001 с диагнозом:Основной: первичный генерализованный туберкулез: первичный туберкулезный комплекс в S1 справа, фаза кальцинации (?); туберкулезный спондилит Т3-6.Осложнения: превертебральный, двусторонние паравертебральные абсцессы с обызвествлениями, эпидуральный абсцесс; механическая нестабильность позвоночника, кифотическая деформация грудного отдела позвоночника (величина кифоза по Cobb 73).10.07.01 выполнено оперативное вмешательство (расширенная радикальная реконструкция Th2-7. Задняя полисегментарная фиксация двумя контракторами в модификации Luque) с передним спондилодезом по данной методике:трансторакальный, трансплевральный доступ справа через ложе 4 ребра позвоночник в верхнесреднегрудном отделе деформирован под углом 90, тела Т2 и Т7 сближены, диастаз между ними заполнен остатками рубцовых тканей, дисков и фрагментами тел. Произведены резекция смежных поверхностей с передней и боковой декомпрессией позвоночного канала, в котором обнаружен абсцесс, содержащий грануляционно-некротические массы - удален.Ручная реклинация кифоза минимально эффективна, при этом не удается воссоздать опорность позвоночника - трансплантат наклоняется кпереди. Проведен передний спондилодез фигурным седловидным кортикальным аллотрансплантатом, внедренным между передними отделами тел позвонков Т2-7. Дополнительно уложен фрагмент ауторебра. Послойный шов раны.Второй этап оперативного вмешательства - задняя инструментальная фиксация.Послеоперационное течение гладкое, швы зажили первичным натяжением. На контрольных рентгенограммах позвоночника - достигнутая коррекция (около 27) кифотической деформации (величина кифоза по Cobb 46) сохраняется, трансплантаты плотно внедрены в тела Th2-Th7; металлические конструкции стабильны.Класс A61B17/56 хирургические инструменты или способы лечения опорно-двигательного аппарата; устройства, специально предназначенные для этого