способ оценки эффективности облитерации полости желчного пузыря

Формула изобретения

Способ оценки эффективности облитерации полости желчного пузыря, включающий в себя УЗ-наблюдение до и после манипуляции, отличающийся тем, что проводят 3-кратную оценку стенки желчного пузыря не ранее чем через 20 дней после облитерации с интервалом 1-2 дня и при отсутствии внутреннего контура стенки во всем объеме пузыря облитерация полости считается эффективной.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии и лучевой диагностике.

Известен способ оценки облитерации полости желчного пузыря при желчекаменной болезни, когда при наличии тяжелой сопутствующей патологии операция холецистэктомии имеет высокий риск оперативного вмешательства. Эффективность манипуляции оценивается в отсроченном и отдаленном периодах (1-3-6 месяцев) при УЗ-исследовании. Появление жидкостных участков в проекции желчного пузыря является основным критерием неэффективности манипуляции облитерации [Ефимкин А.С. и соавт. Отдаленные результаты эндоскопической облитерации желчного пузыря. - Анналы хирургической гепатологии, 1999, №2, с.256].

Недостатком способа является то, что эффективность не оценивается в раннем отсроченном периоде (до 1 месяца) после вмешательства, а появление жидкостных участков является достаточно поздней диагностикой неэффективного результата вмешательства, что не позволяет своевременно внести коррективы в дальнейший алгоритм ведения этой группы больных.

Сущность предлагаемого способа состоит в том, что проводят 3-кратную УЗ-оценку стенок пузыря не ранее чем через 20 дней после вмешательства с интервалом 1-2 дня и при отсуствии внутреннего контура стенки пузыря на экране УЗ-прибора делают вывод об эффективности облитерации полости пузыря.

Наличие же контура всей стенки или ее части в этот период говорит об отсутствии эффекта вмешательства и высоком риске образования жидкостных участков в этом месте, что в конечном итоге может привести к абсцедированию остаточной полости желчного пузыря. Данное утверждение основано на положениях нормальной физиологии и базисных знаниях по УЗ-семиотике желчного пузыря в норме и патологии: визуализация внутреннего контура стенок желчного пузыря на экране УЗ-прибора говорит о наличии эпителия стенки, который может продуцировать жидкостную фракцию. Эта фракция необходима для дилюции желчи в нормальных условиях. Сохраненный эпителий позволяет образовываться отграниченным жидкостным зонам в проекции неизмененной стенки с внутренним контуром, что ведет к появлению гипоэхогенных зон при УЗ-исследовании. Данные зоны образуют ретенционные полости с тенденцией их к увеличению. Наличие в желчном пузыре полостей способствует распространению воспаления и нагноения в этих участках, так как полость пузыря еще не имеет к 1 месяцу после лечения плотного морфологического субстрата в виде грубоволокнистой соединительной ткани, жестко фиксирующего полость пузыря. Процесс продукции жидкостного компонента остатками эпителия стенки “обгоняет” процесс облитерации полости. Исчезновение же внутреннего контура стенок желчного пузыря во всех отделах говорит о полном уничтожении эпителия желчного пузыря, что исключает механизм образования ретенционных жидкостных полостей. Контроль за визуализацией внутреннего контура позволяет вносить коррективы в дальнейший алгоритм ведения больных еще до появления более отсроченных осложнений, т.е. возможна повторная облитерация полости с дальнейшей оценкой ее контура не ранее чем через 20 дней.

Способ осуществляют следующим образом: проводят УЗ-исследование желчного пузыря до облитерации с видеоархивацией изображения. Затем через 20 дней после эндоскопической облитерации полости желчного пузыря проводят повторный УЗ-мониторинг желчного пузыря по стандартизированной методике с оценкой внутреннего контура стенки желчного пузыря во всех его отделах. Для уменьшения субъективизма оценки и улучшения визуализации УЗ-исследование проводится 3-кратно с интервалом 1-2 дня. Оценивают УЗ-томограмму пузыря до и после облитерации. На фиг.1 до облитерации посредством УЗ-датчика 1 визуализируют желчный пузырь 2 с четкой стенкой пузыря, имеющей наружный контур 3 и внутренний контур 4. В просвете пузыря 5 имеются конкременты 6. На фиг.2 представлен желчный пузырь на 20-23-25 дни после облитерации, все конкременты удалены, на УЗ-томограмме виден только наружный контур 3 желчного пузыря 2 и эхооднородные мелкозернистые включения 7, что свидетельствует об эффективности облитерации и отсутствии риска рецидива болезни. Если же (фиг.3) наряду с визуализацией наружного контура 3 стенки желчного пузыря 2 и эхооднородной мелкозернистой взвеси 7 определяются фрагменты внутреннего контура 4 стенки желчного пузыря, то облитерация считается неэффективной. В отсроченном периоде в этих местах сохранения внутреннего контура сначала возникнут гипоэхогенные жидкостные зоны из-за продукции жидкостной фракции оставшимся неповрежденным эпителием стенки пузыря. Затем эти зоны будут являться источником развития воспаления и нагноения в дальнейшем, что приведет к повторным приступам холецистита и осложненному течению, вплоть до развития гнойного процесса. Раннее выявление фрагментов внутреннего контура стенки позволяет провести повторную облитерацию полости пузыря до образования патологического субстрата по минимизированной программе с максимальным эффектом или внести другие коррективы в лечебный алгоритм при невозможности повторной облитерации.

Клинический пример

Больная Ш. 76 лет. Госпитализирована в клинику госпитальной хирургии с диагнозом: Хроническая желчнокаменная болезнь, обострение, печеночная колика.

Жалобы: на резкие боли в правом подреберье и области правого плеча, тошноту, рвоту, резкую одышку в покое, аритмию, отеки стоп и голеней, сжимающие боли за грудиной.

В анамнезе: наблюдается у кардиолога по поводу ИБС, стабильной стенокардии III ф.к., с политопными экстрасистолами, хроническая сердечная недостаточность II “Б” стадии.

Объективно: живот увеличен в объеме за счет отека подкожной жировой клетчатки. Печень +5,0 из-под края реберной дуги, край мягкий, болезненный. Определяются положительные симптомы Ортнера и Мерфи. Отеки до 2/3 голеней + стопы. АД 170/105 мм рт.ст. PS 88 в 1 мин удовлетворительных качеств с единичными экстрасистолами.

Дополнительные исследования. ЭКГ: нарушение восстановительных процессов в боковой стенке левого желудочка. Выраженные диффузные нарушения в миокарде. Перегрузка правых отделов сердца. ЭХО КГ: кардиомегалия, дилятация полостей сердца, гипокинезия стенок левого желудочка.

УЗИ желчного пузыря: размер пузыря 8030 мм, стенка неоднородной структуры толщиной 6-7 мм с участками “двойного” контура, 2/3 просвета заполнено множеством конкрементов от 6 до 8 мм в диаметре. Желчные протоки (внутри- и внепеченочные) не расширены. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Общий анализ крови: Эр. 3,0210¹², Нb 116 г/л, L 17,010⁶ (п-6, с-57, л-24, м-14), СОЭ 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: признаки холестаза: билирубин 28 мкмоль/л, ЩФ-364 ЕД, ГГТ- 90 БД.

На консилиуме в составе хирурга, кардиолога, специалиста по лучевой диагностике решено из-за высокого риска оперативного вмешательства по сопутствующей патологии провести эндоскопическую облитерацию полости желчного пузыря по стандартной методике: холецистостомия, удаление конкрементов, электрокоагуляции эпителия внутренней стенки желчного пузыря + обработка раствором первомура. Манипуляция проведена в условиях операционной, послеоперационный период протекал без осложнений, медикаментозная коррекция со стороны кардиолога - плановая. Жалобы резко уменьшились через 1 сутки, колика купирована. На 20-23-25 дни проведено контрольное УЗИ: имеются фрагменты внутреннего контура в области нижней трети тела пузыря. На следующий день после третьего УЗИ проведен повторный сеанс облитерации по минимальной методике (объем раствора первомура в объеме 35% от первоначального подведен к нижней трети тела пузыря). Через 20-23-25 дней после повторной облитерации внутренний контур пузыря не визуализируется. Манипуляция признана эффективной. Больная наблюдается 1,5 года, клинических признаков рецидива холецистита и печеночной колики с визуализацией жидкостной полости пузыря на УЗИ не было.

Предлагаемый способ применялся у 12 человек в возрасте 67-78 лет. У 10 человек внутренний контур стенки желчного пузыря через 20-25 дней после облитерации исчез. У 2-х человек - сохранился, пациенты отказались от повторной облитерации. У них наблюдался рецидив хронического холецистита через 6-7 месяцев с осложненным течением (ретенционные кисты в полости желчного пузыря + воспаление). Больные оперированы по жизненным показаниям, послеоперационный период протекал тяжело, возникла гиповентиляционная пневмония, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, что потребовало длительного лечения (>3 месяцев) в терапевтическом стационаре.

Таким образом, предложенный способ оценки эффективности эндоскопической облитерации полости желчного пузыря при желчекаменной болезни у больных с тяжелой сопутствующей патологией позволяет провести высокоэффективный контроль за манипуляцией через 20-25 дней после вмешательства, что резко снижает риск рецидива, улучшает отдаленные результаты данного лечения.