способ лечения хориоретинальных дистрофий глаза

Формула изобретения

1. Способ лечения хориоретинальных дистрофий глаза, заключающий в формировании на глазном яблоке эписклерального лоскута на ножке, являющейся основанием лоскута, введении его в супрахориоидальное пространство через сквозной разрез склеры у основания лоскута и последующем покрытии зоны оперативного вмешательства биоматериалом-трансплантатом, отличающийся тем, что трансплантат частично укладывают в супрахориоидальное пространство поверх эписклерального лоскута, после чего проводят контактную транссклеральную лазерокоагуляцию сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки, причем коагулянты наносят в проекции эписклерального лоскута в супрахориоидальном пространстве с формированием конгломератов из спаянных участков реваскуляризирующего лоскута и сосудистой оболочки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют биоматериал “Аллоплант”.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения хориоретинальных дистрофий - заболеваний заднего сегмента глаза, развивающихся в условиях сосудистой недостаточности сетчатки и хориоидеи.

Известны способы лазерного лечения ишемических и гипоксических заболеваний внутренних оболочек заднего сегмента глаза, например, путем модифицированной транссклеральной лазерной циклокоагуляции, в котором лазерные прижигания наносят не только на область цилиарной короны, но и на плоскую часть (pars plana) цилиарного тела, которая непосредственно контактирует на этом участке с базисом стекловидного тела. Так как базис стекловидного тела не имеет гиалоидной мембраны и плотно прилежит к пигментному эпителию цилиарного тела, лазерные прижигания, разрушая пигментный эпителий, способствуют транспорту провоспалительных медиаторов в стекловидное тело от его базиса к заднему полюсу глаза.

При этом очаг посткоагуляционного воспаления усиливает образование вазоактивных стимуляторов и в самом очаге, и в окружающих его тканях. Биостимуляторы распространяются в ишемизированные зоны сетчатки и зрительного нерва, восстанавливая в них кровообращение, устраняя (или уменьшая) гипоксию, нормализуя энергетический метаболизм и регулирующую функцию сосудистого эндотелия.

Недостатком данного способа является замедленное и неполное восполнение объемной скорости кровотока при циркуляторной гипоксии с органическим поражением преимущественно приводящих сосудов, а также при слабости рецепторно зависимых рефлекторных механизмов регулирования кровообращения.

Известны также хирургические способы лечения этих заболеваний, направленные на реваскуляризацию сосудистой оболочки глазного яблока (хориоидеи) с целью активизации кровотока в ней. Это достигается введением в супрахориоидальное пространство васкуляризированных лоскутов экстраокулярных тканей, например лоскута прямой глазной мышцы (Agarval L.P et al.rewascularization of chorioidei of part muscular extemi recti of eye // brit. J.ophthalm.- 1963. №7 - P. 144-148); (Шпак Н.И. Новая техника операции реваскуляризации сосудистой оболочки глаза (при пигментной дегенерации сетчатки, тромбозе ЦВС и атрофии зрительного нерва) // Офтальмол. журн. -1978 №3, С. 224-227), или лоскута субконъюнктивы (Базарный В.Ф. Наш способ создания коллатерального кровообращения между оболочками глаза //Материалы 4-го съезда офтальмологов CCCP.-M., 1973.-T.1.-C. 416-419).

Недостатком данных способов является замедленное формирование анастомозов между сосудами лоскутов, заправленных в супрахориоидальное пространство, и хориоидальными вследствие подвижности лоскутов, и отсутствие стимулирующих факторов при реваскуляризирующей операции, что ведет к замедленной и неполной реализации лечебного потенциала.

Наиболее близким к предложенному является способ реваскуляризации хориодеи, при котором в супрахориоидальное пространство через косой разрез склеры вводят сосудисто-эписклеральный лоскут на ножке, и зону оперативного вмешательства покрывают гомотрансплантатом (А.с. СССР №822820, МПК А 61 F 9/00, опубл. 22.12.1980 г.).

Использование в известном изобретении гомотрансплантата в качестве биологического стимулятора позволяет улучшить обменные процессы во внутренних оболочках, стимулировать метаболические процессы. Однако он не обеспечивает активное формирование анастомозов между экстраокулярными и хориоидальными сосудами.

Предложенное изобретение направлено на повышение эффективности лечения хориоретинальных дистрофий путем восполнения недостаточности внутриглазного сосудистого русла.

Поставленная задача достигается способом лечения хориоретинальных дистрофий глаза, заключающимся в формировании на глазном яблоке эписклерального лоскута, осуществлении сквозного косого разреза склеры у основания лоскута для доступа в супрахориоидальное пространство, введении в него указанного лоскута с последующим покрытием зоны оперативного вмешательства биоматериалом-трансплантатом, в котором в отличие от прототипа трансплантат частично укладывают в супрахориоидальное пространство поверх эписклерального лоскута, после чего проводят контактную транссклеральную лазеркоагуляцию сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки, причем коагулянты наносят в проекции эписклерального лоскута в супрахориоидальном пространстве с формированием конгломератов из спаянных участков реваскуляризирующего лоскута и сосудистой оболочки.

В качестве трансплантата используют биоматериал "Аллоплант".

Предложенный способ комбинированного хирургического и лазерного лечения сосудистых заболеваний заднего сегмента глаза по сравнению с прототипом имеет следующие преимущества. Сформированные конгломераты из спаянных участков реваскуляризирующего лоскута и сосудистой оболочки являются морфологическим субстратом для ускоренного формирования активных анастомозов между хориоидальными и экстраокулярными сосудами в условиях иммобилизации, способствующих эффективному восполнению недостаточности внутриглазного сосудистого русла, активному выведению недоокисленных продуктов обмена, свободных радикалов, транссудата и рассасыванию геморрагии.

За счет аллопланта образуется большое количество биологически активных веществ в зоне воздействия лазером, активно проникающих в сосудистую систему хориоидеи и сетчатки через образующиеся активные анастомозы.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг.1 изображен сагитальный срез глазного яблока на промежуточном этапе операции, на фиг.2 - срез оболочек глазного яблока в области операционного доступа на завершающем этапе операции.

На чертежах обозначено: склера 1, супрахориоидальное пространство 2, эписклеральный лоскут 3, сосудистая оболочка 4, сетчатка 5, косой разрез склеры 6, аллоплант 7, лазеркоагулянты 8, наконечник диодного лазера 9, донорское ложе 10 склеры.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией или наркозом после наложения блефаростата производят разрез конъюнктивы, как правило, в нижненаружном квадранте, параллельно и отступя от лимба на 10 мм. Выделяют и фиксируют шовными нитями нижнюю и наружную смежные прямые мышцы глаза и противоположные к роговице края раны теноновой и конъюнктивальной оболочек. Глазное яблоко подтягивают и ротируют кверху и кнутри и фиксируют шовными нитями, достигая оптимальной визуализации поверхности склеры в области операционного доступа. Термокаутером коагулируют сосуды на поверхности глазного яблока по форме предполагаемого выкраивания эписклерального лоскута, расположенного основанием к лимбу, вершиной в сторону заднего полюса глазного яблока. Микролезвием, закрепленным в лезвиедержатель под прямым углом, расслаивающими, пилящими движениями от основания к вершине лоскута (спереди назад) через намеченные ранее насечки склеры на расстоянии 10-20 мм от лимба выкраивают и отсепаровывают лоскут эписклеры 3 (фиг.1) с входящими в него сосудами толщиной около 150 мкм и шириной основания 10-12 мм, высотой 10-12 мм. Контроль толщины и равномерности выкраиваемого лоскута осуществляют визуально - через выкраиваемый лоскут должно просвечивать лезвие, данная толщина будет соответствовать, примерно, 150 мкм. После откидывания лоскута 3 в сторону роговицы у его основания производят косой сквозной разрез 6 склеры 1 по касательной к сосудистой оболочке 4 глазного яблока по ширине основания донорского ложа до вскрытия супрахориоидального пространства 2. С целью предупреждения ранения сосудистой оболочки разрез глубоких слоев склеры производят по шпателю, введенному в супрахориоидальное пространство и ориентированному по ходу разреза склеры. Микрошпателем заправляют и укладывают (распластывают) лоскут 3 в супрахориоидальном пространстве 2. Поверх лоскута заправляют и укладывают (распластывают) округлую часть аллопланта 7 (фиг. 2). Края склеральной раны ушивают П-образным швом (нейлон 8/0) с захватом аллопланта. Из прямоугольной, незаправленной части аллопланта формируют дубликатуру для укрытия зоны оперативного вмешательства, которую фиксируют к склере узловыми швами (нейлон 8/0) по углам.

Аллоплант изготавливается из аллогенной висцеральной фасции по специально разработанной технологии (спецификация №42-2-537-93 МЗ России, per. №056 (003230 от 22.07.87 г.).

Через донорское ложе 10 склеры 1, откуда выкроен эписклеральный лоскут 3, в проекции последнего в супрахориоидальном пространстве 2, диодным лазером 9 контактно наносят 15-20 лазерных транссклеральных прижиганий с образованием коагулянтов 8 на расстоянии 3 мм друг от друга у основания лоскута, уменьшая расстояние между коагулянтами до 1,5 мм к периферии лоскута в шахматном порядке для исключения продольных наложений на сосуды. Конъюнктивальную рану ушивают непрерывным швом. Контактную лазеркоагуляцию производят с вдавливанием склеры лазерным зондом для уменьшения толщины, увеличения прозрачности оболочек и снижения обратного отражения излучения.

Пример. Пациент X., 75 лет, с диагнозом: На обоих глазах: - сенильная центральная непролиферативная ретинопатия, артифакия. Левый глаз: болезнь роговичного трнасполантата. Оба глаза однократно оперированы по поводу данного заболевания. Острота зрения при поступлении: правый глаз - 0,03, левый глаз - движение рук у лица. Поля зрения на правый глаз суммарно по 8 меридианам - 290, левого глаза - 180. Офтальмоскопически: глазное дно правого глаза - диск зрительного нерва бледный, границы стушеваны, сосуды сужены, соотношение артерий и вен - 2/3. Макулярный рефлекс отсутствует, сетчатка тусклая атрофичная с множественными очагами кровоизлияний. Глазное дно левого глаза не офтальмоскопируется. Внутриглазное давление: правого глаза - 23 мм рт.ст., левого - 21 мм рт.ст.

Данные электротонографии: правый глаз Р - 21,0 мм рт.ст., С - 0,31 мм³ /мин, F - 3,4 мм ³/мин. Электрофизиологическое исследование: правый глаз - электрическая чувствительность - 150, электрическая лабильность - 19 Гц; левый глаз - электрическая чувствительность - 19 Гц. В феврале 2002 г. произведена операция на правый глаз - реваскуляризации хориоидеи с транссклеральной лазеркоагуляцией в проекции эписклерального лоскута в супрахориоидальном пространстве. Операция произведена в нижненаружном секторе глазного яблока. Сделан разрез конъюнктивы и теноновой оболочки параллельно и отступя от лимба на 10 мм, длиной 10 мм. Выделены и фиксированы шовными нитями нижняя и наружная прямые мышцы глаза и противоположные к роговице края раны теноновой и конъюнктивальной оболочек. Глазное яблоко подтянуто и ротировано кверху и кнутри и фиксировано шовными нитями. Произведена термокоагуляция сосудов на поверхности склеры по форме предполагаемого выкраивания эписклерального лоскута. Выкроен и отсепарован эписклеральный лоскут толщиной 150 мкм и шириной основания 12 мм к лимбу, вершиной в сторону заднего полюса глазного яблока, высотой 10 мм. После откидывания лоскута в сторону роговицы у его основания произведен сквозной косой разрез склеры по ширине основания донорского ложа по касательной к поверхности сосудистой оболочки. Через транссклеральный разрез лоскут заправлен и уложен в супрахориоидальном пространстве. Поверх лоскута заправлена и уложена в супрахориоидальном пространстве округлая часть аллопланта. Края склеральной раны ушиты П-образным швом с захватом аллопланта. Из незаправленной прямоугольной части аллопланта сформирована дубликатура и фиксирована к склере узловыми швами по углам.

Через донорское ложе склеры, откуда выкроен эписклеральный лоскут, в проекции последнего в супрахориоидальном пространстве диодным лазером контактно нанесено 15 лазерных транссклеральных прижигании на расстоянии 3 мм друг от друга у основания лоскута, уменьшая расстояние между коагулянтами до 1,5 мм к периферии лоскута. Характеристика диодного лазера и лазерного воздействия: L - 0,81 мкм, мощность 0,8-1,2 Вт, экспозиция 3 сек, диаметр пятна - 200-500 мкм. Конъюнктивальная рана ушита непрерывным швом.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Пациент осмотрен через две недели. Острота зрения: правый глаз - 0,08-0,1, левый глаз - счет пальцев у лица. Поля зрения на правый глаз суммарно по 8 меридианам - 320, левого глаза - 180. Офтальмоскопически: глазное дно правого глаза - диск зрительного нерва - бледный, границы стушеваны, сосуды узкие, в динамике несколько расширились, соотношение артерий и вен - 2/3. Макулярный рефлекс отсутствует, сетчатка тусклая атрофичная, отмечается уменьшение кровоизлияний по площади и количеству. Глазное дно левого глаза не офтальмоскопируется. Внутриглазное давление: правого глаза - 22 мм рт.ст, левого - 21 мм рт.ст. Данные электротонографии: правого глаза Р-21,0 мм рт.ст., С - 0,33 мм^3/мин, F - 3,3 мм³/мин.

Повторный осмотр через месяц: острота зрения: правый глаз - 0,1-0,2, левый глаз - счет пальцев у лица. Поля зрения на правый глаз суммарно по 8 меридианам - 340, левого глаза - 180. Офтальмоскопически: глазное дно правого глаза - диск зрительного нерва - бледный в центральных, бледно-розовый в периферических отделах, границы более четкие, сосуды нормального калибра, соотношение артерий и вен 2/3, на сетчатке отмечаются единичные очаги кровоизлияний. Глазное дно левого глаза не офтальмоскопируется. Внутриглазное давление: правого глаза - 22 мм рт.ст., левого - 21 мм рт.ст. Данные электротонографии: правого глаза Р - 21,0 мм рт.ст., С 0,33 мм³/мин, F - 3,3 мм³ /мин.

Положительный эффект операции обусловлен интенсивным формированием активных сосудистых анастомозов между хориоидальными и экстраокулярными сосудами в зоне коагуляционных конгломератов реваскуляризирующего лоскута и сосудистой оболочки в условиях иммобилизации с компенсацией недостаточности кровообращения внутриглазного сосудистого русла, что достигается формированием васкуляризированного лоскута с последующей укладкой его через сквозной разрез у основания в супрахориоидальном пространстве и контактной транссклеральной лазеркоагуляцией сосудистой оболочки и пигментного эпителия сетчатки в проекции эписклерального лоскута в супрахориоидальном пространстве.

Таким образом, предложенное изобретение позволяет повысить эффективность лечения хориоретинальных дистрофий глаза за счет восполнения недостаточности внутриглазного сосудистого русла.