способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи

Формула изобретения

Способ пластического закрытия кожного дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи, включающий иссечение первичного очага и замещение послеоперационного дефекта, отличающийся тем, что ограничивают распространение меланомы кожными разрезами с двух сторон с учетом путей лимфооттока, создают ложе для экспандеров, осуществляют гемостаз, в подкожно-жировые полости вводят экспандеры, через контрапертуры выводят катетеры экспандеров на поверхность кожи, ушивают кожные разрезы, интраоперационно заполняют полости экспандеров холодным физиологическим раствором хлорида натрия, затем, с первого дня послеоперационного периода осуществляют форсированное заполнение экспандеров физиологическим раствором хлорида натрия через катетеры до возникновения растяжения кожи над ними, в последующем, через 5 ч, частично эвакуируют физиологический раствор с целью нормализации кровообращения, затем, в течение 10 дней проводят форсированное заполнение, частичную эвакуацию физиологического раствора и воздействие короткофокусной рентгенотерапией в суммарной очаговой дозе 50 Гр на первичный очаг, в дальнейшем, удаляют экспандеры через имеющиеся кожные разрезы, продолжая их, широко иссекают первичный очаг меланомы, производят пластическое закрытие послеоперационного дефекта избытком кожи, полученным в результате дермотензии.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом лечении меланомы кожи с пластическим восполнением послеоперационного дефекта местными тканями при широком иссечении опухоли.

Известен “Способ лечения опухолей”, RU 94036142/14, А1, ТРИФОНОВ Е.И., 20.07.1996, где в примере №5 описывается, что при лечении меланомы кожи голени проводили иссечение опухоли с пластикой свободным кожным лоскутом. Свободная аутодермальная пластика является методом выбора при закрытии послеоперационного дефекта в хирургическом лечении меланомы кожи и имеет ряд недостатков. При использовании свободной кожной пластики образуется донорская рана, приживление трансплантата не всегда является полным, при локализации первичного очага в области туловища данный вид пластики не является пригодным.

Целью изобретения является создание за короткий срок дополнительного резерва кожи для пластического восполнения послеоперационного дефекта, образовавшегося в результате широкого иссечения первичного очага меланомы кожи, повышая радикальность хирургического вмешательства с одновременным снижением риска послеоперационных осложнений, улучшением медицинской и социальной реабилитации больных.

Поставленная задача достигается тем, что с двух сторон от первичного очага создаются кожные разрезы, частично ограничивающие распространение меланомы, учитывая пути лимфооттока. При помощи волоконно-оптического крючка формируются полости для экспандеров, осуществляется гемостаз, в подкожно-жировые полости имплантируются экспандеры, через контрапертуру выводятся катетеры экспандеров на поверхность кожи, ушивается кожный разрез, интраоперационно заполняются полости экспандеров холодным изотоническим раствором хлорида натрия. Затем, ежедневно, начиная с первого дня послеоперационного периода, осуществляется форсированное заполнение экспандеров физиологическим раствором через катетер до возникновения состояния растяжения кожи над экспандерами. С целью нормализации кровообращения, через 5 часов, физиологический раствор частично эвакуируется из полости экспандеров. Процесс пульсирующей дермотензии осуществляется в течение 10 дней, одновременно больной получает курс короткофокусной рентгенотерапии в СОД 50 Грей на первичный очаг. В последующем экспандеры удаляются через имеющиеся кожные разрезы, широко иссекается первичный очаг, послеоперационный дефект восполняется избытком кожи, полученным в результате дермотензии.

Новизна изобретения “Способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи” заключается в том, что частично ограничивают распространение меланомы кожными разрезами с двух сторон, учитывая пути лимфооттока, создают ложе для экспандеров, осуществляют гемостаз, в подкожно-жировые полости вводят экспандеры, через контрапертуры выводят катетеры экспандеров на поверхность кожи, ушивают кожные разрезы, интраоперационно заполняют полости экспандеров холодным физиологическим раствором хлорида натрия, затем с первого дня послеоперационного периода осуществляют форсированное заполнение экспандеров физиологическим раствором через катетеры до интенсивного растяжения кожи над ними, через 5 часов частично эвакуируют физиологический раствор для нормализации кровообращения, в течение 10 дней повторяют форсированное заполнение и частичное удаление физиологического раствора, количество раствора подбирается индивидуально для каждого больного, одновременно с этим проводят воздействие короткофокусной рентгенотерапии в СОД 50 Грей на первичный очаг, каждый день в течение 10 дней, затем удаляют экспандеры через имеющиеся кожные разрезы, широко иссекают первичный очаг, производят пластическое закрытие послеоперационного дефекта избытком кожи.

Пластические операции с использованием избытка кожи, идентичной окружающим тканям, полученной в результате “пульсирующей” дермотензии, делают возможным проведение радикального удаления первичного очага, позволяют избежать тяжелых осложнений, связанных с возникновением обширных, инфицированных грубо рубцующихся ран.Получение избытка кожи осуществляется в кратчайшие сроки (в течение 10 дней).

Изобретение “Способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи” является промышленно применимым и может быть использовано в здравоохранении, в медицинских учреждениях различного профиля, где применяют кожную пластику, и прежде всего в научно-исследовательских онкологических институтах и онкодиспансерах.

Способ пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланомы кожи выполняется следующим образом. Формирование подкожной полости планируется, отступая от первичного очага меланомы на расстояние, необходимое для обеспечения радикальности ее удаления. Учитывая пути возможного лимфогенного метастазирования, производятся кожные разрезы. Подкожно-жировая клетчатка просекается до фасции. При помощи крючка с волоконно-оптической подсветкой кожно-жировой лоскут отсепаровывается от фасции. Создается ложе для экспандера в соответствии с его размерами. Осуществляется гемостаз. В подкожно-жировую полость вводится баллон из силиконовой резины (экспандер). Его катетер через контрапертуру выводится на поверхность кожи. После ушивания кожного разреза одиночными узловыми швами производится интраоперационное заполнение экспандера холодным физиологическим раствором хлорида натрия, обеспечивая тем самым сосудосуживающий эффект.

В зависимости от локализации опухоли, ее размеров имплантируются экспандеры разного объема от 200 до 500 мл. В дальнейшем, ежедневно с первого дня послеоперационного периода, осуществляется форсированное заполнение экспандеров через катетер физиологическим раствором хлорида натрия. Однократный объем вводимой жидкости подбирается индивидуально в каждом конкретном случае, учитывая способность кожи к растяжению, ее трофику, локализацию опухоли и объем экспандера. Наполнение экспандера производится до возникновения растяжения кожи над ним. Через 5 часов физиологический раствор частично эвакуируется из экспандера через катетер с целью нормализации кровообращения. Процесс “пульсирующей” дермотензии, заключающийся в чередовании форсированного заполнения и частичной эвакуации физиологического раствора, осуществляется в течение 10 дней. В этот период больной получает курс короткофокусной рентгенотерапии терапии в СОД 50 Грей на первичный очаг. Затем выполняется второй этап хирургического вмешательства, который заключается в удалении экспандеров через имеющиеся кожные разрезы, широком иссечении первичного очага с использованием предварительных разрезов и пластическом закрытии дефекта избытком кожи, полученным в результате дермотензии.

Пример

История болезни №16943/н.

ФИО: Касиева Ишумисат Закриевна, 1943 г.р.

Дата поступления: 27 ноября 2001 г.

Anamnesis morbi: наличие пигментного образования отмечает в течение всей жизни, последние 15 лет образование постепенно увеличивалось в размерах, после травмы, произошедшей 2 года назад, возникло изъязвление.

Status localis: на боковой поверхности туловища слева визуализируется пигментное образование диаметром 6 см, с неровными контурами, с зоной изъязвления (фиг.1).

Заключительный диагноз: меланома кожи боковой поверхности туловища слева, cт.IIA, T3N0M0.

I этап оперативного вмешательства (28 ноября 2001 г.) - имплантация экспандеров. Первый экспандер, объемом 300 мл, установлен выше уровня первичного очага, на расстоянии пяти см от края опухоли. Интраоперационно введено 130 мл физиологического раствора. Второй экспандер, объемом 400 мл, установлен ниже уровня первичного очага, на таком же расстоянии от края опухоли. Интраоперационно введено 240 мл физиологического раствора.

Режимы и дозы пульсирующей дермотензии, проводимой в течение 10 дней, представлены в таблице.

Всего в первый экспандер было введено 310 мл физиологического раствора, во второй - 420 мл (фиг.2). Прирост кожи над первым экспандером составил 4 см, над вторым - 6 см.

Второй этап хирургического вмешательства (9 января 2001 г.) - удаление экспандеров, широкое иссечение первичного очага меланомы (фиг.3), пластическое закрытие послеоперационного дефекта избытком кожи, полученным в результате дермотензии, рана ушита непрерывным интрадермальным швом без натяжения (фиг.4).

На термограммах, в режиме стандартной термографической шкалы, представлены: термопозитивный первичный очаг меланомы до лечения (фиг.5), после имплантации эспандеров (фиг.6), после форсированного заполнения экспандеров, отмечаются зоны охлаждения (фиг.7).

Техноко-экономическая эффективность способа пластического закрытия дефекта при хирургическом лечении меланом кожи заключается в том, что создают в кратчайшие сроки дополнительный резерв кожи для пластического восполнения послеоперационного дефекта. Пластическое восполнение послеоперационного дефекта дает возможность более широкого иссечения опухоли, тем самым увеличивает радикальность хирургического вмешательства, уменьшает тяжесть послеоперационного течения болезни, позволяет свести к минимуму анатомические и функциональные потери.

Способ “пульсирующей” дермотензии позволяет создать дополнительный резерв кожи, идентичной окружающей по текстуре, цвету, чувствительности.